Гострий холецистит - 12 березня 2017 р. - MedBlog - MedTorrents - Веб-сайт студентів-медиків
Гострий холецистит
Гострий холецистит є одним з найпоширеніших ускладнень жовчнокам'яної хвороби (12-16%, S. Duca, 1997) і може бути обчислювальним та незліченним, але в абсолютній більшості (95%) він є вторинним щодо каменів у жовчному міхурі. Для його появи необхідна наявність жовчної інфекції та застою в результаті закупорки жовчних проток. Найчастіше причиною непрохідності є камінь, який мігрував із кістозної області, щільна жовч зі слизом, гельмінти тощо. У пацієнтів старше 60 років деструктивно-некротичний процес часто розвивається внаслідок атеросклеротичних уражень судин печінково-підшлункової залози, включаючи кістозну артерію.
Збудники хвороб (Кишкова паличка, B. perfringhers, золотистий стафілокок, стрептокок, тифічна паличка та ін..) може потрапляти в міхур гематогенним, лімфогенним та рідше висхідним каналікулярним шляхом (сосочок, холедох, кістозний).
КЛАСИФІКАЦІЯ
За анатомо-патологічними та клінічними ознаками ми виділяємо такі форми гострого холециститу: катаральний, флегмонозний, гангренозний та оклюзійний флегмонозний холецистит коли розвивається емпієма жовчного міхура
КЛІНІЧНА ДОШКА
Калькульозний холецистит починається з печінкової коліки, ознаки якої були описані вище. Як і в жовчнокам’яній хворобі, у цих випадках болі можуть тривати кілька днів, що супроводжуються нудотою та дискомфортом.
На відміну від жовчних кольок «чистий»При гострому холециститі болі супроводжуються лихоманка (38-39 0 ), з ознобом (особливо при емпіємі жовчного міхура), ознаки локального перитоніту в правому реберному краю, повторне блювота без полегшення, гіперлейкоцитоз (20000), збільшення ШОЕ і інші ознаки сп’яніння.
до загальний огляд пацієнта ми спостерігатимемо таке: шкіри нормального або жовтого кольору (якщо холецистит пов’язаний з механічною жовтяницею або гепатитом). Мова воно сухе і пікантне. дихатиa частіше, ніж зазвичай; пульс прискорюється відповідно до температури тіла. живота він злегка здутий, правий верх не бере участі в акті дихання. до пальпація під правим реберним обідком виявляємо виражений біль і скорочення м’язів живота. Ми виявляємо симптоми Ортнер-Греков (загострення болю при перкусії ребра правого реберного краю), Мерфі, симптом - френікус (Муссі-Георгієвичі) (пальпаційний біль у місці введення грудино-клейдо-соскоподібного м’яза), Блюмберг, Мандель-Раздольський тощо.
У випадках оклюзійного холециститу (д.кістозна обтурація) з empiem (5%) ми можемо пропальпувати збільшений жовчний міхур, що можна спостерігати при огляді живота, показуючи асиметрію. У цих випадках стан хворого важкий, біль пульсуючий, нестерпний, температура гарячка з ознобом. З цим знаком не слід плутати знак Курвуазьє-Тер'єр, Який є у складі тріади: асиметрія живота шляхом випинання жовчного міхура в правому реберному краю на тлі кахексії та жовтяниці і який присутній при раку голови підшлункової залози або сосочка Ватера.
ДІАГНОСТИКА
Діагностиці сприяє лабораторне та інструментальне обстеження. Серед параклінічних даних, що сприяють уточненню патології жовчного міхура, є: лейкоцитоз з відхиленням вліво, прискорення ШОЕ, білірубінемія та жовчні пігменти в сечі (у випадках гострого холециститу, пов’язаного з механічною жовтяницею або гепатитом). Наскрізь інструментальні розслідування дуже корисними є: УЗДa та комп'ютерна томографія, показує набряки, деформацію та жовчнокам’яну хворобу та позапечінкові жовчні протоки, а також стан підшлункової залози та печінки. Холецистографія протипоказана.
У необхідних випадках подає велику інформацію лапароскопія, який виявляє форму холециститу (катаральний, флегмонозний, гангренозний) також показує межі поширення перитоніту, стан інших органів. У багатьох випадках, коли пластрон ще не сформувався, а жовчний міхур рухливий, лапароскопія також може стати лікувальною, проводять лапароскопічну холецистектомію, включаючи дренування холедоха, якщо це необхідно. У нашій клініці з усієї групи лапароскопічних холецистектомій 16-20% належать до холецистектомії при гострому холециститі.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Диференціацію слід проводити насамперед при: гострому апендициті, перфорованій виразці шлунка та дванадцятипалої кишки, правій плевропневмонії, інфаркті.
У всіх складних випадках ультрасонографія та лапароскопія знімають останні діагностичні сумніви, підтверджуючи одну патологію та виключаючи іншу.
УСКЛАДНЕННЯ ГОСТРОГО ХОЛЕСЦИСТИТУ
Гострий холецистит, будучи одним із ускладнень хронічного холециститу, за відсутності адекватного та своєчасного лікування, а також в силу інших обставин (похилий вік, серйозна патологія з боку інших органів та систем) може мати серйозні наслідки. Перш за все, потрібно: перфорація сечового міхура з настанням жовчного перитоніту, механічна жовтяниця, холангіт, гострий панкреатит тощо.
ЛІКУВАННЯ
У більшості випадків це хірургічна - холецистектомія з дренуванням підпечінкового простору, а іноді і холедоха в перші 24-48 годин після початку захворювання. Тільки у випадках, коли є протипоказання до операції, застосовується медикаментозне лікування (інфузії, спазмолітики, знеболюючі засоби, антибіотики, пакети з льодом, дієта) і операція проводиться «на холоді». Найбільш несприятливою є операція, виконана через 5-10 днів після початку, накладена прогресуванням запального процесу в жовчному міхурі, маючи в якості субстрату везикулярний пластрон, коли допущені найгірші помилки, насамперед технічні жовчовивідні органи сусідніх органів.