Голос лікаря-спеціаліста з Центрального військового госпіталю; Ішемічна ішемічна хвороба серця - ANGINA
Голос лікаря-спеціаліста з Центральної військової лікарні - Ішемічна ішемічна хвороба серця - СТАБІЛЬНА ПЕКТОРАЛЬНА АНГІНА
Ішемічна ішемічна хвороба серця об'єднує групу захворювань, що мають спільне серцеве захворювання ішемічного походження, спричинене дисбалансом між постачанням міокарда киснем та його потребами. Термін ішемічна хвороба серця є синонімом ішемічної хвороби серця та ішемічної хвороби серця.
Стабільна стенокардія (ПА) - це хронічна ішемічна хвороба серця, яка зазвичай спричиняється атеросклеротичним епікардіальним коронарним стенозом, що спричиняє недостатнє надходження кисню до міокарда. Стенокардію визначають як ретростернальний біль (дискомфорт), який має відносно специфічні характеристики: найчастіше він починається після напруги або коли пацієнт піддається емоціям; короткочасність болю - 3-15 хвилин; швидке припинення відпочинку або введення сублінгвального нітрогліцерину.
Основною етіологією атеросклерозу є стабільна стенокардія, але існують також форми неатеросклеротичної ПА, особливо у молодих людей з проявами, що свідчать про ішемічну хворобу серця і без атеросклеротичних факторів ризику, але з вродженими аномаліями коронарних артерій - міокардіальні мости, системний васкуліт (PAN, Гранулематоз Вегенера, СЧВ, сифіліс), інтимна проліферація - післяпроменева, консул після кокаїну. У той же час ішемія міокарда, що супроводжується стенокардією, може виникати за відсутності коронарної обструкції через дисбаланс між попитом та пропозицією O2, як при аортальному стенозі, отруєнні СО (чадним газом), синдромах гіперваскозності, деяких загальних станах, що супроводжуються гіперкінетичний синдром (важкі анемічні синдроми, гіпертиреоз, лихоманка, феохромоцитома);
Клінічно стабільний АП характеризується ангінозним болем (дискомфортом), розташованим на задніх відділах і рідко прекордіальним/епігастральним/міжлопатковим або лише в зоні опромінення, може іррадіювати в ліве плече, на ліктьовий край верхньої лівої/правої кінцівки та в останню два пальці лівої руки або біля основи шиї в нижній щелепі. Іноді опромінює міжлопаткову, ліву латероцервікальну; У деяких випадках біль може починатися в зоні опромінення, ішемічне походження якого визначається залежністю від фізичного навантаження. Хворобливі відчуття типові для стискання або тиску, здавлення, печіння, що супроводжується тривогою, тривалість та інтенсивність змінюються; типовим для стабільної ПА є болючий доступ 3-5 хвилин середньої інтенсивності; стенокардія починається поступово, досягає болісного максимуму, тоді відчуття зникає або зникає спонтанно, після припинення навантаження або нітрогліцерину. Біль у спокої, що триває більше 10-15 хвилин, виявляється особливо при нестабільній стенокардії; якщо біль перевищує 20-30 хвилин і є інтенсивним, не піддається введенню сублінгвального нітрогліцерину, біль наводить на думку про гострий інфаркт міокарда.
Умови болю при стенокардії: напруження, емоції, застуда, рясні обіди, тахіаритмії, але можуть виникати і в стані спокою або сну.
Виникає «зігріваючий» біль, тобто у пацієнта стенокардія з перших зусиль дня; це дається явищем ішемічного попереднього обумовлення, коли відбувається адаптація метаболізму і стимулюється розвиток колатералей.
Тривалий, точковий біль, що відтворюється дихальними рухами, не має сугестивних ознак стенокардії.
Стійкий біль при стенокардії слід диференціювати від болю при ГІМ (інтенсивність вища, тривалість довша (> 20`), не реагує на НТГ або звичайні анальгетики), від нестабільної стенокардії (інтенсивність вища, тривалість довша, час реакції на NTG становить »10 хвилин), від дисекції грудної аорти (інтенсивність довша, тривалість дуже велика, випромінює назад, асиметрія пульсу та АТ між верхніми та нижніми кінцівками, великі варіації АТ при дисекційній установці), від легеневої тромбоемболії (плевральний біль - біль, що посилюється при рухах грудної клітки, глибоке вдихання, кашель і зменшується при іммобілізації грудної клітки), від гострого перикардиту (біль при постійному тиску, розташована ретростернально; часто має плевральний компонент; посилюється при кашлі, глибоке вдихання; покращується в положенні лежачи на спині), від плевриту (інтенсивний біль, як колючий укол, що посилюється при вдиху, не дозволяє пацієнтові сидіти збоку уражені), від рефлюксної хвороби та порушень моторики стравоходу (характер печії, пов’язаний із положенням, прийомом їжі, ковтанням).
Патофізіологічно основною подією стабільної ПА є ішемія міокарда, яка може бути досягнута за рахунок збільшення потреб міокарда в О2 при наявності коронарного стенозу через: емоційний стрес, напруження, важке харчування, тахіаритмії, фібриляцію і загалом усі види діяльності, що стимулюють симпатичну та мають таким чином, інотропна + дія, тахікардізує та збільшує після вагітності, тимчасово зменшуючи споживання O2 за рахунок зменшення коронарного кровотоку, як наслідок звуження коронарних судин внаслідок динамічних змін вазомоторного тонусу або інтенсивної звуження коронарних судин (спазм коронарних судин) - може спричинити закупорку майже тотальне і минуще судинне;
Корисними дослідженнями для оцінки стану пацієнта з ішемічною ішемічною хворобою серця є: оцінка ліпідного профілю (загальний холестерин, ЛПВЩ, ЛПНЩ, ТГ), вуглеводів чи інших факторів ризику (С-реактивний білок, гомоцистеїн, ЛПА). Корисно проводити ЕКГ у стані спокою, що може бути нормальним явищем, не виключаючи ішемічну ішемічну хворобу серця, можуть бути такі зміни, як підвищення елемента ST та Т негативного сегмента, порушення атріовентрикулярної провідності, дизелектролітемія - зміни, що свідчать про порушення функції коронарних судин.
Під час кризи ЕКГ часто відхиляється від норми: тахікардія/синусова брадикардія, порушення ритму або провідності, ST (підрівневий/надрівневий) та T (негативні/сплощені/перевернуті) зміни;
Цілодобова оцінка ЕКГ за Холтером може виявити тихі зміни СТ та Т.
ЕКГ-вправа дуже важлива через виклик стенокардії через підвищення АВ та АТ; зразок має 60-70% чутливості та 75-80% специфічності; діагностичне значення зростає з віком та тяжкістю коронарних порушень; тест вважається позитивним, якщо протягом зусилля або періоду відновлення відбувається зміна сегмента ST щонайменше у двох відведеннях; діагностичне значення збільшується понад 90%, якщо типовий прояв стенокардії та підрівня ST виникає під час зусиль; ішемічне пошкодження є ще більш серйозним, оскільки поріг змін ST зменшується і час їх зникнення збільшується.
УЗД візуалізує регіональні аномалії кінетики, а ехокардіографія зусиль або стресу за допомогою судинорозширювальних засобів - також виявляє аномалії регіональної моторики, що супроводжуються стенокардією чи не якщо дисинергічна зона (гіпокінезічна/акінезична), виявлена в стані спокою, не змінюється після фізичного навантаження, застосовується добутаміновий тест, при якому, якщо гіпокінетична або акінезична область стає частково нормальною, відповідно гіпокінезична припускає, що міокард повністю або частково життєздатний )
Пацієнти з негативними неінвазивними тестами мають хороший прогноз незалежно від тяжкості симптомів.
Якщо у пацієнта спостерігаються зміни в неінвазивних тестах, він має показання для безпосередньої оцінки коронарних уражень, які можна провести за допомогою коронарної ангіо-КТ, коронарної анти-МРТ або ангіографії.
Коронарографія дозволяє виділити колатеральний кровообіг, містки міокарда, аномалії коронарних артерій, дозволяє супутню катетеризацію (PTDVS N