Голос лікаря-спеціаліста з Центрального військового госпіталю - Складна хірургія хребта
Голос лікаря-спеціаліста з Центрального військового госпіталю - Складна операція на хребті та малому тазу - Ортопедичний зір
Складна хірургія є відносним терміном, але, як правило, відноситься до одного з наступних сценаріїв:
- Перегляд попередньої операції на хребті - навіть якщо це було зроблено 20 років тому;
- Операція з залученням щонайменше 3 хребців;
- Широкомасштабна хірургія таза.
Діагнозами, що передбачають комплексне лікування, є переломи, деформації хребта та пухлини. При дегенеративній патології асоціація сагітальної або фронтальної деформації або існування попередньої операції кардинально змінює складність діагнозу. Складний випадок, який отримує недостатнє лікування, на жаль, має незадовільний результат.
Підготовка складних процедур вимагає детального аналізу безлічі діагностичних зображень (КТ, МРТ, рентген) для більш повного розуміння анатомії та патології пацієнта. На відміну від стандартних процедур, складні випадки мають велику анатомічну та патологічну мінливість, і планування є важливішим за звичайні випадки.
У складних випадках, як правило, потрібні педикулярні (на рівні хребцевих ніжок) або тазові (на рівні клубових кісток) інструменти, а тривалість госпіталізації значно довша, ніж у стандартних випадках. Потенційні ускладнення, такі як кровотечі, інфекції та пошкодження нервів, також більші, і у багатьох пацієнтів з остеопорозом, діабетом або захворюваннями серця підвищений ризик розвитку ускладнень.
Перегляд попередньої операції
Будь-який хірург під час операції базується на анатомічних орієнтирах. Вони є маркуванням, яке веде вас до місця, де вам потрібно зробити важливий жест. При хірургії опорно-рухового апарату рельєф кістки являє собою важливий анатомічний орієнтир, але коли він змінюється в результаті попередньої операції, все, що вам потрібно зробити, це проаналізувати зображення та використати залишкову анатомію як орієнтир. Друга велика складність при таких операціях - це рубцева/фіброзна тканина, яка прилипає і часто схожа за текстурою на всю глибину.
В операції беруть участь не менше 3 хребців
У разі пухлин або переломів педікалізація спрямована на стабілізацію ураженого хребця. Однак філософія лікування принципово відрізняється від дегенеративної патології. У разі переломів система фіксації виконує роль опори хребта, поки перелом не заживе, а потім його абляція має на меті відновити рухливість фіксованих сегментів. Кінцевою метою є відновлення анатомії за допомогою остеосинтезу.
У разі дегенеративної патології, навіть якщо використовується одна і та ж система фіксації, метою є артродез між двома або більше хребцями - зварювання їх у блок зрощення, який буде функціонувати як більша кістка. Це досягається видаленням міжапофізарних суглобів, фрагментацією кісткового трансплантата та вирізанням міжхребцевого диска, коли це можливо.
При пухлинній патології принципи онкологічного лікування поєднуються з принципами остеосинтезу. Метою є виправлення вторгнутих хребців пухлинної тканини, можливо декомпресія нервових елементів та біопсія вогнища ураження. Застосовується у випадку остеолітичних онкологічних уражень, при яких механічний опір кістки сильно змінений. Складність лікування полягає у забезпеченні оптимальної стабільності в умовах остеопорозу, уникненні забруднення сусідніх тканин пухлинною тканиною, прискоренні початку онкологічного лікування хіміо- або променевою терапією.
Широкомасштабна хірургія таза
В ортопедії таз ще називають тазовим хребцем, оскільки він знаходиться в неподільному зв’язку з поперековим відділом хребта. Глобальна статика визначається біомеханічним балансом між малим тазом і вигинами хребта. При лікуванні травм, пов’язаних з хребтом та тазом, ці аспекти є суттєвими, і успіх полягає у глибоких знаннях обох анатомічних областей.
Травматична патологія - попереково-тазові роз'єднання і складні переломи таза це два приклади складної патології, які зустрічаються на практиці в результаті травм високої кінетичної енергії (ДТП, падіння з висоти).
Застосовувані хірургічні методи поєднують принципи транспедикулярного остеосинтезу з методами інтерфрагментарного остеосинтезу пластинами та гвинтами. Труднощі різноманітні, від вражаючих уражень м’яких тканин та сусідніх органів до внутрішньо- та інтраопераційних ускладнень. Застосування принципу хірургічного втручання є надзвичайно важливим у гострих випадках, у взаємодії з відділенням інтенсивної терапії. Тільки після контролю гемодинамічного балансу можна планувати масштабні операції з лікувальною роллю.
Глобальний сагітальний баланс
Стрілець = спереду назад
Глобальний сагітальний баланс - це баланс хребта спереду назад, в синергії з тазом та нижніми кінцівками.
Хребет має 2 вигини спереду назад - поперековий відділ хребта має внутрішнє викривлення, яке називається лордозом, а грудний відділ хребта має зовнішнє викривлення, яке називається кіфоз. Зазвичай ці вигини працюють в гармонії, щоб утримувати центр ваги тіла вирівняним над стегнами і тазом. Якщо одна з цих кривих стає занадто вираженою або занадто послабленою, стовпець виходить з рівноваги, і результатом є глобальний сагітальний дисбаланс.
Типи сагітального дисбалансу включають:
- Синдром плоскої спини - поперековий відділ хребта втрачає нормальний лордоз, а викривлення грудної клітини залишається єдиною кривизною, тому центр ваги падає занадто далеко вперед - далеко найпоширеніша ситуація в сучасній практиці;
- Кіфоз - також званий гіперкіфозом - нормальна кривизна грудного відділу хребта збільшується до такої міри, що хребет набуває горба. Підборіддя, прикріплене до грудної клітки, є різновидом передлежання у разі важкого кіфозу.
Симптомами сагітального дисбалансу є біль у спині, утруднення ходьби, неможливість дивитись прямо в вертикальному положенні. Також можуть спостерігатися хронічний біль, втома та труднощі при виконанні повсякденних справ. У деяких випадках глобальний сагітальний дисбаланс може бути пов'язаний з ураженнями, які здавлюють нервові корінці і викликають руховий дефіцит, оніміння або біль. У деяких випадках сагітальний дисбаланс прогресує, і в екстремальних ситуаціях це може спричинити утруднення дихання.
Будь-яка операція на поперековому або грудному відділах хребта повинна враховувати ці аспекти, оскільки сагітальний дисбаланс може виникнути в результаті операції. Це ситуація артродезу, який не поважає поперековий лордоз, втручань, що порушують стабільність між двома хребцями, або остеосинтезу переломів, які не відновлюють фізіологічну кривизну.
Найпоширенішими причинами сагітального дисбалансу є: дегенеративні захворювання, диспластичний спондилолістез, переломи недостатності внаслідок остеопорозу, хвороба Бехтерева, травматичні ушкодження та артродез (операції фіксації хребта) у порочних положеннях. Розуміючи сагітальний баланс, ми можемо діяти для запобігання його декомпенсації - запобігання остеопорозу, адаптація хірургічної техніки до поперекового лордозу, ревматологічне лікування спондиліту.
Компенсаторними механізмами сагітального дисбалансу внаслідок втрати поперекового лордозу є:
- Послаблення викривлення грудної клітки;
- Ретроверсія таза;
- Згинання стегон;
- Згинання коліна;
- Спинне згинання кісточок.
Тільки комплексний ортопедичний підхід може врахувати всі ці аспекти при лікуванні складних травм хребта та тазу. Зменшення грудного кіфозу як першого компенсаторного механізму вимагає тонічних м’язів та рухливого грудного відділу хребта. Ретроверсія таза вимагає функціональних рівноваг, які підтримують повне напруження. Для згинання коліна потрібен тензор та функціональний надколінно-стегновий відділ.
Контакт: центральний телефон 021/319.3051 - 60, на який ви просите перенести дзвінок на внутрішній номер 788.