Гострий лімфолейкоз (ALL)

Гострий лімфатичний лейкоз (ОЛЛ) - злоякісне захворювання, яке починається з незрілих лімфоцитів. ALL є найпоширенішою формою дитячого лейкозу; він рідко зустрічається у дорослих. В останні десятиліття в області ВСЕ проводилась інтенсивна дослідницька робота, і в результаті кількість зцілень значно зросла. Тому діагноз ВСІ не повинен призводити до безнадії. Раніше невиліковна хвороба у багатьох випадках стала виліковною!

Гострий лімфатичний лейкоз (ОЛЛ) - це злоякісне захворювання кровотворної системи (рак крові), при якому рання стадія лімфоцитів дегенерує і неконтрольовано розмножується. Лімфоцити є білими кров’яними клітинами і є частиною імунної системи. Їх розмноження та оновлення суворо регламентовані у здорових людей. ВСЕ, цей процес вийшов з-під контролю:
Внаслідок змін у генетичному матеріалі незрілої попередньої стадії лімфоцитів уражена клітина починає нестримно ділитися і розмножуватися, проте, не переростаючи в нормальні функціональні лімфоцити. Отримані клітини називаються лімфатичні вибухи або Лімфобласти призначений. Вони швидко поширюються в кістковому мозку і перешкоджають утворенню там здорових клітин крові. Вибухи остаточно розподіляються в організмі через кров та лімфатичну систему і можуть атакувати та пошкоджувати інші органи.

Причини та частота

Гострий лімфобластний лейкоз не є спадковим захворюванням і, як і інші форми раку, не є заразним і не може передаватися іншим людям. ALL викликається злоякісними генетичними змінами в кістковому мозку, які набуваються протягом усього життя. Іонізуюче випромінювання та деякі хімічні речовини вважаються чинниками ризику цього. Навіть деякі препарати, які використовуються для самостійного лікування раку, у рідкісних випадках можуть спричинити те, що відоме як вторинне ВСІ роки через. Однак у переважній більшості випадків залишається абсолютно незрозумілим, що стало причиною захворювання.

ВСЕ - рідкісний рак. Щорічно діагностується близько 1,1 нових випадків на 100 000 населення. ВСІ можуть впливати на всі вікові групи, але найчастіше зустрічаються у дітей віком до 5 років (5,3 випадки на 100 000 населення на рік). З 6 років вірогідність розвитку ВСІХ зменшується. У зрілому віці частота захворювання знову стабільно зростає з 50 років. У віці старше 80 років щороку хворіють приблизно 2,3 людини на 100 000 жителів, причому чоловіки страждають дещо частіше, ніж жінки.

Симптоми

Симптоми ВСЕ зазвичай розвиваються протягом декількох тижнів. Вони виникають, з одного боку, від недостатньої кількості нормальних клітин крові, а з іншого - від зараження органів лімфатичними вибухами:

Багато пацієнтів також втрачають апетит і худнуть. У половини пацієнтів спостерігається лихоманка, яка може спостерігатися внаслідок лейкемії або у зв'язку із супутніми інфекціями. Деякі пацієнти майже не мають симптомів, і лейкемія виявляється випадково під час планового дослідження крові.

Всі описані симптоми також виникають у контексті інших порівняно нешкідливих захворювань і в більшості випадків не мають нічого спільного з лейкемією. Якщо симптоми не зникають, бажано, щоб причина з’ясувалась у лікаря. Якщо гострий лімфобластний лейкоз насправді присутній, терапію слід починати якомога швидше.

Діагностика ВСІХ

Якщо є підозра на лейкемію, необхідні великі дослідження крові та кісткового мозку, щоб спочатку підтвердити діагноз, а потім визначити тип лейкемії. За допомогою так званих методів візуалізації також визначається ступінь захворювання.

Якщо сімейний лікар/терапевт знайде докази гострого лейкозу на основі історії хвороби та фізичних оглядів, він спочатку досліджує кров. Якщо підозра на лейкемію підтверджується, оскільки, наприклад, у крові виявляються незрілі клітини, присутній анемія або тромбопенія, діагноз також повинен бути підтверджений аналізом кісткового мозку. Таке обстеження проводить у спеціалізованій лікарні фахівець з крові та ракові захворювання (гематолог/онколог). Шприцом під місцевою анестезією (пункція кісткового мозку) забирає кістковий мозок із стегна або грудини. Ця коротка амбулаторна процедура може бути трохи незручною для пацієнта, оскільки для того, щоб кістковий мозок потрапив у шприц, потрібно кілька хвилин.

Подальші лабораторні дослідження кісткового мозку включають зовнішні, генетичні та імунологічні характеристики уражених клітин. За допомогою аналізу, крім виду лейкемії, можна також визначити точний підтип захворювання. Оскільки підтипи гострого лімфобластного лейкозу суттєво відрізняються за перебігом захворювання, прогнозом та реакцією на різні види терапії, ретельне обстеження кісткового мозку є вирішальним для розробки відповідного плану лікування.

Якщо діагностовано ВСЕ, необхідні додаткові обстеження, залежно від конкретного випадку, щоб мати можливість виключити інші органи тіла за допомогою лімфатичних вибухів. Сюди входять рентген грудної клітки, комп’ютерна томографія та ультразвукове сканування серця та інших внутрішніх органів. Крім того, береться проба з спинномозкової рідини (люмбальна пункція), щоб визначити, чи є лейкемія в головному мозку.

На подальшому курсі після початку терапії необхідні пункції кісткового мозку та інші огляди. Наприклад, за допомогою діагностики MRD можна перевірити, чи повністю регресував лейкоз (ремісія) і чи можна виявити майбутній рецидив на ранній стадії.

ВСІ підгрупи та фактори ризику

ВСЕ не є однорідною хворобою. Оскільки злоякісні зміни в лімфоцитах можуть відбуватися на різних стадіях розвитку клітин, існують різні підтипи ВСІХ (рис. 1).

гострий

Рисунок 1: Розвиток ВСІХ підгруп з лімфатичних клітин різних стадій зрілості. Різні форми ВСІ можуть розвиватися на основі стадій розвитку нормального дозрівання В і Т-клітин (синій фон) (жовтий фон). Вибухи мають характеристики здорової клітини, з якої вони отримані.

Лімфатичні вибухи мають характеристики клітини, з якої вони походять, і їх стадія розвитку може бути як незрілою, так і зрілою. Підформу ALL та основні генетичні зміни можна визначити за допомогою порівняльних лабораторних тестів, таких як мікроскопія, цитохімія, імунофенотипування, молекулярна генетика, цитогенетика або гібридизація in situ. За допомогою імунофенотипу можна виділити дві основні групи ВСІХ: Т-клітинка ALL та B-клітина ALL. Наступна таблиця показує частоти окремих підгруп.

B-клітина ALL
Pro-B ALL
Загальне ВСЕ
Pre-B ALL
Термін погашення B ALL

75%
20%
40%
10%
5%

Т-клітинка ALL
Pro-/pre-T ALL
Коркова/тимічна T ALL
Термін погашення T ALL

25%
6%
13%
6%

У деяких пацієнтів із загальним або попереднім B-ALL спостерігаються додаткові генетичні зміни, відомі як Філадельфійська хромосома (Ph + ALL; читайте: Філадельфійський позитивний ALL) або транслокація t (9; 22). Ph + ALL зустрічається переважно у літніх пацієнтів і менш чутливий до звичайної хіміотерапії. Проте в останні роки були розроблені нові препарати, що значно покращило результати лікування та прогноз для постраждалих пацієнтів.

Ще однією особливою формою ВСІХ є т. Зв Лімфома Беркітта який нагадує зрілий B-ALL. На відміну від зрілого B-ALL, у кістковому мозку у пацієнтів з лімфомою Буркітта виявляється менше лімфатичних бластів. Хворі клітини переважно колонізують лімфатичні вузли. Лімфома Беркітта вимагає іншого лікування, ніж інші ВСІ підгрупи, але зазвичай добре реагує на відповідну терапію.

Фактори ризику

В ході різних досліджень було встановлено, що шанси на одужання від гострого лімфобластного лейкозу залежать від різних факторів ризику. Ці фактори дозволяють прогнозувати, наскільки добре пацієнт буде реагувати на звичайну терапію і наскільки висока ймовірність того, що пацієнт перенесе рецидив (рецидив). Рецидив означає, що клітини лейкемії знову розмножуються після того, як захворювання було спочатку придушено. Тому рішення щодо того, яка терапія підходить для пацієнта, приймається, виходячи з таких факторів ризику, серед інших:

  • Підгрупа ВСІХ
  • Вік пацієнта
  • Під час постановки діагнозу підраховуються лейкоцити (лейкоцити)
  • Загальний стан здоров'я пацієнта
  • Реакція пацієнта на терапію

Після ознайомлення з цими факторами ризику пацієнтів відносять до групи ризику, щоб вони отримували терапію, яка пропонує найкращі шанси на одужання для їхнього індивідуального випадку. Пацієнти в несприятливій групі ризику отримують інтенсивнішу (сильнішу) терапію, щоб зменшити ризик рецидиву. У цьому випадку ризик просто вказує на підвищену ймовірність. Ніхто не може з упевненістю передбачити, чи пацієнт коли-небудь перенесе рецидив, незважаючи на фактори ризику.

Прогноз ВСІ показує широкий діапазон коливань в окремих групах ризику. Показники виживання без лейкемії становлять менше ніж 10% і значно більше 50%. У сукупності ВСЕ тепер можна вилікувати в 35-50% усіх випадків за допомогою інтенсивної комбінованої хіміотерапії.

Лікування гострого лімфобластного лейкозу

ALL є серйозною хворобою, яка, якщо її не лікувати, призводить до смерті протягом декількох тижнів. Тому надзвичайно важливо, щоб терапію розпочинали негайно після діагностики. Найважливішою частиною лікування ВСІХ є хіміотерапія з супутньою терапією для лікування побічних ефектів. Радіотерапія або трансплантація кісткового мозку також можуть застосовуватися в окремих випадках. Всі компоненти терапії служать для максимально повного знищення клітин лейкемії скрізь в організмі, щоб кістковий мозок міг відновити свою початкову функцію - кровотворення.

Лікування ВСІ слід, якщо це можливо, проводити в клініці, яка має досвід лікування лейкемії - особливо ВСЕ. Детальніше про вибір відповідної клініки ви можете дізнатись тут. Оскільки лікування тривале і напружене, пацієнти та їх родичі повинні всебічно інформуватись про запланований процес. Лікуючий лікар детально поговорить з пацієнтом та повідомить його про всі варіанти лікування.

хіміотерапія

Під час хіміотерапії пацієнту призначають препарати, які називаються цитостатичними препаратами, які спеціально пригнічують ріст лейкозних клітин. Оскільки одного препарату, як правило, недостатньо для знищення всіх вибухів, поєднується кілька препаратів з різними способами дії. Їх дають у вигляді настою, шприца або у формі таблеток. Хіміотерапія поділяється на кілька циклів, які відокремлюються один від одного паузами (інтервалами), в яких здорові клітини можуть регенерувати. Для оцінки успіху терапії регулярно перевіряють кістковий мозок та інші уражені ділянки.

променева терапія

Лімфатичні вибухи можуть також впливати на мозок, де лише хіміотерапія не вбиває їх адекватно. Отже, опромінення черепа є невід’ємною частиною лікування ВСІХ. Це повинно безпечно ліквідувати клітини лейкемії в черепі, щоб запобігти цим вибухам як початкову точку для рецидиву захворювання. При лімфомі Буркітта або T-ALL може також знадобитися опромінення середостінного простору (простір у грудній клітці між легенями, великим серцем та легеневими судинами та трахеєю та стравоходом). У деяких пацієнтів розвивається так звана пухлина середостіння, масивне скупчення лімфатичних бластів. Променева терапія також відіграє важливу роль у підготовці до трансплантації стовбурових клітин.

Трансплантація стовбурових клітин

Інший варіант лікування - трансплантація стовбурових клітин. Метою цієї терапії є заміна хворого кісткового мозку здоровим. При трансплантації стовбурових клітин пацієнту вливають очищені стовбурові клітини крові від відповідного донора (алогенні) або, рідше, від самого пацієнта (аутологічні). Для успішної терапії спочатку слід знищити всі клітини лейкемії. Це досягається завдяки сильній хіміотерапії та опроміненню, яке, крім руйнування лімфатичних вибухів, також руйнує здорові клітини кісткового мозку. Оскільки це стресова та ризикована терапія, пацієнт повинен мати право на трансплантацію стовбурових клітин з точки зору загального стану та віку. У ВСЕ трансплантація стовбурових клітин зазвичай проводиться лише в тому випадку, якщо, виходячи з характеристик лейкозних клітин, слід припустити, що існує високий ризик рецидиву або якщо пацієнт вже переніс рецидив.

Терапевтичні дослідження

У Німеччині більшість ВСІХ пацієнтів отримують лікування в рамках терапевтичних досліджень. Тут пацієнт має доступ до останніх наукових знахідок і отримує лікування за допомогою інноваційних препаратів та відповідно до сучасних стратегій лікування. Участь у дослідженні не означає, що вживання наркотиків є експериментальним. Швидше, метою є вдосконалення стратегій лікування ВСІХ у майбутньому. Рішення про те, яке дослідження підходить для пацієнта, повинно прийматися разом з лікуючим лікарем. Роль відіграють різні критерії, наприклад характеристики захворювання, фаза захворювання, попереднє лікування, вік та фактори ризику. Остаточне рішення про участь у дослідженні завжди приймає сам пацієнт.

Понад 100 клінік по всій Німеччині беруть участь у дослідженнях Німецька дослідницька група з гострого лімфобластного лейкозу у дорослих (Дослідна група GMALL) і базуються на терапевтичних рекомендаціях цієї дослідницької групи. Це важливо, оскільки ВСЕ - дуже рідкісне захворювання, і окремі лікарі навряд чи мають можливість отримати великий досвід. Пацієнти, які беруть участь у дослідженнях GMALL або отримують лікування відповідно до рекомендацій терапії GMALL, також можуть дати свою згоду на збереження даних про їх здоров'я у центральному реєстрі в псевдонімізованій формі. Ці дані також сприятимуть подальшому покращенню шансів на одужання ВСІХ пацієнтів у майбутньому. Поточні дослідження GMALL можна знайти в німецькому реєстрі досліджень лейкемії. Діти отримують лікування в рамках педіатричної терапії для ВСІХ (дослідницька група BFM). Підлітки у віці від 15 до 18 років можуть лікуватися в обох досліджуваних групах.

Варіанти лікування рецидиву

Якщо рецидиви ВСІ, спочатку знову проводять хіміотерапію. При пізніх рецидивах індукційну терапію можна повторити, щоб знову досягти повної ремісії. У разі ранніх рецидивів або якщо хвороба не реагує на терапію (неефективність терапії), в рамках досліджень терапії вивчаються різні можливості, наприклад, при застосуванні нових препаратів. Тут важливо, щоб лікуючі лікарі були проінформовані про всі доступні на даний момент варіанти терапії. Мета - досягти повної ремісії. Трансплантація стовбурових клітин часто проводиться, якщо це дозволяють вік та загальний стан і якщо можна знайти донора.

Догляд

Кількість зцілень у ВСІХ дітей та дорослих неухильно зростала протягом останніх десятиліть. Однак необхідні регулярні подальші обстеження. Вони включають загальний фізичний огляд та перевірку крові та кісткового мозку. Метою є виявлення ознак рецидиву або пізніх наслідків терапії на ранній стадії. З відстанню між діагнозом і закінченням терапії інтервали між обстеженнями подовжуються. Лікуючий лікар також консультує щодо можливості реабілітаційного заходу (реабілітації). Зазвичай це фінансується за рахунок медичного страхування і пропонує хорошу можливість переходу, щоб знайти шлях до нормального життя.

Ідентифікаційна картка пацієнта пропонується безкоштовно для всіх пацієнтів, які проходили лікування в рамках дослідження GMALL або відповідно до рекомендацій терапії GMALL. Це містить важливу інформацію про захворювання та попереднє лікування пацієнта. Коли пацієнт вперше звертається до лікаря, лікар може скористатися посвідченням особи, щоб швидко та всебічно дізнатись про конкретну ситуацію зі здоров’ям пацієнта. Пацієнт також може ввести важливу інформацію, майбутні призначення лікування або ліки, які вони зараз приймають, в посвідченні особи. Крім того, на картці також міститься інформація на веб-сайтах із подальшою актуальною та корисною інформацією для лікарів та пацієнтів. За запитом ви можете отримати посвідчення пацієнта у свого лікуючого гематолога або онколога.

Інформаційна брошура Компетентної мережі Лейкемія