Гострий панкреатит - MedG, Мала медична енциклопедія
1) Загальне 1А
Захист: гостре запалення підшлункової залози, часто поширюється на сусідні тканини
Патофізіологія 1В: проферменти підшлункової залози, які зазвичай активуються ентерокіназами, активуються внутрішньоклітинно або внутрішньоклітинно в підшлунковій залозі за погано зрозумілим механізмом і відповідають за перетравлення та запалення підшлункової залози.
При важких формах проходження цих ферментів через кров відповідає за SIRS.
Епідеміологія: захворюваність = 20-30 випадків на 100 000 жителів, переважання чоловіків
Етіології: холедохальні камені в жовчному міхурі та хронічний алкоголізм становлять 80% причин !
| Біліарний літіаз (40%) | FdR: жінка> 50 років, багатоплідна, зайва вага, ATCD сім. літіаз | Абдо ехо: жовчний міхур ± розширення жовчних проток BH: минущий цитоліз печінки під час міграції |
| Алкогольний панкреатит (40%) (1-й спалах хронічного кальцифікуючого панкреатиту +++) | Експертиза ++ Поле: значний і старий алкоголізм, часто 40-річний чоловік | Ехо: хронічний кальцифікуючий панкреатит Макроцитоз |
| Пухлини підшлункової залози (ADK, TIPMP.) | Земля: вік> 50 років | МРТ +++/КТ |
| Післяопераційна/ендоскопія | Допит, шрами (5% ERCP) | |
| Основна гіпертригліцеридемія> 10 ммоль/л | EAL: особливо гіполіпопротеїнемія типу 1 та 5 | |
| Гіперкальціємія | Виправлений кальцій | |
| Травма, ішемія | АВП з подрібненням перешийка на осі хребта | |
Інші причини:
- Вірусні інфекції (ВІЛ, ВГВ, ентеровірус, коксаксія) або паразитарні (аскаридоз, дистоматоз, гідатидоз)
- Препарати: азатіоприн, тіазидні та фуросемідні діуретики, цикліни, естрогени.
- Пороки розвитку протоки: розділена підшлункова залоза (поширеність = 7% від загальної популяції, 23% при гострому панкреатиті)
- ТРАВЕНЬ: хвороба IgG4, IBD 1A, вовчак, Gougerot-Sjögren 1B
- Генетика: муковісцидоз
Відсутність знайденої причини (ідіопатична АР) не рідкість і досягає 10%
2) Діагноз 1А
| Типовий біль + ліпасемія> 3N (точний діагноз) ± Введена КТ черевної порожнини |
Біль у животі (90%)
- Трансфіксуючий, інтенсивний і тривалий
- Ділянка: епігастрія або HCD, або дифузна
- Опромінення: назад
- Пригнічує дихання, знеболюючу позицію у собаки-стрільці
Часта лихоманка 1В
Блювота через їжу (50%), тоді жовчна
± Рефлекторна клубова кишка (функціональний прикус, 30%): зупинка матеріалів та газів, метеоризм
Біологія
- Ліпасемія> 3N. Ранній і максимальний підйом через 24-48 год
- Збір випоту (перитоніт/плеврит), багатий ліпазою
± Візуалізація (якщо є якісь діагностичні сумніви): КТ живота, спочатку не дуже чутлива
В) Диференціальна діагностика
Інші надзвичайні ситуації на животі, усунені КТ: перфорація виразки, інфаркт брижі, оклюзія, жовчний перитоніт ...
Подумайте про прогнозований біль у грудях (нижній ІМ) або про розрив аневризми черевної аорти.
3) Еволюція 1А
Ознаки недостатності органів: стати частиною SRIS або шокового стану
- Ознаки позаклітинної дегідратації
- Дихальна недостатність внаслідок ураження OAP, ARDS
- Гостра ниркова недостатність (функціональна при ударі ++ або органічна за допомогою NTA)
- Нестабільність артеріального тиску та тахікардія
- Панкреатична енцефалопатія: розлад плутанини, дезорієнтація
Суперінфекція для некрозу: шляхом транслокації бактеріями або грибами, що спричиняє від 50 до 80% смертей. На КТ зібраний некроз (абсцес) або немає ± бульбашки повітря, що свідчить про наявність анаеробних мікробів.
Псевдокісти підшлункової залози у 10-50% випадків шляхом перестановки вогнищ некрозу. Пізній початок (часто> 4 тижні) ± суперинфекція, розрив, крововилив, здавлення сусіднього органу. УЗД ДГ або КТ.
Рідше ускладнення
- Артеріальна псевдоаневризма, розрив в ТД або гемоперитонеумі
- Розрив порожнистого органу
- Стресова виразка
- Внутрішня фістула з очеревинним/плевральним випотом
- CIVD
- Паннікуліт = запалення підшкірного жиру, що дає болючий та еритематозний набряк (± інтегрований у Вебер-Крізіанський сд)
- Плевральний випіт 1В: лівий або двосторонній, реактивний на ПА або вторинний на підшлунково-плевральний свищ
Б) Природна історія - прогноз
Глобальна смертність досягає 3% від AP. Існує два основних принципи, що визначають догляд: доброякісні набряклі форми, найчастіше (75%, зцілення за кілька днів) некротизуючі форми, серйозний (25%, смертність до 20%).
Прогностичні фактори (клінічні ознаки, що мають значний вплив на смертність)
- Олігурія/анурія (30-50%)
- Шоковий стан (> 40%)
- Задишка або неврологічні ознаки (30%)
Примітка: інтенсивність болю, наявність рефлекторної клубової кишки та рівень ліпасемії не мають прогностичного значення !
TDM використовується для обчислення a оцінка тяжкості, модифікований бал Бальтазара (CTSI), який визначається зовнішнім виглядом підшлункової залози та ступенем будь-якого некрозу із загальної кількості 10 балів.
- 0-3 бали: смертність = 3%
- 4-6 балів: смертність = 6%
- 7-10 балів: смертність = 17%
(етапи також відзначаються від А до Е)
Частка некротичної залози
4) ДВК 1А
Етіологічна оцінка
- Систематичне негайне ультразвукове дослідження на наявність літіазу
- Біологія: функція печінки, ліпіди, виправлена кальціємія, інфекційні серології.
Оцінка сили тяжіння: було розроблено кілька клініко-біологічних балів (оцінка Ренсона та Імрі, оцінка APACHE по колу), але на практиці їх більше не слід використовувати на користь критеріїв SRIS.
| Константи: FC, PA, FR, температура CBC, CRP ± глікемія та лактатемія КТ вводять через 48-72 год від початку симптомів |
Зрештою, ми збережемо такі суворі критерії AP:
- Форми, ускладнені з самого початку: олігоанурія, ГРДС, шоковий стан.
- СРБ> 150 мг/л (надійний на D2)
- Постійний SRIS> 48 год
- Балтазар за КТ ≥ 4/10
- Місце: ожиріння, вік> 80 років, хронічна недостатність органів 1В
Нагадування 0: SRIS визначається асоціацією принаймні 2 критеріїв серед
- Лихоманка (> 38,3 °) або переохолодження (
- Тахікардія> 90 уд./Хв
- Поліпное> 20 або гіпокапнія 12000/мм3 або лейкопенія 10% незрілих форм (крім відомої причини)
- Гіперглікемія> 7,7 ммоль/л
- Час фарбування волосся> 2 с, лактатемія> 2 ммоль/л
- Порушення вищих функцій
Специфічного лікування ПА не існує, ПЕК в основному симптоматичний та етіологічний, коли це можливо.
Доброякісна ПА: госпіталізація до медичної частини
- Суворе голодування
- Знеболюючі засоби
- Гідратація IV
- ± назогастральна всмоктувальна трубка при непримусовій блювоті
- Профілактична антикоагуляція за допомогою НМГ 1В
Класичне пероральне годування зазвичай можна відновити протягом 10 днів з моменту появи симптомів 1А/Відновлення перорального годування дозволено через 48 годин за відсутності болю 0
Важкий ПА: госпіталізація в умовах постійного догляду або в чергування. Те саме, що доброякісна ПА +
- Посилений нагляд (багатоденна клініка, щоденний аналіз крові, CRP та КТ кожні 10-15 днів)
- Встановлення CVC для швидшого зволоження
- Штучне харчування: ентеральне за допомогою NSE (обмежує транслокацію бактерій та вторинні інфекції), за винятком великого рефлекторного кишечника
- ІПП у випадку вісцеральної недостатності (профілактика стресової виразки)