Гострий гангренозний апендицит перфорований, гнійний, флегмонозний, грамотно про здоров’я

Фахівець статті

  • Епідеміологія
  • причини
  • Фактори ризику
  • Патогенез
  • Симптоми
  • Де болить?
  • формувати
  • Ускладнення та наслідки
  • діагностика
  • Що потрібно дослідити?
  • Диференціальна діагностика
  • лікування
  • Більше інформації про лікування
  • Ліки
  • профілактика
  • прогноз

гангренозний

Поняття "апендицит" відомо всім, але мало хто знає такий діагноз, як "гангренозний апендицит".

Говорячи про гангренозний апендицит, як правило, мають на увазі загальне ускладнення запалення апендикса, при якому починається процес, процес некрозу тканини - зазвичай це відбувається на другу-третю добу після початку гострого апендициту. Цей стан вважається критичним і становить значну загрозу для пацієнта.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Епідеміологія

Запальні процеси в апендиксі реєструються у п’яти з тисячі людей. Хірургічне втручання при гострому апендициті становить близько 70% усіх екстрених операцій.

Згідно з останніми статистичними даними, гангренозний апендицит виявляється приблизно у 9% усіх випадків гострого апендициту. Захворювання однаково схильне як чоловікам, так і жінкам.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Причини гангренозного апендициту

Основною причиною розвитку гангренозного апендициту є недостатнє кровопостачання апендикса. Навіть відносно незначний розлад мікроциркуляції може спричинити кисневе голодування, порушення обміну речовин, ішемію та некроз.

Гангренозний апендицит може виникати у пацієнтів будь-якого віку. У літніх та літніх людей патологія виникає одночасно з масивним атеросклеротичним ураженням судин. У дітей та підлітків гангренозний апендицит може бути наслідком вроджених вад розвитку судин. Крім того, незалежно від віку, патологія може розвинутися в результаті посилення тромбогенезу в судинах апендикса.

Порушення процесів очищення апендикса з вмісту кишечника, додаткове потрапляння мікробної інфекції збільшують ступінь небезпеки розвитку гангрени апендикса. Гангренозний апендицит також може бути наслідком необробленого гострого гнійного запалення.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Фактори ризику

Основні фактори ризику, які слід враховувати при гангренозному апендициті, включають:

  • Вік від 50 років;
  • Схильність до тромбоутворення;
  • атеросклеротичні зміни в судинах;
  • несприятливе успадкування (якщо у найближчих родичів були випадки розвитку гангренозного апендициту).

Майже всі фактори пов'язані з порушенням мікроциркуляції у пацієнтів. Порушення кровотоку в апендиксі призводить до погіршення живлення тканин апендикса. При одночасній наявності інфекційних або аутоімунних процесів розвиток гангренозного апендициту посилюється і прискорюється.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Патогенез

При гангренозному апендициті відбуваються некротичні процеси придатка.

Повний некроз зустрічається порівняно рідко. У більшості пацієнтів некротична зона поширюється на обмежену частину апендикса.

Процеси некрозу прискорюються, якщо всередині органу зберігаються викопні кали або сторонні тіла.

При макроскопічному дослідженні некротична зона характеризується темно-зеленим кольором, пухкою структурою: такі тканини легко пошкоджуються. Частина апендикса, яка не була некрозом, має форму звичайного флегмонозного апендициту.

Тканини, що оточують апендикс, можуть містити фібринозні шари. Черевна порожнина може містити гнійну рідину з характерним «фекальним» запахом і скупченням кишкової мікрофлори, що визначається після посіву.

При мікроскопії пошкоджені шари апендикса неможливо розрізнити: всі вони мають ознаки, характерні для некротичної тканини. Інші ділянки апендикса - це тканини, що беруть участь у флегмонозному запальному процесі.

У літніх людей часто розвивається первинна форма гангренозного апендициту, яка пов’язана з утворенням атеросклеротичного тромбу в апендиксі. Насправді ця патологія є різновидом інфаркту міокарда апендикса, наслідком якого є його гангрена. Подібний перебіг захворювання протікає без попередньої катаральної та флегмонозної стадії.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Симптоми гангренозного апендициту

Гангренозний апендицит виникає, коли лікування гострого запалення не розпочато в перший день. З другого дня гострого апендициту втрачається чутливість нервів і біль може перестати турбувати. На жаль, більшість пацієнтів вважають, що їх стан нормалізувався і що вони не можуть звернутися до лікаря. У такій ситуації ризик перитоніту становить майже 100%.

Першими ознаками гострого запалення є повторні напади блювоти, після яких поліпшення не настає. Загальна інтоксикація збільшується, температура тіла часто залишається незмінною або навіть знижується.

Перша стадія гангренозного апендициту називається «токсичними ножицями»: пульс у пацієнта збільшується (близько ста ударів в хвилину), але підвищення температури все ще немає. Типове жовте покриття виявляється при дослідженні мови.

При старечому первинному гангренозному апендициті раптово з’являється біль у животі праворуч, а також різко зникає. Коли б’ється серце, живіт стискається і болить. Стан пацієнта важкий.

Якщо пацієнт не отримує необхідної медичної допомоги, то гангренозний процес ускладнюється перфорацією - перфорацією стінки апендикса. У цей момент пацієнт відчуває найсильніший біль, який поширюється в черевній порожнині. Підвищується температура, частішає пульс, поверхня язика стає сухою, з коричневим нальотом. З’являється виснажлива блювота.

Гангренозний апендицит у дітей

У дитячому віці гангренозний апендицит, як правило, закінчується стадією гострого апендициту. При цьому типі захворювання спостерігається некроз пагонів, є ризик зараження в очеревині.

У дітей клінічна картина гангренозного апендициту подібна до такої у дорослих:

  • дифузні болі в животі;
  • Блювота, після якої дитині не стає легше;
  • нормальна або навіть низька температура;
  • Спрага, сухість слизової оболонки рота.

Варто зазначити, що у дітей через стійке зростання організму часто діагностується нетипова локалізація кишкового процесу - обов’язково враховувати цей момент при діагностичних заходах. Відносно розподілене завищення апендикса - наприклад, під печінкою. У подібній ситуації захворювання можна сплутати з холециститом. Якщо процес знаходиться за червоподібним відростком, то напруга передньої черевної стінки може бути відсутнім, а біль локалізуватиметься в поперековій області.

Де болить?

формувати

  • Гострий гангренозний апендицит - це гостре запалення із симптомами, нехарактерними для апендициту. Ці симптоми включають помірний, дифузний біль без чіткої локалізації, який неможливо дослідити. Біль послаблюється, коли деструктивні процеси наростають, а іноді навіть проходять повністю протягом певного періоду. Присутні блювота і нудота.
  • Гангренозний перфорований апендицит виникає, коли пацієнт з гострим гангренозним апендицитом не отримує своєчасної допомоги. Ускладнення характеризується перфорацією стінок і випотом вмісту апендикса в черевну порожнину, після чого неминуче розвивається гнійний перитоніт. Гнійний перитоніт, у свою чергу, може перерости в локалізований абсцес або в широко поширений перитоніт.
  • Гнійний гангренозний апендицит - це поєднання гнійних запальних процесів в кишковому експерименті з деструктивними некротичними процесами. Цей вид апендициту є найбільш підступним і вимагає найшвидшого хірургічного втручання.

[47], [48], [49], [50]

Ускладнення та наслідки

Якщо пацієнт з гангренозним апендицитом встигає оперувати до моменту перфорації органу, то ймовірність побічних ефектів практично зводиться до нуля. У такій ситуації може статися лише одне післяопераційне ускладнення - наприклад, нагноєння або зараження рани.

Якщо пацієнту не зробили операцію вчасно, наслідки можуть бути набагато серйознішими:

  • Перфорація апендикса з подальшим виділенням гною і калових мас в черевну порожнину;
  • Автоампутація апендикса (виведення некротичного процесу з кишечника);
  • гнійний перитоніт, каловий перитоніт;
  • множинні абсцеси;
  • септичні ускладнення;
  • Розбіжність гнійної інфекції в системі кровообігу.

Всі перераховані вище ускладнення з’являються і швидко ростуть. У пацієнта спостерігається важка інтоксикація та дефіцит функціонування життєво важливих органів, що в сукупності може призвести до смерті.

[51], [52], [53]

Діагностика гангренозного апендициту

Діагностика захворювання іноді викликає труднощі. Це пов’язано з частими випадками «згладжування» симптомів та атипових форм апендициту. Тим не менше, лікарі дотримуються загальноприйнятої схеми діагностики:

  1. Зберіть анамнез, або простіше - запитайте пацієнта про ознаки, локалізацію, тривалість больового синдрому, наявність інших симптомів та захворювань.
  2. Огляд пацієнта: зовнішній огляд шкіри, пальпація живота, оцінка ознак Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга, Ситковського.
  3. Аналізи: загальний аналіз крові (лейкоцитоз або лейкопенія, прискорений ШОЕ), загальний аналіз сечі (необхідний для диференціації від урологічної патології).
  4. Інструментальна діагностика (УЗД, комп’ютерна томографія, рентгенографія, лапароскопія, як діагностична, так і терапевтична).

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Що потрібно дослідити?

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять з такими патологічними станами:

  • закриті травми живота з ураженням порожнистих або паренхіматозних органів;
  • гостра непрохідність кишечника;
  • гострий мезаденіт;
  • гостре запалення підшлункової залози, жовчного міхура;
  • Пневмококовий перитоніт;
  • Перфорація виразки шлунка та 12 дванадцятипалої кишки;
  • Шарування аневризми черевної аорти;
  • Тромбоемболія брижових судин.

Жіночий гангренозний апендицит від позаматкової вагітності (розрив труби або аборт) відрізняється від апоплексії яєчників, гострого запалення придатків матки та некрозу вузла міоми пельвіоперитоніт.

Лікування гангренозного апендициту

Єдиним можливим варіантом лікування гангренозного апендициту є хірургічне втручання - видалення апендикса.

Видалення гангренозного апендициту можна здійснити кількома способами:

  • Стандартний метод аппендектомії: хірург робить косий розріз довжиною від 10 до 12 см, за допомогою якого наріст розпушується і видаляється, після чого лікар накладає шви на апендикс. Операція завжди супроводжується переглядом порожнини та установкою дренажних пристроїв.
  • Процедура включає транслюмінальну апендектомію, проведення трансвагінальної пункції (у стінку піхви) або трансгастрально (у стінку шлунка), після чого хірург використовує спеціальні еластичні інструменти.
  • Лапароскопія - найпопулярніший метод, при якому проводять три проколи в черевній стінці - біля пупка, між лобковою кісткою і пупком, в правій клубовій кишці. Лапароскопічний доступ дозволяє оцінити стан усіх внутрішніх органів, видалити гангренозний апендицит, видалити шипи. Цей метод менш травматичний для пацієнта, і загоєння відбувається якомога швидше.

Лікар повинен визначити точний спосіб проведення операції, особливо завдяки наявності необхідного обладнання та інструментів у лікарні.

Одужання від гангренозного апендициту

У фазі одужання пацієнту призначають медикаментозну терапію, фізіотерапію, ЛФК, мануальну терапію.

Як правило, призначають такі препарати:

  • Антибіотики:
    • Серія цефалоспоринів (цефтріаксон, цефіксим);
    • Серія фторхінолонів (левофлоксацин, офлоксацин).
  • Знеболюючі засоби:
    • наркотичні анальгетики (Промедол);
    • ненаркотичні анальгетики (баралгін, ібупрофен).
  • Інфузійні розчини:
    • Розчин глюкози;
    • ізотонічний розчин хлориду натрію;
    • Реорганіслабакт.
  • Препарати, що запобігають тромбогенезу (гепарин).

Дієта після гангренозного апендициту

Гангренозний апендицит майже завжди призводить до розладу рухової функції кишечника. Якщо є ускладнення - наприклад, перитоніт, то труднощі з перистальтикою лише погіршуються. Як результат - уповільнення процесів перетравлення їжі та процесів екскрецій.

Дієта після операції при гангренозному апендициті така:

  • Перший день після операції насправді є «найголоднішим» днем. У більшості післяопераційних пацієнтів апетит відсутній. Однак дозволяється пити невелику кількість чистої негазованої води, злегка кип’яченого, підсолодженого чаю, компоту та нежирного кефіру. У деяких випадках лікар може дозволити вам з’їсти кілька ложок слабкого курячого бульйону.
  • Якщо ускладнень немає, то на другий день після хірургічної процедури в раціон можна додати картопляне пюре, тертий сир, рідкі крупи та супи. У разі слабкої перистальтики та поганого загоєння ран лікар може порекомендувати обмеження дієти, як і в перший день.
  • На третій день більшість післяопераційних пацієнтів відновлюють роботу кишечника. Якщо хворий прийняв акт дефекації, то йому може бути рекомендований дієтичний терапевтичний стіл №5, суть якого - виключаючи жир, смажену, копчену і мариновану їжу, а також ламану і часту їжу. Ця сила принципу пацієнта повинна тривати якомога довше - тижні та місяці після операції, залежно від тяжкості захворювання.

Післяопераційний період

Час після хірургічного лікування гангренозного апендициту значно відрізняється від лікування звичайного запалення апендикса.

  • Після операції вони повинні розпочати антибіотикотерапію сильними протимікробними препаратами.
  • Післяопераційний період може супроводжуватися сильним болем, тому призначаються адекватні засоби для знеболення як ненаркотичних, так і лікарських груп.
  • З огляду на те, що гангренозний апендицит зазвичай спричиняє сильну інтоксикацію, після операції призначають вливання сольового розчину, альбуміну, глюкози, ксиліту та ін.
  • Щоб уникнути утворення тромбів у судинах, а також для профілактики захворювань органів травлення, призначають постмедікаментозні антикоагулянти та препарати для регуляції секреторної активності шлунка (омепразол квамател та ін.).
  • Загальний аналіз крові буде робити щодня протягом декількох днів після операції.
  • Щодня в рану роблять перев’язку і промивання дренажної системи.
  • Після нормалізації стану здоров’я пацієнта призначаються масажі, фізичні вправи та дихальні вправи.