Голос лікаря-спеціаліста; Хронічний лімфатичний лейкоз; Військовий екстрений університетський госпіталь

Голос спеціаліста - хронічний лімфатичний лейкоз

Хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ) входить до групи зрілих новоутворень В-лімфоцитів і складається із злоякісної моноклональної проліферації лімфоцитів CD 5 + B, включений Класифікацією ВООЗ 2016 до групи Хронічний лімфолейкоз/лімфоцитарна лімфома: 75% LLC і 25% лімфома лімфома.

Захворюваність: 8 нових випадків/100 000 жителів/рік.

Середній вік пацієнтів з ХЛЛ становить 64 роки.

Підозра на хронічний лімфолейкоз зростає:

• За збігом обставин під час контрольного аналізу крові, що свідчить про наявність лейкоцитозу, що супроводжується лімфоцитозом +/- анемією або тромбоцитопенією
• Через наявність пухлинного синдрому: лімфаденопатія або спленомегалія, дуже рідко гепатомегалія
• Рідко: через ускладнення, пов’язані з цитопеніями (анемія або тромбоцитопенія) або через інфекційні ускладнення
• B ознаки захворювання.

Діагноз грунтується на таких дослідженнях:

• Гемолейкограма: лейкоцитоз з лімфоцитозом> 5000 лімфоцитів/мм3, +/- анемія або центральна або периферична тромбоцитопенія (аутоімунна або через спеномегалію)
• Мазок з периферичної крові: лейкоцитоз з лімфоцитозом (зрілі лімфоцити), з ядерними тінями, пролімфоцити
• Мієлограма/специфікація: багата клітинність, лімфоцитоз> 30%, ядерні тіні; Ці дослідження не є обов’язковими, вони можуть бути корисними для оцінки цитопеній - центрального або периферичного походження
• Імунофенотипування периферичної або медулярної аспірованої крові: моноклональна присутність В-лімфоцитів CD5 +, CD 23 +, CD 20+, CD 19+; Іг з обмеженням k або лямбда, CD22, CD79b слабо позитивні; CD2 -, FMC7 -.
• Вузлова біопсія з анатомопатологічним та імуногістохімічним дослідженням - необхідна у разі підозри на трансформацію Ріхтеріана; або для підтвердження наявності лімфоцитарної лімфоми (яка згідно з класифікацією ВООЗ 2016 представляє одну й ту саму сутність з ТОВ).

Оцінка балів (імунофенотипування)

1 бал за: CD 5+, CD 23+, Igs слабо позитивний, FMC7 негативний, CD 79b слабо позитивний.

Якщо присутні 5 або 4 імунофенотипових критерії, це типовий ТОВ, при наявності 3 критеріїв з 5 пропонується нетиповий ТОВ, а наявність 1 або 2 критеріїв з 5, виключає наявність ТОВ.

Цитогенетика (FISH): визначення присутності мутацій: делеція 17 р, делеція 11 q, делеція 13 q, трисомія 12, нормальний каріотип.

Низький цитогенетичний ризик	Делеція 13 q
Проміжний цитогенетичний ризик	Трисомія 12, нормальний каріотип
Високий цитогенетичний ризик	Делеція 17 с, делеція 11 q

• ШОЕ, ЛДГ, сироватковий бета2мікроглобулін, електрофорез сироваткових білків, імунограма, прямий та непрямий тест Кумбса, ретикулоцити, сечова кислота, сечовина, креатинін, TGO, TGP, загальний та прямий білірубін, лужна фосфатаза, GGT, коагулограма (PT, APTT, IN фібриноген), сироватковий альбумін, скринінг AgHbs, антиHVC Ac, проти ВІЛ.
• Рентген грудної клітки, УЗД серця, УЗД черевної порожнини +/- КТ шийки матки - грудної клітки, черевного преса - тазу.
• Інші нові прогностичні фактори: відсутність мутації IGHV - несприятливий прогноз.

Еволюція: ТОВ - це хронічна млява лімфопроліферація.

Для того, щоб розпочати лікування, хвороба стадіюється відповідно до RAI або Binet-постановочних систем.

Етап	знаки	Виживання
0	Лімфоцитоз> 15000/мм3	> 10 років
Я	лімфоцитоз + лімфаденопатія	> 8 років
II	Лімфоцитоз +/- лімфаденопатія + спленомегалія та/або гепатомегалія	> 8 років
III	Лімфоцитоз + анемія (Hgb	6,5 років
IV	Лімфоцитоз + тромбоцитопенія (тромбоцити	6,5 років

Етап	Лімфатичні вузли не уражені	Hgb, тромбоцитів немає	Виживання
A	Hgb≥10г/дл; PLT ≥100000/мм3	> 10 років
B	≥ 3	Hgb≥10г/дл; PLT ≥100000/мм3	> 8 років
C.	байдужий	Hgb	6,5 років

• Ризик зараження
• Аутоімунні цитопенії
• Ріхтеріанська трансформація
• Медулярна недостатність
• Розвиток солідних пухлин, таких як епітеліальний рак шкіри.

Критерії для початку лікування:

• Біне стадії III або IV RAI/C
• B ознаки захворювання
• Симптоматична гепатоспленомегалія
• Лімфатичні вузли ≥ 10 см або лімфатичні вузли, які поступово збільшуються в розмірах і стають симптоматичними
• Фізична астенія ≥ 2 ступеня
• Аутоімунні прояви, які не піддаються терапії кортикостероїдами
• Час подвоєння лімфоцитів 30000/мм3).

1. Пацієнти без критеріїв лікування - стратегія спостерігати та чекати
2. Пацієнти з критеріями лікування:

• Адаптація лікування відповідно до віку, супутніх захворювань, наявності/відсутності високого цитогенетичного ризику.

• Імунополіохіміотерапія: лікування типу RFC (ритуксимаб + флударабін + циклофосфамід); Хлорамбуцил + Ритуксимаб/Офатмумаб/Обінітузумаб; Бендамустин + Ритуксимаб/Офатмумаб/Обінітузумаб
• Імунотерапія (Ритуксимаб, Обінутузумаб);
• Хіміотерапія (хлорамбуцил)
• Інгібітори BTK - тирозинкіназа Брутона ібрутиніб, іделалізиб *
• Інгібітор PI3k: дувелісіб *
• Леналідомід * +/- Ритуксимаб
• Інгібітори BCL2: Венетоклакс
• Клінічні випробування з різними досліджуваними молекулами
• Пропозиція щодо алотрансплантації у молодих пацієнтів, які рецидивують після декількох ліній лікування

• Переливання ізогрупи еритроцитів або тромбоцитів, isoRh за показанням
• Профілактика опортуністичних інфекцій: Бісептол, Ацикловір
• Лікування аутоімунних цитопеній (наприклад, терапія кортикостероїдами)
• Спленектомія за показанням
• Профілактичне введення імуноглобулінів у разі гігамаглобулінемії та повторних інфекцій
• Сезонна вакцинація проти грипу та пневмококів на ранніх стадіях ХЛЛ.

Автори: підполковник д-р Соткан Міхай Александру, лікар внутрішньої медицини первинної медицини, гематолог первинного лікаря; Д-р Барсан Лавінія, лікар первинної гематології; Доктор Петрідеан Марія Андреа, спеціаліст з гематології, гематологічне відділення

Контакт: 021/319.30.51 - 60, за яким ви просите оператора переслати дзвінок на int. 607, між 12.30 - 15.00.

---