Гостра інтоксикація дигоксином; Журнал «Гален»
Анотація:
Дигоксин є широко розповсюдженим корисним препаратом. Більшість випадків токсичності дигоксину спричинені невідповідними дозуваннями, які призначаються пацієнтам із порушеннями функції нирок. Раніше токсичність дигоксину була смертельною, але зараз її можна швидко та ефективно вилікувати сучасними препаратами.
Зміст статті
Вступ
Хоча дигоксин в медичній практиці вже понад 230 років, ми все ще боремося з побічними ефектами передозування або гострої інтоксикації. Дигоксин - це екстракт рослини під назвою Digitalis Purpureea. Екстракт рослини називається дигіталісом. Екстракт містить серцеві тонізуючі глікозиди, корисні для лікування серцевих захворювань, і вперше був описаний Вільямом Уітерінгом в 1785 р. Він використовувався для підвищення скоротливості серця, роблячи його корисним при серцевій недостатності та як антиаритмічний засіб для контролю частоти серцевих скорочень. Препарат збільшує концентрацію внутрішньоклітинного кальцію, пригнічуючи фермент Na/K АТФазу, що збільшує силу скорочення (позитивний інотропний ефект) і зменшує частоту серцевих скорочень. Токсична концентрація дигоксину спричиняє насичення накопичувальної здатності саркоплазматичного ретикулума, що спричиняє спонтанне вивільнення та зворотне захоплення Ca, що призводить до так званого струму постдеполяризації. Ці електричні умови можуть сприяти явищу повторного потрапляння.
Дигоксин має парасимпатоміметичну дію, що проявляється підвищенням тонусу блукаючої тканини на тонусі синуса та атріовентрикулярного вузла, зменшенням швидкості шлуночків та провідності через атріовентрикулярний вузол. У пацієнтів із серцевою недостатністю дигоксин має антисимпатичну дію, відновлюючи чутливість барорецепторів. Дигоксин є субстратом для р-глікопротеїну. Цей білок змінює пероральне всмоктування дигоксину. Пероральна біодоступність дигоксину становить від 70 до 90%. Всі препарати, що блокують р-глікопротеїн, підвищують рівень дигоксину. Прикладами таких препаратів є: верапаміл, хінідин, аміодарон.
Період напіввиведення дигоксину у людей з нормальною функцією нирок становить 1,5 доби, але у людей з важкими порушеннями функції нирок він може досягати 5-6 днів. При відсутності належного лікування. дигоксин може зберігатися протягом декількох тижнів. Дигоксин має дуже великий об’єм розподілу (6-7 л/кг), він міцно зв’язується з тканинами. Ці характеристики роблять діаліз неефективним у разі сп’яніння.
Кілька років тому прийнята концентрація становила від 1-2,5 нмоль/л, а токсичність спостерігається при концентрації 2,5 нмоль/л. В даний час дози є низькими і приймаються концентрації 0,6-1,2 нмоль/л.
Які причини передозування ?
Перш за все, передозування відбувається, коли пацієнт пропускає дозу, вказану лікарем. Зазвичай початкова доза лікування становить 0,250 мг/добу, з вихідними днями. Другий випадок передозування відбувається у тих, хто добровільно вводить препарат для самогубства. Найважливішим фактором ризику є порушення функції нирок (із зниженим кліренсом креатиніну нижче 50 мл/хв).
Ознаки та симптоми
В стані сп’яніння ми стикаємося із позасерцевими та серцевими проявами. Спостерігаються зміни в кольоровому сприйнятті (особливо зелено-жовтому), з появою «спалаху», затуманення зору. Галюцинації можуть виникати як частина надзвичайної втоми. Анорексія та нудота трапляються часто, рідко блюве. Ці шлунково-кишкові прояви зустрічаються у 30-70% хворих у стані сп’яніння. Важливою ознакою, пов'язаною з токсичністю, є гіперкаліємія з рівнем К вище 5 мЕг/л. Цей ефект виникає шляхом блокування Na/K АТФази. Підвищений рівень дигоксину пов'язаний з різними типами розладів ритму. Може свідчити про інтоксикацію дигоксином: АВ блок Мобіца I типу, раптово встановлений, прискорений сполучний ритм, з атріовентрикулярною блокадою високого ступеня або без неї, непароксизмальна передсердна тахікардія з АВ блокадою, двонаправлена шлуночкова тахікардія.
Лікування отруєння дигоксином
У пацієнтів із високоякісною симптоматичною атріовентрикулярною блокадою є показання до внутрішньовенного введення атропіну. Якщо пацієнт не реагує, застосовується тимчасова стимуляція. Пацієнтам із симптоматичними шлуночковими аритміями рекомендується внутрішньовенне введення лідокаїну або фенітоїну. Fab антидігоксинові антитіла доступні для лікування гострої інтоксикації.
У разі недавнього прийому всередину корисні промивання шлунка та введення активованого вугілля, оскільки вони зменшують травневу абсорбцію дигоксину. Зниження кишкової абсорбції враховується, знаючи, що існує ентерогепатична циркуляція дигоксину.
Антитіла до Fab-антидігоксину вперше були використані в 1976 р. Порівняно з антитілами до IgG-антидігоксину використання фракції Fab має ряд переваг: низька імуногенність та низькі алергічні реакції, посилений екстраваскулярний розподіл, підвищений системний кліренс. Дигоксин має більш високу спорідненість до зв'язування з фракцією Fab, таким чином виробляючи перехід від клітинного відділу тканини до центрального. Ефект антидігоксину швидкий, кілька хвилин. Об'єм розподілу антитіл Fab становить 0,4 л/кг, а період напіввиведення становить 11-18 годин і може бути збільшений у кілька разів у пацієнтів з нирковою недостатністю. Введення антитіл переноситься добре, але можуть виникнути незначні алергічні реакції. З моменту нейтралізації дигоксину, відновлюючи функціональність Na/K АТФази, спостерігається загострення серцевої недостатності, прискорення частоти серцевих скорочень (особливо при фібриляції передсердь), поява гіпокаліємії. Введення антитіл Fab є надзвичайно ефективним у пацієнтів з токсичністю до дигоксину з ефективністю понад 80%. Повне зникнення токсичності відбувається приблизно через 4 години після прийому. Основним обмеженням антитіл є висока закупівельна ціна.
Коли ми вводимо антидігоксинові антитіла?
Fab-антитіла корисні усім пацієнтам, які мають важкі симптоми, пов'язані з токсичністю, але можуть застосовуватися і в менш важких випадках. Доза антитіл Fab розраховується виходячи з кількості введеного дигоксину і корелює з вагою та концентрацією дигоксину в плазмі крові. Для оптимізації введення антитіл Fab пацієнтів можна розділити на дві групи: перша група - це ті, у кого є загрожуючі життю прояви: шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків, висока атріовентрикулярна блокада, гіперкаліємія, а друга група - пацієнти, які мають нежиттєві прояви.
профілактика
Краще попередити отруєння дигоксином, ніж лікувати. Найчастіше передозування відбувається при застосуванні доз, що перевищують норму, або при відсутності корекції дози у пацієнтів із порушеннями функції нирок. Передозування може також статися, коли не спостерігається взаємодії препаратів.
Взаємодія з наркотиками
Іронічно, що у багатьох пацієнтів передозування дигоксином, який отримував його при фібриляції передсердь, має фібриляцію передсердь як прояв інтоксикації. Дигоксин у поєднанні з: аміодароном, флекаїнідом, пропафеноном, тетрацикліном, блокаторами кальцієвих каналів, витягнутими з рослин (сибірський женьшень та звіробій), може викликати побічні ефекти. Дозу дигоксину слід зменшити вдвічі у поєднанні з верапамілом або аміодароном. Слід уважно стежити за дигоксинемією, якщо вона пов’язана з дигоксином: кларитроміцин, еритроміцин, спіронолактон, циклопспорин, високі дози аторвастатину, триметоприм. Поєднання дигоксину з діуретиками: спіронолактон, фуросимд, на додаток до моніторингу дигоксинемії та моніторингу іонограми (особливо калію) має визначати.
Поєднання з інгібіторами ферментів перетворення вимагає періодичного тестування функції нирок. Існують також препарати, що зменшують всмоктування: рифампіцин, звіробій, антациди. Токсичність може посилюватися за ряду медичних обставин: дегідратація (блювота), ниркова недостатність, декомпенсована серцева недостатність, гіпокаліємія, гострий інфаркт міокарда, гіперкальціємія.
Бібліографія:
1. Slaughter RJ, Beasley DM, Lambie BS, Wilkins GT, Schep LJ (грудень 2012 р.). "Отруйні рослини в Новій Зеландії: огляд тих, про які найчастіше звертаються до Національного центру отруєнь". Новозеландський медичний журнал 125 (1367): 87–118. PMID 23321887.
2. Rathore SS, Curtis JP, Wang Y та ін. Зв'язок концентрації дигоксину в сироватці крові та результатів у пацієнтів із серцевою недостатністю. JAMA 2003; 289: 871-8
3. Айххорн Е. Дж., Георгіаде М. Дігоксин. Prog Cardiovasc Dis 2002; 44 (4): 251-66
4. King WJ, Paice N, Rangrej J, et al. Вплив комп'ютеризованого введення наказу лікаря на помилки в лікуванні та несприятливі лікарські явища у дитячих стаціонарах. Педіатрія 2003; 112: 506-9
5. Бейтмен Д.Н. Дігоксин-специфічні фрагменти антитіл: скільки і коли? Toxicol Rev 2004; 23: 135-43
6. Ахмед, А.; Річ, М. В.; Любов, Т. Е .; Ллойд-Джонс, Д. М.; Абан, І. Б .; Колуччі, В. С.; Адамс, К. Ф .; Джорджіаде, М. (2005). "Дигоксин та зниження смертності та госпіталізація при серцевій недостатності: Всебічний пост-хок аналіз дослідження DIG". European Heart Journal 27 (2): 178–186.
7. Ян, Е. Х.; Шах, С.; Крилі, Дж. М. (2012). "Токсичність наперстянки: слабке, але вирішальне ускладнення для розпізнавання". Американський медичний журнал 125 (4): 337–343.
8. Клінічний посібник з токсикології. В. Войку, Раду Александру Маковей