Глава 19 - Урофранцеві пухлини сечового міхура

Автори: Олександра Массон-Лекомт, Ян Нойзіле
Коректура: Morgan Rouprêt

Виховна мета

резюме

Епідеміологія:

  • п’ята причина раку у Франції;
  • основний фактор ризику: тютюн;
  • фактор професійного ризику: поліциклічні ароматичні вуглеводні;
  • мультифокальні ураження з самого початку іноді.

Уротелій вистилає всі сечовивідні шляхи та картеноми уротелію переважно в сечовому міхурі (90%), а також у верхніх відділах вивідного тракту (10%; сечовід, таз).

Діагностика:

  • Клініка:
    • макроскопічна гематурія; порожні позиви,
    • тазові обстеження, що дозволяють проводити локальну оцінку клінічного розширення;
  • Параклінічний:
    • цистоскопія з діагностичною метою для виділення пухлини,
    • цитологія сечі,
    • уро-КТ для дослідження верхнього видільного шляху.

Анатомопатологія:

  • стадія та ступінь є основними прогностичними факторами;
  • розрізняють поверхневі раки (pTa, pT1 та pTis) TVNIM та інвазивні раки (більше або дорівнюють pT2) TVIM.

Оцінка продовження:

  • тазові огляди та пальпація ділянок лімфовузлів;
  • торако-абдомино-тазова комп’ютерна томографія без і з ін’єкцією контрастного препарату;
  • Сцинтиграфія кісток у поєднанні з можливою МРТ хребта у разі підозри на метастазування в кістку.

Лікування: основні принципи: (рис. 19.2)

  • неінвазивний рак (TVNIM): трансуретральна резекція сечового міхура, яка може бути пов’язана з імунотерапією БЦЖ або хіміотерапією ендо-сечового міхура мітоміцином С;
  • інвазивний рак (IMCT): цистопростатектомія у чоловіків, передня пельвектомія у жінок. Завжди пов’язаний із широким двостороннім розтином клубово-обтураторного відділу.
Рис. 19.2. Блок-схема для управління пухлинами сечового міхура.
міхура

Я - Розуміти

Рак сечового міхура - п’ятий за частотою рак у Франції та другий урологічний рак після раку простати. Середній вік на момент постановки діагнозу - 70 років.

На момент постановки діагнозу 80% випадків становлять нем'язові інфільтруючі пухлини сечового міхура - ТВНІМ. Інвадується лише покривний епітелій (Ta, рис. 19.1A блокнот quadri) або хоріон (T1, рис. 19.1B блокнот quadri).

У 20% випадків пухлини сечового міхура виявляються з самого початку на стадії пухлини сечового міхура, що інфільтрує м'яз - TVIM (інфільтруючий) (Т2 або більше, рис. 19.1C ках'є-квадри).

II - Патофізіологія

А - Уротелій

Уротелій або перехідний епітелій - це епітелій, що вистилає сечове дерево. Це охоплює цілі сечовивідні шляхи(зверху і знизу), від вивідних порожнин нирок до прорізу уретри. Отже, хвороба уротелів може впливати як на чашечки, таз, сечоводи, сечовий міхур та уретру синхронно або метахронно. Сечовий міхур переважно страждає через велику поверхню уротелію та тривалий час контакту з канцерогенами сечі (сечовий міхур є органом зберігання або ємності).

Б - канцерогени

  • Тютюн: інтоксикація тютюном потроює ризик пухлини сечового міхура.
  • Промислові канцерогени: виявлення пухлини сечового міхура має систематично припускати професійний вплив.

Основними канцерогенами є:

  • кам'яновугільна смола, вугільна нафта, кам'яновугільна смола та сажа від спалювання вугілля (таблиця 16 біс загальної схеми соціального забезпечення);
  • ароматичні аміни та N-нітрозо-дибутиламін (таблиця 15 ter загальної схеми соціального забезпечення).

В основному це стосується фарбування, каучуку, смоли та металургії.

  • Сечовий більгарзіоз.
  • Опромінення тазу.
  • Вплив деяких хіміотерапевтичних препаратів (циклофосфамід).

III - Обставини відкриття

A - Місцеві клінічні ознаки (загальні для всіх пухлин)

Макроскопічна гематурія присутня у переважній більшості випадків (80%).

Будь-яка груба гематурія повинна бути досліджена на предмет пухлини сечового міхура.

Крім того, подразнюючі ознаки сечового міхура, рідше (20%), також повинні підказувати діагноз. Особливо необхідно викликати телевізор за наявності полакіурії, нестабільності, опіків сечовипусканням. Після виключення інфекції сечовивідних шляхів (ІМП) ці ознаки повинні шукати пухлину сечового міхура.

B - Клінічні ознаки, що свідчать про локарегіональне або віддалене розширення

Ці ознаки пов’язані з розширенням пухлини: тазовий біль, поперековий біль (пов’язаний із закупоркою пухлини мочеточника, що відповідає за розтягнення ниркових порожнин), зміна загального стану та ознаки, що свідчать про віддалені метастази (кістка біль ++).

IV - Початкове оцінювання

A - Анкетування - Фактори ризику

Будь-які підозри на пухлину сечового міхура слід досліджувати на наявність факторів ризику. В анамнезі, зокрема, слід досліджувати вплив відомих канцерогенів: тютюн, професійний вплив, африканське походження, що може призвести до підозр на історію більгарзії, опромінення тазу тощо.

Нарешті, важливо зауважити: дату появи симптомів, наявність чи не викликає чинник, наявність подразнювальних ознак (подумайте про усунення інфекції сечовивідних шляхів), шукає ознаки хронічної анемії (астенія, задишка), погіршення загального стану (астенія, анорексія, втрата ваги) та інші ознаки, що свідчать про локарегіональне та віддалене розширення.

Необхідно також шукати анамнез пухлини верхніх сечовидільних шляхів (сечовід, пієлокалікулярна порожнина).

Б - Фізичний огляд

Це робить незначний внесок у випадку TVNIM. У більшості випадків у пацієнтів спостерігається лише гематурія, ізольована або пов’язана з іритаційними ознаками. У випадку з TVIM можуть з'являтися ознаки локального або віддаленого розширення, систематично шукати загальноклінічного та повного урологічного обстеження.

Тазові обстеження проводяться систематично в пошуках тазового екранування.

Пальпація живота та поперекового відділу має важливе значення (пошук пальпувальної гіпогастральної маси, що відповідає великій пухлині, біль у попереку, пов’язаний із закупоркою сечоводу).

Необхідно шукати клінічні ознаки анемії (блідість кон'юнктиви, поліпнея та ін.).

C - Додаткові діагностичні обстеження

Початкова діагностична обробка базується на двох обстеженнях: цитологія сечі і цистоскопія.

1 - Цитологія сечі

Пошук пухлинних клітин у сечі, зібраній після сечовипускання, є надзвичайно важливим для лікування пухлин сечового міхура. Це анатомопатологічне дослідження, оскільки воно відповідає мікроскопічному дослідженню морфології клітин. Його нормальність не виключає діагностики пухлини сечового міхура. Його позитивність відображає наявність пухлини в будь-якому місці сечовидільного тракту.

2 - цистоскопія під місцевою анестезією

Це іспит посилання, здійснюється за консультацією за умови a Стерильний ECBU.

Ендоскопія сечового міхура (в ідеалі за допомогою жорсткої цистоскопії або гнучкої фіброскопії) дає змогу візуалізувати та описати ураження: кількість, розмір, топографію, зовнішній вигляд пухлини та слизової оболонки сечового міхура, що оточує. Ці ураження повинні бути точно описані за допомогою картографування сечового міхура (детальна схема). Коли пацієнт звертається до терапевта з візуалізаційним тестом (ультразвуком або комп’ютерною томографією), що наводить на думку про пухлину сечового міхура, стадія діагностичної ендоскопії сечового міхура до ендоскопічної резекції стає за бажанням.

D - Трансуретральна резекція пухлини сечового міхура з патологічним дослідженням резекційної стружки

У разі появи пухлини, яка візуалізується за допомогою фіброскопії або візуалізації, в операційній призначають цистоскопію під загальною або локарегіонарною анестезією для проведення резекції пухлини.

Резекція повинна бути макроскопічно повною (тому це не біопсія) і достатньо глибокою для аналізу м’яза сечового міхура (детрузора).

Резекція - це і жест діагностична (для того, щоб отримати іспит анатомопатологічний пухлина) ітерапевтичний.

  • Незамінний для патологічний діагноз ураження, виявлені при цистоскопії.
  • Визначає, чи стикається людина з TVNIM чи TVIM, що обумовлює решту лікування.

1 - Гістологічний тип

У 90% випадків пухлини сечового міхура є уротеліальні карциноми, тобто пухлини, що розвинулися з уротелію сечового міхура, який є покривним епітелієм сечовидільного тракту (верхнього та нижнього апарату).

Інші види раку (10%) - це переважно плоскоклітинний рак (6%), рідко аденокарциноми, нейроендокринні карциноми або саркоми.

2 - Стадія пухлини Т

Хоча макроскопічний вигляд пухлини сечового міхура часто дає можливість звернутися до ТВНІМ або ТВІМ, лише патологічне дослідження підтверджує діагноз і вказує стадію пухлини (Та, Т1 або Т2).

У разі TVIM резекція не дає можливості вказати, чи є це стадією T2, T3 або T4. Тільки оперативна частина цистектомії дозволить остаточно визначити стадію пухлини.

3 - Ступінь пухлини

Це відповідає ступеню диференціації телевізора і дає можливість передбачити його агресивність (інтерес прогноз).

Пухлини класифікують на низькоякісні (хороший прогноз) та високоякісні (поганий прогноз) пухлини (Класифікація ВООЗ 2004 р. Раніше класифікація ВООЗ 1973 класифікувалась за зниженням прогнозу пухлини на ступінь 1, ступінь 2 та ступінь 3).

Ступінь пухлини вказана для всіх пухлин, TVNIM або TVIM (таблиця 19.1).

E - Додаткові перевірки оцінки продовження

1 - ТВНІМ

Для самої пухлини сечового міхура не потрібно обробляти розширення.

Однак a уросконер необхідно здійснити, щоб знайти a синхронна локалізація пухлини у верхніх сечових шляхах. Це обстеження набагато вигідніше, коли початкова пухлина сечового міхура велика та/або висока.

2 - TVIM

У разі проникнення пухлини сечового міхура в м’яз, a торако-черевно-тазовий сканер з ін’єкцією контрастного продукту та реалізацією пізньої сечової фази повинно проводитися і дозволяє:

  • оцінка можливого впливу на верхні сечовивідні шляхи (закупорка сечоводу пухлиною. Слідкуйте за сироватковим креатиніном);
  • пошук супутньої пухлини верхнього апарату;
  • оцінка локорегіонального та віддаленого розширення пухлини: оцінює інвазію навколоміхурового жиру та сусідніх органів, дозволяє шукати метастатичну лімфаденопатію або метастази.

Жодна інша додаткова перевірка не рекомендується систематично в поточній практиці. Однак aсканування кісток може знадобитися залежно від результатів торако-абдомінально-тазового сканування та клінічного обстеження пацієнта (біль, що свідчить про метастази в кістці).

V - лікування

Деякі правила здорового глузду є загальними для всіх типів пухлин, і зокрема:

  • a припинення впливу канцерогенних речовин (і, отже, припинення активного куріння);
  • обговорення файлу на міждисциплінарній консультативній нараді (РКП) для прийняття рішення про лікування;
  • створення системи оголошень (чотири етапи: медичний час, час на підтримку доглядача, час на підтримку, час на артикуляцію з міською медициною);
  • надання пацієнту індивідуального плану допомоги;
  • налаштування допоміжної допомоги при необхідності.

A - Лікування нем’язових інфільтруючих пухлин сечового міхура (TVNIM)

Стандартним методом лікування поверхневих пухлин є, можливо, УФР пов'язані з ендовезикальними інстиляціями залежно від ризику рецидиву (3 категорії ризику): низький (перший діагноз пухлини pTa, одиночний, ®), тобто імунотерапія Bacillus Calmette та Guérin (BCG) (Immucyst ®, Oncotice ®). Мітоміцин С можна вводити або відразу після RTUV (рання післяопераційна інстиляція), або ад'ювантно (принаймні через 4 тижні після RTUV). БЦЖ вводять лише як допоміжний засіб.

Показання для закапування та вибір препарату визначаються належністю до категорій ризику пухлини (табл. 19.2).

Таблиця 19.2. Показання до ранніх післяопераційних ендовезикальних інстиляцій (ІПОП) та ад'ювантів відповідно до категорії ризику ТВНІМ. Ад'ювант IPOP Низький ризик Проміжний ризик Високий ризик
Так: мітоміцин С Ні
У разі першої пухлини унікальний (незалежно від його розміру): мітоміцин С Так: мітоміцин С або БЦЖ
Ні Так: БЦЖ

B - Лікування пухлин сечового міхура, що інфільтрують м’язи (IMCT)

1 - неметастатичний IMTD

Стандартне лікування таке хірургічний.

Йдеться про досягнення тотальна цистопростатектомія для чоловіків.

Це питання проведення а попередня пельвектомія для жінок (блочне видалення сечового міхура, матки та передньої стінки піхви).

Двостороння дисекція клубово-клубових лімфовузлів систематично пов’язується з процедурою висічення.

Відведення сечі може бути шкірним через реалізацію сечової стоми (пряма шкірна уретеростомія або трансілейна шкірна уретеростомія типу Брикера) або внутрішнім шляхом реалізації новосечового міхура з травного сегмента (ентероцистопластика).

У разі відмови від хірургічного втручання або у разі наявності супутніх захворювань, що протипоказані хірургічному втручанню, супутня радіохіміотерапія може пропонуватися на додаток до повної резекції пухлини, але це не гарантує таких самих канцерологічних результатів, як операція з резекції.

A неоад'ювантна або ад'ювантна хіміотерапія можуть бути запропоновані залежно від обробки розширення та гістологічних характеристик пухлини.

2 - метастатичний TVIM

Стандартним методом лікування є хіміотерапія цисплатином.

За винятком виняткових випадків, тут немає місця для хірургічного лікування.

VI - Моніторинг

A - Нем’язові інфільтруючі пухлини сечового міхура (TVNIM)

Мета: виявити рецидив та запобігти прогресуванню.

Темп подальших обстежень залежить від ризику рецидиву та прогресування захворювання.

Спостереження включає регулярні ендоскопічні перевірки (цистоскопію), пов’язані з цитологією сечі.

Уросканер слід проводити кожні два роки до стежити за верхніми сечовивідними шляхами (ризик розвитку пухлини верхніх відділів вивідного тракту).

B - М’язові інфільтруючі пухлини сечового міхура (IMCT)

1 - Онкологічне спостереження

Мета: виявити та лікувати ранні місцеві або метастатичні рецидиви.

Клінічне обстеження включає пальпацію черевної порожнини та обстеження малого тазу.

Параклінічний моніторинг базується на торако-черевно-тазової КТ на предмет появи лімфаденопатії або метастазів.

2 - Функціональний моніторинг

Мета: оцінити правильне функціонування сечовидільної системи.

Це встановлено на основі об'єктивної оцінки виділення сечі, аналізу креатиніну в сироватці крові та морфології верхньої частини тіла на візуалізації.