Гостра затримка сечі, надзвичайна ситуація механічного або функціонального походження - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Гостра затримка сечі (ACR) визначається як раптова неможливість спеціально спорожнити сечовий міхур, незважаючи на повний сечовий міхур. Це одна з найпоширеніших урологічних надзвичайних ситуацій. Він відрізняється від хронічної затримки сечі (UC), коли спорожнення сечового міхура є неповним і характеризується більш-менш важливим постмікційним залишком. AUR іноді можна сплутати з анурією, яка полягає у відмові нирок виробляти сечу. Не існує єдиної думки щодо мінімального об’єму сечі для РСА. Нормальна місткість сечового міхура становить 300-500 мл, і в більшості випадків об'єм AUR коливається від 500 до 800 мл сечі, але іноді він більший.
Епідеміологія: історія про чоловіків
З анатомічних причин AUR - це переважно чоловіча проблема, у літературі співвідношення H: F становить 13: 1. 1 Літні чоловіки страждають більше, ніж молоді люди, ризик яких у 70 разів більший, ніж у 40 років. У віці від 60 до 80 років сукупний ризик RUA становить 23%. 2 Крім того, пацієнти з обструктивною симптоматикою сечовивідних шляхів у контексті доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ) мають підвищений ризик розвитку АУР порівняно з рештою населення. 3
Патофізіологія та етіологія
Правильне сечовипускання вимагає чотирьох анатомо-функціональних станів:
простатичний тракт (шийка сечового міхура, відділ передміхурової залози, поперечносмугастий сфінктер), що відкривається добровільно;
уретра без звуження (стриктура);
резервуар (сечовий міхур), сумісний і нормально стискається завдяки детрузору;
нервова система, що забезпечує синергію між скороченням детрузора та розслабленням сфінктера.
Тому гостра затримка сечі може бути наслідком: 1) інфрезисної обструкції (найчастіше); 2) дефектне скорочення сечового міхура і 3) зміна неврологічного контролю (таблиця 1).
Етіології гострої затримки сечі
У переважній більшості випадків RUA - це лише еволюція природної історії занадто довго ігнорованої ДГПЗ: у цих ситуаціях ми можемо говорити про первинну RUA. Іноді РУА може бути вторинним щодо осаджуючої події, наприклад, гострого простатиту: у цих випадках це вторинна РАА. У чоловіків найпоширенішими причинами є ДГПЗ (50-70% AUR), рак передміхурової залози (7%) та цистопростатит. Набагато рідше інкримінують фімоз та парафімоз, стеноз уретри (3%) та травми уретри. 3.4
У жінок найпоширенішими причинами є випадання піхви, безпосередньо після пологів та міома матки. 5 Інші варіативні етіології вторинних ВРВ існують у обох статей: безпосередній післяопераційний період, особливо в контексті епідуральної анестезії (11%), наявність ураження калом (3-7%), алкоголізм (4%), анамнез розширених тазових хірургічних втручань та медикаментів (антихолінергіки, опіати, міорелаксанти, симпатикоміметики, бензодіазепіни, нейролептики, НПЗЗ, антипаркінсонічні препарати, амфетаміни). 5–7
Діагностичний підхід
Як правило, у пацієнта спостерігається надзвичайна нездатність до сечовипускання, незважаючи на відчуття наповненості сечового міхура, пов'язане з надлобковим болем. Він часто неспокійний і дуже незручний. Слід також виключити наявність RUA у пацієнтів літнього віку, госпіталізованих з делірієм невизначеного походження. Описано нетримання сечі, що найчастіше відповідає переповненню сечовипускання. Тут анамнез та фізичне обстеження відрізняють АУР від стресового нетримання сечі.
Як і при будь-якому діагностичному підході, історія хвороби має важливе значення. Тут необхідно вказати супутні симптоми (гарячковий стан, озноб, транзитні розлади) та симптоми, що передують попередньому епізоду: простатизм (труднощі з ініціюванням або підтримкою сечовипускання, слабкий сечовий потік, відчуття неповного спорожнення сечового міхура, ніктурія, полакіурія, терміновість), інфекційні або гематуричні епізоди. Важливо також виявити будь-які суттєві супутні захворювання та анамнез (відома гіпертрофія передміхурової залози, цукровий діабет, неврологічні захворювання, інсульт в анамнезі, трансуретральна та/або тазова хірургія, променева терапія), а також звичайні або нещодавно призначені методи лікування.
При клінічному огляді нижня половина живота напружена, болюча; сечовий міхур рідко пальпується, але ми також можемо виявити надлобкову тупість. Ректальне обстеження має важливе значення, оскільки воно дозволяє оцінити розмір простати (ДГПЗ) і запропонувати основну патологію передміхурової залози, таку як простатит (елективний біль) або рак (ущільнення). Він також може діагностувати причини неврологічної затримки, такі як ураження калу, і одночасно виявляти супутні патології цибулини прямої кишки (геморой, пухлина прямої кишки). Нарешті, це дозволяє оцінити тонус сфінктера та чутливість промежини. При огляді зовнішніх статевих органів будуть особливо виявлятися тісний фімоз, стеноз прохідного каналу уретри або орхіепідидиміт, іноді пов’язаний з простатитом. У жінок статус вульви, а також вагінальне обстеження дозволять орієнтувати діагноз на випадання вагіни або міому матки.
Невідкладна допомога
Перша спроба трансуретральної катетеризації може бути легко виконана середнім медичним персоналом, лікарями невідкладної або загальної практики, дотримуючись трьох основних принципів, зокрема у чоловіків. 8 По-перше, використовуйте зонд поважного калібру (Ch 16), зонди меншого діаметру можуть накручуватися в бульбарну уретру під сфінктером. Найчастіше це призводить до роздуття балона в уретрі, що створює хибний шлях і фактично стеноз. По-друге, впорскуйте в уретру великий шприц із мастилом (5 мл Instillagel) (для цього переконайтесь, що кінчик шприца міцно прикладений до проходу уретри). По-третє, переконайтеся, що отриманий рефлюкс сечі, який може спостерігатися спонтанно, але який іноді вимагає використання аспіраційного шприца (шприца використовуваного мастила або шприца об’ємом 50 мл із конічним наконечником). В навчальних цілях, а також для продовження боротьби з генезом стриктур уретри шляхом погано проведеного зондування (відповідального за 50% стриктур уретри у чоловіків), ми підсумуємо ці три принципи в «Шаррієр 16, гель, рефлюкс».
У разі невдачі слід викликати уролога на консультацію, і, підтвердивши розтягнення сечового міхура за допомогою УЗД, він здійснить надлобкове зондування в крайньому випадку. Це дозволить уникнути ризику помилкових шляхів уретри та дозволить проводити можливі затискні тести для оцінки якості відновлення пустот перед видаленням дренажу. Протипоказаннями для надлобкового зондування є пухлина сечового міхура (ризик рощення транспарієтальної пухлини), антикоагуляція (ризик згущення сечового міхура) або порожній сечовий міхур (ризик травми кишечника).
Деякі пропагандисти, щоб запобігти гематурії, не рекомендують дренувати сечовий міхур з періодичним затисканням катетера, оскільки дослідження показали, що миттєве повне дренування є безпечним методом з незначним рівнем ускладнень. 11
Додаткові тести
Після зондування сечового міхура аналіз сечі на осад та посів повинен бути систематичним. Також необхідний моніторинг рівня електролітів і креатиніну в крові. При підозрі на інфекційне походження слід провести повний аналіз крові та дозування С-реактивного білка. Однак дозування ПСА в екстрених випадках не рекомендується, значення може бути помилково збільшено.
Тести візуалізації не потрібні для діагностики високої презумпції. Однак вони корисні в сумнівних випадках, особливо коли анамнез важкий або клінічне обстеження не надто корисне (пацієнти з ожирінням: Фігура 1), або коли необхідність надлобкового зондування (див. вище) або наявність промивання водою, можливо пов’язаного з нирковою недостатністю. УЗД може також мати непрямі ознаки хронічної обструкції, такі як дивертикулярний або потовщений сечовий міхур, гіпертрофія передміхурової залози (середня мочка), пієлокалікулярна дилатація, витончення кори нирок або літіаз сечового міхура. КТ сечового міхура також може бути корисним, але може дати помилкові показники при наявності асциту або вільної рідини.