Гострий панкреатит крок за кроком у педіатрії
М. Беллаїш а, б, О. Мутерде а, в
Дерево діагностики - Коментарі
Гострий панкреатит у дітей набагато рідше, ніж у дорослих. Діагноз часто ставлять під час клінічного обстеження перед сильним болем в епігастральній ділянці із задньою іррадіацією, що змушує дитину до знеболюючого положення, як собака-пістолет. Блювота часта і навіть постійна. Картина іноді погіршується у разі імуносупресії. Під час співбесіди важливо запитати родину, чи не було травми (особливо падіння на кермо велосипеда), чи дитина перебуває на тривалому лікуванні. Інфекційний контекст також важливий для оцінки.
(1) Визначення консенсусної конференції щодо гострого панкреатиту згідно SNFGE: біль у епігастрії та збільшення ліпази більш ніж у 3 рази більше норми (аміласемія менш специфічна).
(2) Гострий панкреатит може рецидивувати, потім прогресувати з чітким інтервалом або без хронічного панкреатиту. Управління рецидивами в обох випадках однакове.
(3) Не існує дійсного прогностичного індексу клінічної тяжкості у дітей. Індекси Рансона та Імрі є біологічними (крім віку) та підтверджені лише у дорослих (табл. 1). Однак гіпертрансамінамія, гіперглікемія, гіпокальціємія, ацидоз, артеріальна гіпотензія або асоціація з порушеннями дихання можуть розглядатися як елементи більш стриманого прогнозу.
(4) УЗД є критичним обстеженням. У 40% випадків це не сприяє надмірній вазі. Це дуже важливо для дітей і дозволяє неінвазивно контролювати прогрес. Сканер має чутливість від 60 до 92% і специфічність 90%. Оцінка Бальтазара не підтверджена у дітей, але її елементи дозволяють найкраще визначити панкреатит (таблиця 2). Тому спочатку необхідно зробити обидва обстеження, а потім оцінювати спостереження лише за допомогою УЗД, якщо це можливо.
(5) Генетичні дослідження повинні бути якомога вичерпнішими. Тест на піт, вивчення PRSS1, SPINK1/PSTI та CFTR, які є найпоширенішими задіяними генами. Лабораторія генетики ЦГУ ім. Бреста має досвід.
(6) Будь-яку дитину з симптоматичним панкреатитом слід госпіталізувати.
(7) У всіх випадках етіологічне лікування, якщо це можливо, є терапевтичним стовпом.
Найчастіше (80%) гострий панкреатит має мінімальний ступінь тяжкості, і рекомендується лише знеболююче лікування. При помірних формах клінічний та біологічний моніторинг повинен бути суворим. Важливо боротися з болем відповідно до рівнів ВООЗ (нальбуфін та морфін часто необхідні.) Розумно пропонувати висококалорійну дієту без зайвого жиру протягом декількох днів. Жодне дослідження не змогло створити практичний посібник з оптимальних способів харчування при панкреатиті. При важких формах лікування проводиться в дитячому реанімаційному відділенні. Жодне конкретне лікування не виявилося ефективним. Лікування симптоматичне при висококалорійній харчовій допомозі.
Тому знеболення - це завжди порядок дня. Назогастральний зонд слід якомога швидше встановити на місце при ітеративній блювоті або сильному ілеусі для ентерального харчування. Парентеральне харчування може бути надане спочатку без перорального або ентерального харчування, оскільки існує ризик недоїдання. Шлунковий антисекретор часто призначають емпірично, без переконань (не на основі доказової медицини). Октреотид, сандостатин не мають показань. Хірургічне або ендоскопічне лікування помилкових кіст або некрозів, а також антибіотикотерапія обговорюються у важких формах в умовах інтенсивної терапії.
(8) Етіологічне дослідження:
Загальна патологія: ревматоїдна пурпура, синдром Кавасакі, вовчак, хвороба Крона, синдром Рейє, гемолітико-уремічний синдром, хронічна ниркова недостатність, гіперпаратиреоз, гіпертригліцеридемія;
Токсичні причини: кортикостероїди, вальпроєва кислота, 6 меркаптопурин, месалазин;
Інфекційні причини: епідемічний паротит, коксакі, Mycoplasma pneumoniae, кір, EBV, CMV, Ascaris;
Мальформативна етіологія (хронічний панкреатит): загальна протока біліопанкреату, стеноз Вірсунга, відділ підшлункової залози;
Цей список не є вичерпним. Важливо зазначити, що у 1/3 випадків причини не виявляються. Іноді гострий панкреатит починає більш хронічний перебіг.
Таблиця I. Конкретні біоклінічні показники у дорослих (Ranson, Imrie) з 3 для граничного значення.
Оцінка Ренсона (1 бал за предмет)
Під час прийому або після встановлення діагнозу:
- Білі кров’яні клітини> 16 г/л
- Глікемія> 11 ммоль/л (крім діабету)
- LDH> 350 U/L (1,5 × N)
- ASAT> 250 U/L (6 × N)
Протягом перших 48 годин:
- Зниження гематокриту> 10%
- Підвищення сечовини в крові> 1,8 ммоль/л
- кальцемія 4 ммоль/л
- Розрахункова секвестрація рідини> 6 л
Оцінка Імрі (1 бал за предмет)
- Білі кров’яні клітини> 15 Г/л
- Глікемія> 10 ммоль/л (крім діабету)
- LDH> 600 Од/л (3,5 Н)
- Сечовина крові> 16 ммоль/л
- Кальцемія 100 Од/л (2 × N)
Таблиця II. Оцінка Бальтазара
У дорослих індекс тяжкості КТ, описаний Бальтазаром, добре корелює з захворюваністю та смертністю. Найкраще це оцінюється за J3. Про це рекомендується згадувати у звітах. КТ також враховуватиме прогностичні елементи, не включені до індексу тяжкості: асцит, плевральний випіт, головне вогнище некрозу, ускладнення відливок (інфекція, свищ, псевдоаневризма, тромбоз вен).
Ступінь А: Нормальна підшлункова залоза (0 пт)
Ступінь B: Фокальне або дифузне збільшення підшлункової залози (1 пт)
С клас:
Гетерогенна підшлункова залоза, пов’язана з ущільненням жиру підшлункової залози (2 бали)
Клас D: Одинарне перипанкреатичне лиття (3 бали)
Клас E:
Багаторазові потоки або наявність бульбашок газу
в межах кастингу (4 бали)
Інтересні посилання
М. Беллаїш: Конференції: запрошення в якості доповідача (Nestlé, Blédina, Picot, Novalac, GSK); Конференції: запрошення в якості аудитора - витрати на проїзд та проживання оплачує компанія (Nestlé, Blédina, Picot, Novalac, GSK).
О. Мутерде: у цій статті немає конфлікту інтересів
Список літератури
АНАЕС. Гострий панкреатит, консенсусна конференція. Gastroenterol Clin Biol 2001; 25 (додаток 1).
Lucidi V, Alghisi F, Dall’Oglio L. Етіологія гострого рецидивуючого панкреатиту у дітей: виклик для педіатрів. Підшлункова залоза 2011; 40: 517-21.
Найдеггер А, Купер РТ, Олівер МР. Дитячий панкреатит J Gastroenterol Hepatol 2006; 21: 499-509.