GMS GMS Гігієна та контроль інфекцій Управління помилками та інфікування ран
Гігієна та боротьба з інфекціями GMS
Німецьке товариство лікарняної гігієни (DGKH)
Стаття
Гіпотрофія та зараження рани
Заниження нутритону та інфекція на місці хірургічного втручання
Шукайте в Medline
Автори
- Арвед Вейманн - Клініка загальної та вісцеральної хірургії, Klinikum St. Georg gGmbH, Лейпциг, Німеччина
GMS Krankenhaushyg Interdiszip 2007; 2 (2): Doc56
Електронна версія цієї статті є повною і її можна знайти в Інтернеті за адресою: http://www.egms.de/en/journals/dgkh/2007-2/dgkh000089.shtml
| 28 грудня 2007 р |
Контур
- Топ
- Резюме
- вступ
- Виявлення недоїдання
- Передопераційне харчування
- Вплив післяопераційного харчування на раневі інфекції
- література
Резюме
Вплив харчового статусу та/або періопераційної дієтичної терапії на виникнення інфекційних ускладнень, включаючи частоту інфікування ран, та загальну захворюваність можна вважати певним. З метою скорочення терміну перебування в лікарні в хірургії, заздалегідь слід проводити ідентифікацію пацієнтів з високим ризиком, зокрема, що стосується питання передопераційної дієтичної терапії. В майбутньому тут можуть стати важливими інтегровані форми догляду. Післяопераційне харчування також слід давати перорально або ентерально якомога раніше. Післяопераційні добавки імуномодулюючими субстратами рекомендуються пацієнтам після великих вісцеральних операцій на пухлинах. Залежно від рівня зараження, корисні наслідки дієтичного втручання можуть поєднуватися із економією загального результату, незважаючи на збільшення витрат.
Ключові слова: недоїдання, недоїдання, ранова інфекція, штучне харчування, ентеральне харчування, парентеральне харчування, імуноживлення
Анотація
Існують вагомі докази впливу стану харчування та дієтичного втручання на хірургічну захворюваність, з особливим урахуванням інфекційних ускладнень на місці операції. З метою зменшення тривалості перебування в лікарні під час хірургічного втручання, виявлення пацієнтів з ризиком харчування та кандидатів на передопераційну дієтологічну підтримку має здійснюватися в амбулаторних умовах. Це має бути встановлено шляхом вдосконалення мереж охорони здоров’я. По можливості, харчову підтримку слід вводити перорально/ентерально. У випадку пацієнтів, які переносять велику онкологічну операцію, посилення імунітету за допомогою спеціальних розчинів напоїв та ентеральної дієти виявилося корисним. з високим рівнем доказів. У зв'язку з місцевим рівнем інфекційних ускладнень можна очікувати переваг щодо співвідношення витрат і вигод.
Ключові слова: недоїдання, недоїдання, інфекція на місці хірургічного втручання, харчова підтримка, ентеральне харчування, парентеральне харчування, імуноживлення
вступ
У хірургії важливість харчового статусу для післяопераційної захворюваності та летальності на різних клінічних картинах показана ретроспективно [1], [2]. Термін недоїдання узагальнює всі клінічно значущі дефіцити харчування. Це стосується лише недоліків, а не переїдання [3]. Існування гіпотрофії часто є виразом основного захворювання, наприклад, пухлинного захворювання або хронічної недостатності органів [1], [2].
У класичному дослідженні, до основних операцій на шлунково-кишковому тракті, було виявлено значно вищий рівень важких післяопераційних ускладнень, включаючи пневмонію та значно триваліший термін перебування в лікарні за наявності гіпотрофії з дефіцитом білка. Частота заражень ран також була вищою, хоча і не суттєвою [4]. Гіпотрофія особливо актуальна для прогнозу після трансплантації органів та для післяопераційної захворюваності в хірургії літніх людей [1], [2].
У проспективному опитуванні 5031 хірургічного пацієнта (за винятком кардіохірургічного втручання) Адміністрацією ветеранів з 1995 по 2000 р. Діабет та гіпотрофія були визначені як незалежні передопераційні фактори ризику розвитку інфекції на місці хірургічного втручання [5]. Гіпотрофія визначалася як значна втрата ваги за 6 місяців до операції. Хурі та ін. [6] у когортному дослідженні, проведеному Управлінням ветеранів у 87 078 хірургічних хворих (за винятком кардіохірургічних втручань), передопераційний рівень сироваткового альбуміну, показник ASA та необхідність екстреної хірургічної операції були основним ризиком післяопераційної 30-денної смертності. Втрата ваги> 10% також була значущим прогностичним фактором.
Оцінюючи сучасний стан знань про важливість харчування, поточна рекомендація RKI [7] робить таке твердження: «Чи можна зменшити ризик транслокації бактерій з подальшими септичними ускладненнями за допомогою спеціальних харчових розчинів для ентерального імуноживлення - це предмет сучасних досліджень. У перших метааналізах клінічних досліджень післяопераційного імунологічного харчування було продемонстровано зменшення тяжких інфекцій та зменшення кількості лікарняних. "
Виявлення недоїдання
Європейське товариство клінічного харчування та метаболізму (ESPEN) [8] рекомендує змінні для харчового скринінгу пацієнтів з високим ризиком.
- наявність індексу маси тіла (ІМТ) 5%,
- зменшення споживання їжі за останній тиждень і
- наявність серйозного захворювання.
Якщо застосовується один із факторів, проводиться більш точна стратифікація.
Скринінг з міні-оцінкою харчування рекомендується для пацієнтів геріатричного віку, що також враховує рухливість та нейропсихологічний статус [8]. Ще більш точною є Суб'єктивна глобальна оцінка (СГА), яка включає ретельну історію хвороби (зміни ваги, споживання їжі, працездатність, шлунково-кишкові симптоми) та фізичне обстеження (демема, асцит, м'язова та жирова маса) [9] та фон Пірліха та ін. [3] особливо рекомендується пацієнтам із пов’язаною із захворюваннями втратою ваги. На основі наявності або ступеня недоїдання розрізняють сорти А-С.
Передопераційне харчування
Передопераційне парентеральне харчування також було перспективно досліджено в багатьох дослідженнях, особливо у 1980-х роках, з метою покращення результату. Висока мінливість критеріїв вступу, частота та визначення недоїдання, ускладнень та складу дієти є проблематичними. Мета-аналіз [10] показав зниження абсолютної частоти післяопераційних ускладнень на 10% при передопераційному парентеральному харчуванні. Спеціальна оцінка щодо виникнення раневих інфекцій не проводилась. Найбільшу користь отримали пацієнти з важким порушенням харчування [11], [12], [13]. Сьогодні існує консенсус щодо того, що відкласти операцію з цілеспрямованого харчування показано лише у випадку помірного або сильного недоїдання [1], [12], [14], [15].
У рекомендаціях Американського товариства парентерального та ентерального харчування [14] та ESPEN [15] передопераційне харчування у недоїдаючих пацієнтів перед основними шлунково-кишковими втручаннями рекомендується на 7-14 днів, якщо операцію можна відкласти без ризику.
У європейських рекомендаціях щодо ентерального харчування ESPEN визначає наступне як серйозний медичний ризик [15]:
- ІМТ 2
- Втрата ваги> 10-15% за останні 6 місяців
- Суб’єктивне глобальне оцінювання (SGA) оцінка C
- альбумін
Вплив післяопераційного харчування на раневі інфекції
Як правило, немає необхідності переривати подачу їжі після операції. Пероральна дієта повинна базуватися насамперед на толерантності пацієнта [1], [2], [15].
Рання пероральна або ентеральна дієта знижує ризик зараження порівняно з тривалим тверезістю і благотворно впливає на тривалість перебування в лікарні [1], [2], [15]. Льюїс та ін. [18] показав у мета-аналізі 11 досліджень з 837 пацієнтами значне зниження рівня зараження.
Недостатнє споживання їжі більше 14 днів пов'язане зі збільшенням смертності. Штучне харчування також показано пацієнтам без ознак гіпотрофії, які, як очікується, не будуть приймати їжу всередину більше 7 днів періодично або більше 14 днів перорально, щоб їсти їжу, яка не відповідає потребам (0,91% та для недоїдаючих> 3,31%). Для спеціального уникнення зараження ранами наводяться значення 1,69% для пацієнтів з хорошим харчовим статусом і 4,77% при наявності недоїдання [27]. Ефективність витрат також була доведена перспективно Брагою та співавт. [28].
Два мета-аналізи з 14 досліджень показали сприятливий вплив на рівень зараження та тривалість перебування в лікарні хірургічних пацієнтів для парентерального введення глютаміну [29], [30]. Проблема багатьох досліджень, включених до мета-аналізів, полягає в тому, що, з сьогоднішньої точки зору, пацієнти з ентеральним харчуванням також отримували парентеральний глютамін. У керівних принципах DGEM щодо парентерального харчування [2], через цю ситуацію з даними, не в останню чергу з причин витрат, парентеральне введення глютаміну рекомендується лише недоїдаючим, ентерально неадекватним пацієнтам. Немає даних щодо питання, чи слід сприятливо здійснювати парентеральне введення глютаміну при ентеральному харчуванні з комбінацією імуномодулюючих субстратів чи без.
Чжоу та ін. [31] виявлено в рандомізованому, подвійному сліпому контрольованому дослідженні у 40 хворих на опіки, збагачуючи ентеральну дієту 0,35 г глутаміну/кг БМ/добу як моноречовини, сприяючи загоєнню ран (повне загоєння ран через 30 днів 86% проти 72% у контрольній групі, p = 0,041). Водночас тривалість перебування була значно скорочена (67 ± 4 дні проти 73 ± 6 днів; p = 0,026). Загальні витрати були значно вищими в контрольній групі, незважаючи на додаткові витрати на харчування (7593 проти 8343 доларів США, р = 0,031).
Раннє ентеральне годування пробіотиками також суттєво знижує рівень післяопераційного зараження. Це також стосується, хоча і не суттєво, швидкості зараження ран. Додаткове введення пробіотику Lactobacillus plantarum 299 може мати сприятливий вплив на рівень зараження пацієнтів після резекції шлунка та підшлункової залози [32]. Зменшення частоти зараження ран також було продемонстровано тією ж робочою групою для пацієнтів після трансплантації печінки [33]. Синбіотична ентеральна дієта, яка використовується в дослідженнях, ще не доступна на ринку.
Щодо пероральних добавок як розчину для пиття, рандомізоване дослідження мешканців будинків престарілих із проблемами ран показало значне поліпшення змінних показників у загоєнні ран та когнітивній функції [34].