Гострий апендицит у дітей - консервативна терапія на підйомі • Лікар загальної практики в Інтернеті

Гострий апендицит є найпоширенішою причиною гострого живота у дітей та підлітків. Симптоми можуть бути найрізноманітнішими, тому діагноз не завжди легко поставити. Він базується на трьох опорах: клініці, сонографії та лабораторії. Лапароскопічна апендектомія вважається золотим стандартом у терапії апендициту. Консервативне лікування неускладнених форм з антибіотиками або навіть без них видається альтернативою.

Ризик розвитку гострого апендициту протягом усього життя становить близько 7-9% у розвинених країнах (співвідношення чоловіків і жінок: 1,4: 1), тоді як ризик апендектомії протягом життя становить 23% для жінок та 12% для жінок Чоловіки вищі [1]. Загальна захворюваність на апендицит у Європі становить близько 100/100 000 жителів на рік з піком частоти у віці від 10 до 19 років [16]. Перфорований апендицит зустрічається приблизно в 20-30% випадків [1, 16]. Близько третини показань до стаціонарного прийому у дітей з болями в животі пред'являються при підозрі на діагноз або для виключення апендициту [13]. Незважаючи на частоту цього захворювання, в даний час не існує єдиних міжнародних стандартів діагностики та терапії.

Функція апендикса

Червоподібний відросток не є рудиментом. Він існує щонайменше 80 мільйонів років і "винаходився" принаймні двічі в процесі еволюції: один раз в австралійських сумчастих і один раз у загальних предків щурів, лемінгів, деяких інших гризунів, багатьох приматів і людей [11].

Апендикс є частиною кишкової імунної системи. У підслизовій оболонці є численні лімфатичні фолікули, які максимально розвиваються у другій декаді життя і знову зменшуються з віком [14]. Крім того, апендикс служить безпечним будинком для фізіологічної флори кишечника при діарейних захворюваннях, що дає можливість коменсальним бактеріям повторно виводитись в товсту кишку під час процесу загоєння [3].

Патогенез

Етіологія апендициту є багатофакторною і не до кінця зрозумілою. Гіперплазія лімфатичних фолікулів при інфекційних захворюваннях (наприклад, тонзиліт, гастроентерит, вірусні інфекції) може, серед іншого. спричиняють непрохідність просвіту апендикса [14, 21]. Крім того, вважається, що причиною апендициту є закупорка або стеноз просвіту апендикса через сторонні тіла (рис. 1), калові камені (рис. 4), паразити (оксиури) та заломи або спайки. Як наслідок - затримка рідини з розростанням бактерій та застій лімфи призводить до гіперперфузії органу (рис. 5). Зі збільшенням набряклості та венозної закладеності внутрішньосвітковий тиск зростає, а кровообіг загрожує. Ішемія призводить до виразки та/або некрозу; тоді гангренозний відросток може перфоруватися [14, 21]. Тривалість прогресування захворювання дуже варіюється (від кількох годин до днів) [2].

Діагностика

Симптоми варіюються від менш симптоматичних пацієнтів до проявів ілеусу або сепсису. Класичні ознаки апендициту рідко бувають у маленьких дітей. Рішення щодо амбулаторного або стаціонарного обстеження та терапії часто буває складним. Хоча встановленого, об'єктивного алгоритму ще немає, діагноз апендициту ґрунтується на поєднанні анамнезу, фізичного огляду, сонографії та лабораторії, причому вирішальну роль відіграє клініка та досвід експерта.

Історія хвороби та обстеження

Симптоми зазвичай починаються з нездужання, втрати апетиту, нудоти/блювоти та дифузного болю в животі. Часто спостерігається блукаючий біль - починаючи епігастрально/навколопухинно з посиленням локалізації в правій нижній частині живота, а також лихоманка та полегшення постави. Також можуть спостерігатися симптоми дизурики, діарея або запор.

Повне, сприятливе для дитини фізичне обстеження має важливе значення, також для диференціальної діагностики. Загальний стан дитини з виразом обличчя та поставою може v. a. надавати важливу інформацію маленьким дітям. Болючість при постукуванні та тиску зазвичай з’являється в правій нижній частині живота. Слід перевірити контралатеральний біль при відпусканні, місцеве або генералізоване напруження оборони та знак псоаса. Раптово безболісний інтервал з подальшим перитонітом свідчить про виникнення перфорації і може призвести до неправильної оцінки в контексті клінічного обстеження [14, 21].

лабораторія

Звичайна діагностика включає кількість лейкоцитів, С-реактивний білок (СРБ) та аналіз сечі. Однак лабораторні дослідження є неспецифічними. Помітні показники запалення не виключають апендициту. Нейтрофілія також може свідчити про нормальні лейкоцити. Повторне визначення значень запалення принаймні через шість, а краще через дванадцять годин після первинного вимірювання, може поліпшити точність діагностики.

Оцінки апендициту

У дітей бал Альварадо та показник педиатричного апендициту (ПАС) набули значущості (табл. 1) [14]. Хоча єдине застосування оцінок не дозволяє отримати надійний діагноз, їх поєднання із сонографією може значно покращити точність [6].

Сонографія та МРТ

Якщо є клінічний підозра на апендицит, сонографія черевної порожнини є стандартною методикою візуалізації. З досвідченими екзаменаторами він досягає чутливості понад 90% і специфічності близько 95% [6]. Перевагами є доступність, неінвазивність та низька вартість. Крім того, повторна сонографія підвищує надійність діагностики. Однак якість результатів УЗД залежить від дослідника. Т. обмежено. Деякі важливі сонографічні параметри наведені в таблиці 2 (рис. 2 - 5) [6, 17]. Постановка апендициту, описана в літературі, поєднує стан перфузії апендикса зі структурою стінки і, таким чином, представляє рекомендації щодо терапії (Таблиця 3) [15].

У виняткових випадках може бути вказано зображення поперечного перерізу. Для дітей переважно проводити МРТ. Однак для цього зазвичай потрібні седативний ефект або загальний наркоз для маленьких дітей. Особливо у перипубертальних пацієнтів МРТ може бути корисним для встановлення або виключення диференціальних діагнозів.

терапія

Якщо є підозра на апендицит у дитини, лікування повинно бути стаціонарним. Хоча апендектомія в принципі залишається стандартною терапією гострого апендициту, в даний час є ознаки зміни парадигми. Нехірургічне лікування апендициту все частіше досліджується в дослідженнях по всьому світу.

Консервативна терапія

Початкова консервативна терапія виправдана, якщо діагноз незрозумілий, і, якщо це можливо, слід проводити в (дитячій) хірургічній клініці або в тісній співпраці з (дитячим) хірургом. Цей підхід включає парентеральне заміщення рідини, утримання від їжі, постільний режим та проносні заходи. Адекватне знеболення є обов’язковим і не чинить негативного впливу на діагноз [7, 10]. Активне спостереження з ретельною клінічною перевіркою (спочатку кожні 4 - 6 годин) є абсолютно необхідним. Крім того, повторення сонографії та/або визначення параметрів запалення може принести нові аспекти та підтримати рішення між подальшою консервативною терапією або хірургічним втручанням. Цей підхід може дозволити спонтанне вирішення неускладненого апендициту та зменшити кількість помилкових діагнозів без збільшення частоти перфорації або ускладнень [2, 21].

Лікування антибіотиками

Сучасний мета-аналіз показує рівень успішності понад 90% терапії антибіотиками у дітей з неускладненим апендицитом, внаслідок чого найчастішою причиною провалу терапії була наявність апендиколіту [8]. У шведському рандомізованому пілотному дослідженні 62% пацієнтів з неускладненим апендицитом успішно лікувались антибіотиками (48 годин меропенему та метронідазолу внутрішньовенно + 8 днів ципрофлоксацину та метронідазолу) [19]. В даний час проводиться кілька багатоцентрових рандомізованих досліджень з цього питання [9]. Результати все ще очікуються.

Особливою формою встановленого консервативного лікування апендициту є перитифлітичний абсцес у стабільних хворих. В якості альтернативи хірургічному втручанню можна проводити стаціонарну терапію внутрішньовенним антибіотиком та, при необхідності, інтервенційне дренування під ретельним клінічним контролем, поки абсцес не регресує. Інтервальна ендометрія часто не рекомендується тут [13, 18].

Навіщо лікувати консервативно?

Одним з аргументів на користь консервативної терапії неускладненого апендициту - крім уникнення можливих ускладнень хірургічного втручання та анестезії - є збереження органів. Оскільки, як уже зазначалося, апендикс є лімфатичним органом і резервуаром для мікробіома. Серед інших висловіться проти консервативної терапії. можливі рецидиви. При застосуванні антибіотиків широкого спектру розвитку не слід недооцінювати розвиток резистентності.

Оперативна терапія

Незважаючи на те, що лапароскопічна апендектомія пропонує переваги як золотий стандарт, відкрита апендектомія також є усталеним, в кінцевому рахунку еквівалентним методом лікування. У малоінвазивній дитячій хірургії лапароскопічна апендектомія є найбільш часто виконуваним втручанням у дитячому віці (рис. 6). Перевагами перед відкритою хірургічною операцією є нижчий післяопераційний біль, коротший час госпіталізації, зниження частоти заражень рани, кращі косметичні результати та можливість діагностики [5]. Лапароскопічне дослідження може дозволити виявити подальші патології.

Рівень гострих ускладнень (внутрішньо- та післяопераційне) хірургічного лікування становить близько 2 - 5% і включає Порушення загоєння ран/зараження рани (приблизно 3% при неускладненому апендициті та до 40% при перфораціях), внутрішньочеревні абсцеси та недостатність кукси. Внутрішньочеревні абсцеси можна лікувати переважно IV антибіотиком, але якщо вони погіршуються, їм потрібно втручання з допомогою зрошення та дренажу [21]. Довгостроковими ускладненнями є непрохідність кишок, спайки та поперечні грижі [12, 20].

Зрештою, незважаючи на високий рівень перфорації у маленьких дітей, прогноз апендициту дуже хороший. Рівень смертності у дітей становить 0,1 - 1% [14].

Апендицит - найпоширеніша причина гострого живота, але не єдина!
У дітей частота перфорації обернено пропорційна віку пацієнта; Маленькі діти хворіють рідше, але перебіг більш нетиповий і більш інтенсивний.
Червоподібний відросток не є рудиментом; він належить до імунної системи кишечника і функціонує як резервуар для кишкової флори при гастроентериті.
Сонографія - обраний метод візуалізації; Візуалізація поперечного перерізу (MRT/CT) потрібна лише у виняткових випадках.
Клінічне обстеження є визначальним для встановлення показань - лабораторія та сонографія повинні розглядатися як допоміжні.
На етапі оцінки також слід застосовувати помірну больову терапію.
Залучення дитячого хірурга рекомендується для "активного спостереження" та у випадку консервативної терапії.
Лапароскопічна апендектомія є золотим стандартом хірургічного лікування гострого апендициту у дітей.

Фото люб’язно надано Dr. М. Еберт, дитяча радіологія, лікарня Бармгерциге Брюдер, Регенсбург

Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного

Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2018; 40 (17) сторінки 42-48