Гіпотиреоз; die fruste без фактора ризику 21 рандомізоване дослідження; s підтвердити корисність; з

За даними HAS, 1,9% чоловіків та 3,3% жінок у Франції присутній a грубий гіпотиреоз, характеризується a Помірно підвищений рівень ТТГ (> 4,5 та 1, не показувати відсутність позитивного впливу на якість життя та симптоми відчував.

Тому автори вважають, що співзвучно з HAS та ANSM, що у випадках грубого гіпотиреозу без фактора ризику таке лікування не є необхідним.

fruste

Клінічне обстеження щитовидної залози (ілюстрація).

Визначення, поширеність та перебіг нерафінованого гіпотиреозугрубий гіпотиреоз, також званий субклінічним, субклінічним, безсимптомним або прихованим, визначається "рівнем ТТГ> 4 мМО/л, підтвердженим другою дозою через 1 місяць, без аномалій концентрації T4L", резюмував Haute Autorité de Santé (HAS) у 2007 році 2 .

Нерафінований гіпотиреоз частіше зустрічається у жінок (1,9% чоловіків та 3,3% жінок) і частіше, ніж встановлений гіпотиреоз (0,1-2%, згідно з журналом Prescrire, цитованим ANSM у 2017 році 3 ) .

Також частіше виявляється у людей старше 60 років або в анамнезі лікування щитовидної залози або ризиковані методи лікування (аміодарон, літій, інтерферон).

"Близько третини грубого гіпотиреозу переросте у доведений гіпотиреоз", вказує HAS, тоді як "ще у третини рівень ТТГ спонтанно нормалізується". Остання третина пацієнтів залишиться в грубому гіпотиреозі.

У Франції не рекомендується лікувати грубий гіпотиреоз, але, згідно з ANSM, подальше збільшення продажів левотироксину (ЛЕВОТИРОКС, ЄВТИРОВИЙ, ТІРОФІКС, TCAPS і дженерики), мабуть, вказує на лікування цих станів, на додаток до наслідків масової надмірної діагностики раку щитовидної залози з 1990-х років (дивіться нашу статтю щодо цього спостереження, зробленого ВООЗ). Звідси інтерес до аналізу наслідків такого лікування.

Два великих нещодавно опублікованих клінічних випробування забезпечують мета-аналіз
Це завдяки двом великим рандомізованим дослідженням, нещодавно завершеним (Щитовидна залоза 2016 4, NEJM 2017 5 ), що швейцарська команда Мартіна Феллера зміг запропонувати цей безпрецедентний мета-аналіз 1 щодо останніх досліджень, що оцінюють якість життя та симптоми людей, які отримували лікування левотироксином (або тироксином за 1 дослідження, опубліковане в 2006 році), коли у них є неускладнений неускладнений гіпотиреоз.

Автори відібрали найсуворіші клінічні випробування із помірним ризиком упередженості із 3086 опублікованих досліджень щодо субклінічного гіпотиреозу.

Хороша загальна якість 21 дослідження, що відповідає критеріям включення, дозволило точно вивчити вплив гормональної терапії або плацебо (або відсутність лікування для 3 досліджень з 21) на якість життя в цілому (основний критерій вивчення).

Первинна кінцева точка: якість життя
Також можуть бути оцінені клінічні параметри та їх варіації (вторинні кінцеві точки): сила м’язів, артеріальний тиск, індекс маси тіла, депресивні симптоми, втома, когнітивні функції, серцево-судинні події та смертність.

Ці 21 дослідження включали загалом 2192 чоловіків та жінок (невагітних) у віці від 32 до 74 років із середнім рівнем ТТГ від 4,4 до 12,8 мМО/л.

Зниження рівня ТТГ, але суттєвого покращення якості життя не відбулося
У більшості досліджень інтенсивність симптомів вважалася легкою та середньою.

У групах, які отримували гормональну терапію, середній рівень ТТГ на кінець дослідження (від 3 до 18 місяців лікування) коливався від 0,5 до 3,7 мМО/л, порівняно з 4,6 при 14,7 мМО/л у групах плацебо або відсутність втручання.

Але хоча більшість досліджень продемонстрували значне поліпшення рівня ТТГ після лікування, жодне з них не показало переваги для якості життя.

4 дослідження, що оцінювали цю якість життя (n = 796), навіть показали стандартизовану середню різницю (SMD) дуже незначно на користь плацебо (SMD: -0,11; 95% ДІ = -0,25 до 0,03).

Цей спостережуваний DMS представляє, використовуючи 5-мірна Євро-опитувальник якості життя (EQ 5D), незначна різниця між групами "левотироксину або тироксину" та групами "плацебо або терапевтичного утримання" 0,02 (95% ДІ = -0,01-0,05) на користь плацебо.

У цьому конкретному випадку лікування може бути виправданим, коли ТТГ перевищує 4 мМО/л з терапевтичною метою менше 2,5 мМО/л. Рівень ТТГ> 3 мМО/л повинен посилити нагляд за допомогою щомісячного контролю та дозування антитіропероксидазне антитіло (анти-TPO) та вільний T4.

Співвідношення користь/ризик не йде в напрямку лікування субклінічного гіпотиреозу
Таким чином, цей мета-аналіз підтверджує відсутність доказів корисності прийому гормонів щитовидної залози у випадках грубого гіпотиреозу за відсутності вагітності. На думку авторів, "ці результати не підтверджують звичайне застосування гормональної терапії щитовидної залози у дорослих із субклінічним гіпотиреозом".

Така гормональна терапія також не рекомендується (див. Дерево рішень HAS нижче). Але, незважаючи на відсутність рекомендацій у цьому напрямку, більше 90% людей з грубим гіпотиреозом з рівнем ТТГ нижче 10 мМО/л будуть лікуватися гормонами щитовидної залози, згідно з європейськими, американськими та бразильськими дослідженнями, проаналізованими авторами.

Однак лікування пацієнта, якому не потрібна гормональна терапія, не є тривіальним: це не тільки збільшує ризик лікарських взаємодій, але й ризик гіпертиреозу, навіть аритмій, стенокардії, втрати кісткової тканини та переломів, особливо у людей старше 65 років, нещодавно згадували Родрігеса-Гутьєрреса Р. та ін. 6, цитується авторами.

МАЄ: робити аналізи ТТГ лише у людей, що перебувають у групі ризику
Щоб уникнути непотрібного перелікування, HAS рекомендує не застосовувати систематичні дозування ТТГ внаслідок неспецифічних симптомів, а робити це людям із групи ризику: "сугестивні клінічні ознаки, зоб, гіперхолестеринемія, анамнез щитовидної залози, аутоімунітет щитовидної залози, опромінення шийки матки, ризиковане лікування (аміодарон, літій, інтерферон, інші цитокіни) ".

Таким чином, HAS, співзвучно з результатами цього дослідження, рекомендує вводити левотироксин лише у випадку ТТГ більше 10 або позитивних антитіл проти ТРО з дуже сугестивними клінічними або біологічними ознаками в області високого серцево-судинного ризику:

Клер Левандовскі та Жан-Філіпп Рів'єр