Гіполіпідемічні препарати
Для зниження рівня ліпідів застосовують препарати зниження аномально високого рівня деяких ліпідів крові (холестерин, тригліцериди). Лікування гіперліпідемій проводиться в основному оптимізація способу життя - адекватне харчування та регулярні заняття спортом. Додавання ліків можна робити, коли змін способу життя недостатньо. Однак, коли холестерин або тригліцериди дуже високі або існують інші фактори серцевого ризику, ліпфідуючі препарати можуть бути призначені з моменту встановлення діагнозу.
Гіполіпідемічні препарати мають різні механізми дії, а деякі діють, не всмоктуючись з кишечника. Найчастіше використовуються речовини цього класу статини (симвастатин, аторвастатин), які значно знижують кількість ЛПНЩ-холестерину в крові («поганий» холестерин). Інші фармацевтичні препарати включають: ніацин, холестирамін, похідні жирних кислот Омега 3.
Побічні ефекти Найпоширенішими ліпідознижувальними препаратами є шлунково-кишкові розлади (біль у животі, діарея, здуття живота, нудота). Грейпфрут і натуральний сік з цього фрукта можуть взаємодіяти з абсорбцією ліпідів, що знижують ліпіди.
Класифікація
За своєю хімічною структурою та механізмом дії гіполіпідемічні препарати належать до наступних класів:
• Інгібітори ГМГ-коА-редуктази (статини): аторвастатин, флувастатин, розувастатин, ловастатин, симвастатин
• Вибіркове кишкове всмоктування всмоктування холестерину: езетиміб
• Іонообмінні смоли (секвестранти жовчних кислот): холестирамін, колестипол
• Нікотинова кислота (ніацин)
• Фібрати: фенофібрат, гемфіброзил, клофібрат
• Похідні омега 3: етилові ефіри жирних кислот Омега 3, морські сполуки поліненасичених жирних кислот омега 3
Механізм дії
Інгібітори HMG-coA редуктази (статини): При біосинтезі печінкового холестерину одним з обмежуючих етапів є перетворення 3-гідрокси-3-метил-глутарил-коферменту А в мевалонат. Цей процес каталізується специфічним ферментом, ГМГ-коА-редуктазою, і його інгібування значно зменшить рівень холестерину ЛПНЩ у сироватці крові та, меншою мірою, тригліцериди та апо-В ліпопротеїди.
Селективні інгібітори кишкового всмоктування холестерину: Нещодавно розроблений клас гіполіпідемічних засобів зараз має лише одного представника на ринку. Цей препарат діє, блокуючи білок, розташований на краю кисті клітин слизової кишки, який відповідає за всмоктування холестерину з кишечника. Через специфічний механізм дії езетиміб та статини мають адитивні ефекти і можуть застосовуватися разом у терапії.
Іонообмінні смоли (Секвестранти жовчних кислот): ці препарати поєднуються з жовчними кислотами, що виводяться в дванадцятипалу кишку, так що вони утворюють нерассасывающиеся комплекси, які виводяться зі стільцем. Таким чином зменшується ентерогепатичний прохід жовчних кислот і стимулюється перетворення холестерину в жовчні кислоти.
Нікотинова кислота: Також відомий як ніацин та вітамін B3, нікотинова кислота знижує рівень холестерину в крові, якщо приймати його у великих дозах (кілька грамів на день). Механізм, за допомогою якого ніацин знижує рівень ЛПНЩ-холестерину, тригліцеридів та ліпопротеїну А, до кінця не відомий. Підозрюється стимуляція активності ліпопротеїнової ліпази або пригнічення вивільнення вільних жирних кислот із жирової тканини.
фібрати: Вони інгібують синтез печінкових тригліцеридів, впливаючи на PPAR-альфа-рецептор та ліпопротеїн-ліпазу. У той же час вони незначною мірою підвищують плазмову концентрацію ЛПВЩ-холестерину. Оскільки фібрати стимулюють поглинання та метаболізм холестерину ЛПОНЩ у плазмі крові, підвищення рівня холестерину ЛПНЩ може спостерігатися у пацієнтів з дуже високим рівнем тригліцеридів.
Поліненасичені похідні жирних кислот Омега 3: Вони зменшують синтез ЛПНЩ-тригліцеридів у печінці та стимулюють елімінацію тригліцеридів із плазми. Щодо способу дії існує кілька гіпотез: стимуляція ліпопротеїнової ліпази, прискорена деградація апо-В, інгібування ферменту фосфогідролази, що бере участь у синтезі тригліцеридів. Щоб мати такий вплив на ліпідний профіль, потрібна висока доза поліненасичених жирних кислот Омега 3 (2-4 грами на день), значно вища, ніж зазвичай, яка міститься у здоровому харчуванні. [1, 3, 4, 5]
фармакокінетика
Гіполіпідемічні препарати призначається всередину і всмоктуються в різній концентрації, або призначені для дії безпосередньо в травному тракті.
статини вони швидко всмоктуються із шлунково-кишкового тракту і досягають максимальної концентрації у плазмі крові приблизно через 4 години після прийому. Біодоступність цих препаратів, як правило, низька, ймовірно, через сильний ефект першого печінкового проходу, але, схоже, це не знижує їх ефективності. Час доби, коли його вводять, важливий для ефективності фармацевтичних засобів з коротким періодом напіввиведення (флуастатин, церивастатин), які бажано вводити ввечері. Метаболізм інгібіторів HMG-coA-редуктази переважно печінковий у системі цитохрому PP450 (фермент CYP3A4). Їх усунення відбувається головним чином за рахунок дисфункції жовчі та печінки, підвищує токсичність діючих речовин цього класу, за винятком розувастатину.
езетиміб метаболізується в кишечнику та печінці шляхом глюкуронізації, і ця нова сполука потрапляє в ентерогепатичний ланцюг, маючи період напіввиведення приблизно 24 години. Його метаболізм значною мірою знаходиться поза системою цитохрому Р450. Більша частина активної речовини виводиться через шлунково-кишковий тракт, а 10% виводиться нирками.
Іонообмінні смоли вони не розчиняються у воді і ферментативно не гідролізуються і не всмоктуються з кишкового тракту. Їх видаляють ентерально.
Препарати ніацину, призначені для їжі, всмоктуються у пропорції 60-70%. Нікотинова кислота метаболізується в печінці та виводиться із сечею у пропорції 60-90%.
Кишкове всмоктування фібрати відрізняється: фенофібрат всмоктується у більшій кількості при прийомі з їжею, а гемфібризол - за півгодини до їди. Ці речовини циркулюють на 99%, зв’язані з білками плазми, метаболізуються печінкою та виводяться переважно нирками. [3, 6, 7, 8]
показання
• Статини: сімейна гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія, змішана дисліпідемія, первинна дисбеталіпопротеїнемія, первинна гіперхолестеринемія, первинна та вторинна профілактика коронарних та серцево-судинних подій відповідно.
• Вибіркове кишкове всмоктування всмоктування холестерину: первинна гіперхолестеринемія (окремо або в поєднанні зі статинами), гомозиготна сімейна гіперхолестеринемія, гомозиготна ситостеролемія
• Іонообмінні смоли: первинна гіперхолестеринемія (ад’ювантне лікування), свербіж, спричинений частковою обструкцією жовчних шляхів (холестирамін)
• Нікотинова кислота (ніацин): гіперхолестеринемія, гіперліпідемія IV, V типу, пелагра
• Фібрати: гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія
• Похідні омега-3: гіпертригліцеридемія (допоміжне лікування)
Загалом, при лікуванні дисліпідемій, залежно від їх типу та тяжкості, можна використовувати:
• Полігенна або сімейна гіперхолестеринемія з нормальними показниками холестерину ЛПВЩ та тригліцеридів: статини, іонообмінні смоли або ніацин
• Полігенна гіперхолестеринемія з низьким рівнем ЛПВЩ: статини або ніацин
• Змішана гіперліпемія у пацієнтів без діабету: статини, фібрати або ніацин
• Змішана гіперліпемія у хворих на цукровий діабет: статини або ніацин [3]
Протипоказання та запобіжні заходи
Протипоказання до лікування гіполіпідемічними препаратами характерні для кожного фармацевтичного класу та для кожного окремого препарату. Загалом, Це:
• Підвищена чутливість до одного із сполук
• Порушення функції печінки
• Порушення функції нирок
• Вагітність або годування груддю
Іонообмінні смоли абсолютно протипоказані пацієнтам з тригліцеридами більше 400 мг/дл. Холестирамін також протипоказаний при повній непрохідності жовчовивідних шляхів.
ніацин він протипоказаний при виразковій хворобі та подагрі з важкими проявами. Потрібна обережність при введенні пацієнтам із діабетом або гіперурикемією.
Омега 3 жирні кислоти морського походження протипоказані людям, які страждають алергією на рибу або молюски. У випадку діабетиків необхідний суворий контроль глікемії, оскільки ці препарати можуть збільшити рівень цукру в крові. [2, 3, 9]
Побічні ефекти
Препарати, що знижують ліпід, можуть мати багато побічних ефектів. Проконсультуйтесь з інструкцією з експлуатації кожного продукту та попросіть свого лікаря, якщо після початку лікування ви помітите новий симптом.
Побічні ефекти ліпідознижувальних препаратів можуть бути:
• Алергічні реакції
• Діарея
• Запор
• Диспепсія
• Біль у шлунку та/або рання повнота
• Нудота, блювота
• Метеоризм
• Втома
• Біль у м’язах або суглобах
• Головний біль
• Аритмії серця
• Сверблячий
• Почервоніння, раптова спека
Вагітність та годування груддю
статини протипоказані під час вагітності та лактації. Досліджень на людях щодо їх використання у ці періоди недостатньо, але в експериментах на тваринах спостерігались порушення плода.
Теоретично адміністрація іонообмінні смоли під час лактації може спричинити погане засвоєння вітамінів, необхідних матері, і змінити якість молока. Немає даних про їх застосування під час вагітності; вони теоретично безпечні, оскільки не засвоюються системно.
Даних про використання мало фібрати, геситиміб або нікотинова кислота під час вагітності. Однак кілька досліджень на тваринах свідчать про значний тератогенний ризик. [3, 10]
взаємодії
статини метаболізовані в системі цитохрому Р450 взаємодіють з іншими препаратами, що метаболізуються одним і тим же ферментом, включаючи циклоспорин, певні протигрибкові речовини (азоли), макролідні антибіотики, інгібітори протеази, аміодарон, верапаміл. Поєднання статинів з великою кількістю грейпфрутового соку, деяких фібратів або нікотинової кислоти збільшує ризик міопатії як несприятливого ефекту.
Іонообмінні смоли може зменшити концентрацію інших препаратів шляхом секвестрування їх у кишечнику та запобігання всмоктуванню. Взаємодіє з: антикоагулянтами, мофетилом мікофенолату, верапамілом, аналогами гормонів щитовидної залози, фуросемідом, пропранололом, тетрациклінами. Отже, ліки вводяться на відстані від дози гіполіпідемічних препаратів цього класу. У той же час під час лікування секвестрантами жовчних кислот можуть виникати різні гіповітамінози (фолієва кислота, A, D, E, K).
Нікотинова кислота може спричинити постуральну гіпотензію у поєднанні з судинорозширювальними засобами або адреноблокаторами. Вживання алкоголю або гарячих напоїв найближчим часом ніацин стимулює побічні ефекти - свербіж або почервоніння обличчя.
фібрати може витіснити антикоагулянти з білків плазми, перешкоджаючи лікуванню антикоагулянтами та збільшуючи ризик тромбозу. У той же час вони зменшують синтез залежних від вітаміну факторів згортання крові. Застосування імунодепресантів у поєднанні з фібратами слід проводити з великою обережністю, оскільки ризик нефротоксичності значно зростає.
Похідні від Омега 3 може стимулювати дію антикоагулянтів та антиагрегантів, включаючи аспірин, і може створити ризик кровотечі. Сприятливою взаємодією є зменшення нефротоксичності циклоспорину, а дослідження на тваринах показало зменшення частоти виразкової хвороби через хронічне лікування нестероїдними протизапальними препаратами. [2, 3, 11]