Гірсутизм надмірне волосся у жінок - Сторінка 2 з 2 - Журнал Galenus
Об’єктивне клінічне обстеження
Оцінюючи жінку з гірсутизмом, оцінка Феррімана-Галлвея (FG) є простим і часто використовуваним методом кількісної оцінки росту волосся [1]. Цей метод оцінює дев’ять чутливих до андрогенів сайтів і оцінює їх від 0 до 4 [1]. Оцінки вище 8 вважаються ненормальними у кавказьких та афроамериканських жінок. Оцінки від 8 до 15 вказують на наявність легкого гірсутизму, тоді як бали вище 25 свідчать про важкий гірсутизм [1]. Деякі обмеження цієї бальної системи включають: (а) різницю у зростанні волосся між різними етнічними групами; (Б) недотримання регіонального гірсутизму; і (в) той факт, що багато жінок намагалися вирішити проблему за допомогою косметичних заходів, таких як хімічні депілятори, електроліз, лазерна терапія тощо.
Оцінка фізичних ознак інсулінорезистентності, таких як acanthosis nigricans та синдром Кушинга (таких як зміни шкіри, поява пурпурових смуг на животі тощо). Випадання волосся, збільшення м’язової маси, вугрі та потовщення голосу - ознаки вірилізації. Слід провести обстеження черевної порожнини та тазу, щоб виявити можливі утворення та оцінити розмір клітора.
Біохімічне тестування
Метою біохімічної оцінки жінок з гірсутизмом є виявлення суттєво підвищених рівнів андрогену, що свідчить про андрогенсекретуючі пухлини. Загальний рівень тестостерону в сироватці крові та рівень DHEA-S зазвичай отримують для виключення пухлин яєчників та надниркових залоз відповідно.
Керівні принципи Європейського ендокринологічного товариства свідчать про те, що не є абсолютно необхідним регулярно оцінювати рівень андрогенів у жінок з легким гірсутизмом. Міжнародні рекомендації рекомендують проводити біохімічні дослідження лише жінкам з помірним до важким гірсутизмом, раптовим гірсутизмом або швидким прогресуючим гірсутизмом. Біохімічне тестування також рекомендується для оцінки гірсутизму, коли воно пов’язане з безпліддям, нерегулярними менструаціями, центральним ожирінням або акантозом нігріканс [26].
Загальний тестостерон забезпечує найкращу початкову оцінку вироблення андрогену у кошлатих жінок. Безкоштовне тестування тестостерону не забезпечує точності. Подальша оцінка вільного тестостерону шляхом балансового діалізу може бути призначена, якщо загальний тестостерон значно збільшується. Загальний рівень тестостерону, що перевищує 150 нг/дл, виправдовує подальше дослідження, оскільки це передбачає наявність тестостероносекретуючої пухлини, розташованої в яєчнику або надниркових залозах або гіпертекозі яєчників.
Рівні DHEA-S, що перевищують 700 мкг/дл, викликають підозру на секрецію гормонів адренокортикальної карциноми. Рівні 17-гідроксипрогестерону слід дозувати жінкам з високою ймовірністю вродженої гіперплазії надниркових залоз, таким як жінки з позитивною сімейною історією або які належать до етнічних груп високого ризику.
Рівень пролактину слід дозувати жінкам з порушеннями менструального циклу. Жінкам з ознаками надлишку кортизолу рекомендується цілодобове введення вільного кортизолу в сечі. УЗД малого тазу показано жінкам із підозрою на андрогенсекретуючу пухлину яєчників. Комп’ютерна томографія надниркових залоз рекомендується жінкам із підозрою на пухлину надниркових залоз зі значним підвищенням рівня тестостерону.
Управління гірсутизмом
Помірний або помірний гірсутизм не завжди вимагає лікування. У рекомендаціях Ендокринного товариства 2008 року введено термін "важливий гірсутизм для пацієнта", щоб підкреслити уявлення пацієнта про тяжкість стану та важливість врахування переваг пацієнта при прийнятті рішення про початок лікування [26]. У будь-якому випадку слід визначити першопричину надлишку волосся, коли це можливо.
Жінки повинні отримувати знання про косметичну та фармакологічну терапію. Слід встановити реалістичні очікування для пацієнтів під час початку терапії. Пацієнтів слід попередити, що медикаментозна терапія може призвести до уповільнення росту волосся і незвичної необхідності у видаленні волосся, на відміну від повного видалення волосяних фолікулів. Моніторинг реакції на лікування слід проводити шляхом отримання оцінки FG на початковому рівні та, якщо це можливо, під час кожного відвідування. Немає рекомендацій щодо моніторингу рівня андрогену під час лікування. Лікування можна продовжувати протягом років репродуктивного життя, скільки бажає пацієнт, і його слід припинити, якщо планується вагітність.
Оральні контрацептиви
Комбіновані оральні контрацептиви зазвичай вважаються безпечними та економічно ефективними. Механізм їх дії походить від здатності прогестину пригнічувати продукцію ЛГ і, згодом, продукцію андрогенів яєчників. Естроген підвищує рівень SHBG, тим самим знижуючи рівень вільного тестостерону та інших андрогенів, пов'язаних з SHBG. Пероральні контрацептиви (СО) також інгібують андрогени надниркових залоз, втручаючись у процес їх синтезу. CO зазвичай ініціюють комбінацією етинілестрадіолу (0,03-0,035 мг) та прогестину, який має низькі андрогенні або антиандрогенні властивості.
Антиандрогенна терапія
Спіронолактон - антагоніст альдостерону, структурно пов’язаний з прогестероном. Він конкурує з дигідротестостероном (ДГТ) за зв'язування з андрогенними рецепторами. Спіронолактон також має інгібуючу дію на 5-альфа-редуктазу і при дозах, що перевищують 200 мг на день, пригнічує дію різних ферментів, що беруть участь у біосинтезі андрогенів. Початкова доза зазвичай становить 50 мг двічі на день, яку потім збільшують до 100 мг двічі на день, якщо це необхідно. Основні побічні ефекти включають гіперкаліємію, нерегулярні менструації та тератогенність.
Фінастерид - це інгібітор 5-типу альфа-редуктази типу 2. Тільки частковий інгібуючий ефект передбачається при застосуванні фінастериду, оскільки він не впливає на інгібітори 1 типу 5-альфа-редуктази. Звичайна доза для гірсутизму становить 5 мг на день, хоча деякі дані свідчать про те, що доза, що перевищує 7,5 мг на день, може бути більш ефективною. Основним побічним ефектом є фемінізація чоловічого плоду, оскільки ДГТ бере участь у розвитку зовнішніх статевих органів чоловічої статі. При застосуванні у жінок репродуктивного віку його слід застосовувати з ефективною контрацепцією.
Флутамід - це нестероїдний антиандроген. Він блокує андрогенні рецептори, запобігаючи зв'язуванню ДГТ. Звичайна доза становить від 250 до 750 мг на добу, що дорівнює ефективності лікування спіронолактоном 100 мг/день або фінастеридом 5 мг/день. Флутамід асоціюється з гепатотоксичністю, яка може залежати від дози. Тому не рекомендується застосовувати терапію першої лінії, і слід застосовувати найнижчу ефективну дозу при ретельному контролі функції печінки.
Ципротерон - це похідне 17-гідроксипрогестерону ацетату з сильним гестагенним ефектом. Він конкурує з ДГТ за рецептор андрогену і зменшує сироваткову продукцію ЛГ та андрогенів яєчників. Застосовується у низькій дозі 2 мг у складі прогестерону комбінованих пероральних контрацептивів або у дозі, що перевищує 12,5-100 мг на добу як монотерапія.
Вказівки щодо лікування ендокринного товариства 2008 року свідчать про те, що терапія СО є першим напрямком лікування гірсутизму. Рекомендації рекомендують антиандрогенну монотерапію лише за умови одночасного використання ефективних методів контрацепції через тератогенний ефект. У жінок, які не хочуть дитини, використання СО або антиандрогенів залежатиме від уподобань пацієнта. Звіти експертів також пропонують обережність при застосуванні флутаміду, враховуючи його гепатотоксичність [26].
Сенсибілізатори інсуліну
І метформін, і тіазолідиндіони використовувались для ослаблення гіперінсулінемії та зниження рівня андрогену. Роль цих препаратів за відсутності метаболічних порушень залишається суперечливою. Найкращі наявні докази метформіну базуються на систематичному метааналізі дев’яти досліджень, що порівнюють метформін або троглітазон з плацебо. Дослідження показало помірний вплив на гірсутизм із зменшенням показника FG на 1,5.
Окремий підгруповий аналіз восьми досліджень, що порівнювали метформін та плацебо, не дав значної різниці [27]. Вказівки Ендокринологічного товариства від 2008 р. Свідчать, що вони проти використання сенсибілізаторів інсуліну як терапії гірсутизму [26].
Інші методи лікування
Агоністи GnRH інгібують гонадотропіни та зменшують вироблення андрогенів у яєчниках, що призводить до зниження гірсутизму, але також до низького рівня естрогену. Вони зазвичай використовуються разом з низькими дозами естроген-прогестеронових таблеток для усунення наслідків дефіциту естрогену. Існує мало доказів того, що терапія ГнРГ є більш ефективною, ніж плацебо, для лікування гірсутизму, але, схоже, немає жодних доказів, що підтверджують його застосування проти СО або антиандрогенів. Сам препарат є дорогим і вимагає введення шляхом ін’єкцій. Рекомендації Ендокринного товариства зарезервовані для його використання, за винятком жінок з важкою гіперандрогенемією, які не реагують або не можуть переносити СО та антиандрогенні засоби [26].
Зазвичай стероїди застосовуються довгостроково у жінок з класичним дефіцитом 21-гідроксилази. Ці агенти пригнічують вироблення андрогенів надниркових залоз і контролюють гірсутизм, зберігаючи при цьому овуляторні цикли. Дослідження, що порівнюють глюкокортикоїди з антиандрогенами та СО у жінок з некласичною формою дефіциту 21-гідроксилази (NCCAH), виявили, що глюкокортикоїди ефективніше пригнічують андрогени надниркових залоз, але менш ефективні в боротьбі з гірсутизмом [28]. Рекомендації Ендокринного товариства не рекомендують використовувати глюкокортикоїди для рутинного лікування гірсутизму у жінок без класичної або некласичної форми вродженої гіперплазії надниркових залоз, пов’язаної з дефіцитом 21-гідроксилази. Застосування глюкокортикоїдів жінкам із НЦКАГ рекомендується пацієнтам, які не реагують або не переносять СО чи антиандрогени, або тим, хто прагне індукції овуляції [28].
Комбінована терапія
В систематичному огляді було виявлено п’ять досліджень, які порівнювали комбіновану терапію антиандрогеном та СО лише з CO. Мета-аналіз цих досліджень не виявив суттєвих відмінностей у оцінках гірсутизму між двома групами лікування. Однак розгляд порівнянь зі спіронолактоном та фінастеридом продемонстрував значний порівняльний ефект лише з CO [29]. Мета-аналіз двох досліджень, що порівнювали флутамід та метформін, показав значно нижчі показники гірсутизму у пацієнтів, які застосовували обидва препарати, порівняно з пацієнтами, які отримували лише метформін [30]. Вказівки щодо лікування ендокринного суспільства від 2008 р. Пропонують додавати антиандроген, якщо гірсутизм зберігається лише після 6 місяців монотерапії СО [26].
Місцеве лікування
13,9% ефлорнітину гідрохлорид (Vaniqa) - препарат для місцевого застосування, який пригнічує ріст волосся, незворотно пригнічуючи орнітиндекарбоксилазу. Воно не видаляє волосся, але уповільнює його ріст. Його можна використовувати окремо або в поєднанні з іншими методами лікування. Рандомізовані контрольні дослідження повідомили про більш виражене зменшення росту волосся при порівнянні комбінації ефлорнітинового лазерного лікування з лазерною терапією та кремом плацебо, особливо на початку лікування [31]. Рекомендації Товариства ендокринологів пропонують додавати ефлорнітин до терапії фотоепіляцією у жінок, які хочуть швидшої початкової реакції [26].
Тимчасові методи, такі як гоління або епіляція, ефективні, безпечні та недорогі. Їх можна використовувати окремо або в поєднанні з медикаментозною терапією.
Перманентні методи. Сюди входять фотоепіляція (лазерне або інтенсивне імпульсне світло) або електроліз. Рекомендації Ендокринного суспільства 2008 року пропонують одночасне вживання наркотиків для запобігання рецидивам [26].
Зміни способу життя
Серед корекції способу життя, включаючи втрату ваги, пропонується при лікуванні гірсутизму. Мета-аналіз Морана та його колег [32] виявив чотири дослідження, які вивчали вплив змін способу життя на гірсутизм у жінок із СПКЯ. Зміни способу життя (наприклад, дієта, фізичні вправи, зміни поведінки або комбіновані методи лікування) показали значне покращення надлишку волосся за шкалою FG порівняно з мінімальним або відсутністю лікування. Група лікування також показала значну різницю в загальному рівні тестостерону, вазі та окружності талії. Автори дійшли висновку, що зміни способу життя покращили гіперандрогенію у жінок із СПКЯ та клінічними проявами, включаючи гірсутизм. Інші публікації про лікування гірсутизму також пропонують консультувати пацієнтів щодо відмови від куріння. Куріння може взаємодіяти з лікуванням гірсутизму, особливо коли розглядаються СО [33].
висновки
Успішне лікування гірсутизму часто вимагає міждисциплінарного підходу. Це часто можна зробити за допомогою лікарів (ендокринологів, дерматологів, гінекологів), психологів та косметологів. Метою цього мультифокального підходу є не лише вирішення косметичних питань за допомогою медичної терапії та механічної епіляції, а й вирішення проблем жінок щодо самооцінки та психологічних наслідків, пов’язаних із надмірним волоссям на тілі.
На закінчення: гірсутизм - це поширене дерматологічне звинувачення, яке часто спостерігається у молодих жінок репродуктивного віку. Це може спричинити значний психологічний вплив. Для медичних працівників важливо розуміти патофізіологію, а також правильну оцінку цього розладу, щоб виключити основний стан або пухлини. Коли застосовується медикаментозна терапія при гірсутизмі, лікар повинен проінформувати пацієнта про звичайний або очікуваний час росту волосся. Ретельний контроль за оцінкою та толерантністю медичної терапії та її ефективності є критично важливим, як і емоційна підтримка пацієнта.