Гострий тонзиліт

Гострий тонзиліт - це запалення піднебінних мигдалин з інфекційною причиною (вірусною, бактеріальною або грибковою), яка проявляється з помітно вираженими симптомами, швидко встановлюється. Найбільш ураженою ангіною є група населення серед дітей, особливо в Росії період 5-10 років; є рідкісною інфекцією у віці до двох років.

Піднебінні мигдалини - це лімфоїдні органи (тканини, що відіграють роль імунітету), розташовані позаду язика, по обидва боки від середньої лінії. В ротовій порожнині є кілька мигдаликів, які в сукупності утворюють систему захисту від інфекцій, звану лімфатичним кільцем Вельдеєра. Це мигдалини:

глоткова («поліпи» при запаленні)
слизова оболонка
мовна
піднебінний.

Будучи найбільш помітними та патофізіологічно активними, піднебінні в сучасній мові називаються лише «мигдаликами». Їх роль у протиінфекційному захисті зменшується зі зрілим віком, коли ця тканина атрофується.

Найчастіше гострий тонзиліт вірусний, патогенними мікроорганізмами є аденовіруси, риновіруси, віруси Коксакі, вірус простого герпесу та інші типи вірусів герпесу. Близько 15-30% інфекцій викликані бактеріями, частіше беруть участь Streptococcus pyogenes та інші види стрептококів, Corynebacterium haemolyticus, Mycoplasma pneumoniae. симптоми тонзилітом можуть бути: висока температура, біль і печіння в горлі, дратівливий кашель, утруднене ковтання; у разі вірусних інфекцій вони зникають самостійно через 3-4 дні.

Лікування Гострий тонзиліт є лікувальним. У вірусному, може бути опущений або парацетамол або ібупрофен можуть бути використані для полегшення болю та температури. Вірусний тонзиліт не лікується антибіотиками! Бактеріальний тонзиліт лікується антибіотиками, які вводяться відповідно до вказівок лікаря. Антибіотикотерапія, проведена емпірично, без рецепта, за порадою некваліфікованої особи або яка не консультувала пацієнта, небезпечна. Зокрема, інфекції Streptococcus pyogenes потрібно лікувати правильно, оскільки вони мають підвищений ризик виникнення специфічних ускладнень: скарлатини, ураження нирок, ревматоїдного артриту (з важкими ураженнями серця).

Тонзиліт, який триває більше 4 днів і/або має важкі симптоми (утруднене дихання, неможливість їсти або пити), вимагає звернення до лікаря. [1, 2, 3]

Причини та фактори ризику гострого тонзиліту

Мигдалини мають інфекційну причину, етіологічними агентами можуть бути:

риновіруси
Грип та парагрип
Коксакі
Простий герпес
респіраторно-синцитіальний вірус

Бета-гемолітичний стрептокок групи А (Streptococcus pyogenes) та інші стрептококи
Haemophilus influenzae
Corynebacterium diphteriae
Bordetella pertussis
Золотистий стафілокок
Рід Actinomyces
Рід Bacteroides

Фактори ризику пов’язані з поширенням етіологічного агента в громаді:

Невелика житлова або робоча площа, з тісним контактом між людьми, які її ділять
Закриті громади, такі як дитячий садок, школа чи армія [4, 5]

Ознаки та симптоми

Гострий тонзиліт проявляється:

Біль в ложах мигдалин та їх об’єм збільшується - у дітей біль часто іррадіює у вухо і може супроводжуватися болем у животі; у дуже молодому віці вони не можуть вказувати на біль, тому плач і відмова від їжі
дисфагія - утруднення ковтання через обсяг мигдаликів і біль у горлі - біль при ковтанні
Лихоманка - частіше зустрічається при бактеріальному тонзиліті та інфекційному мононуклеозі, але може спостерігатися і при інших вірусних етіологіях у дітей
Еритематозні мигдалини (червоний - при вірусної етіології) або покритий білими крапками (гній - при бактеріальних)
Шийна лімфаденопатія - набряклі, болючі лімфатичні вузли на шиї
халітоз - неприємний запах з рота
дисфонія - хрипота, зазвичай легка; у важких випадках це може бути периамігдальний абсцес [2, 6]

Діагностичний

Клінічна

Звертаючись до лікаря, пацієнт із гострою формою тонзиліту повідомляє про початок захворювання кілька днів тому. Історія розкриває раптовий початок проявів з лихоманкою, болем у горлі або печінням, оталгією, дисфагією, одинофагією, галітозом та шийною лімфаденопатією; пацієнти (або батьки) можуть повідомити дихання ротом, утруднене дихання під час сну або апное уві сні через часткову обструкцію дихальних шляхів. Може статися анорексія, втома і млявість. У маленьких дітей хвороба проявляється плачем і збудженням або, навпаки, млявістю, відмовою від їжі, шлунково-кишковими розладами. Більшість випадків гострого вірусного тонзиліту заживає за 4-5 днів.

Різну етіологію тонзиліту не завжди можна диференціювати на основі їх клінічного вигляду. Спочатку важливо розрізняти вірусний та бактеріальний тонзиліт та розпізнавати специфічні та важкі форми. Формулювання клінічної підозри може бути важливим, особливо в стрептококової етіології, коли рекомендується розпочати антибіотикотерапію до отримання лабораторного результату.

Ангіни визначають ширшу категорію запалення мигдалин та глотки внаслідок інфекції. Щоб розрізнити безліч форм тонзиліту, корисно клінічна класифікація стенокардії у:

еритематозний (спричинені риновірусами, вірусами грипу, стрептококом та ін.) - клінічний вигляд при більшості тонзилітів: дискретна еритема глотки та мигдалин із зернистим виглядом слизової
Еритематозно-пултацее (спричинені вірусом Епштейна-Барра, стрептококами, пневмококами, стафілококами) - на еритематозному тлі з’являються білясті або жовтуваті відкладення або «пробки»
З помилковими оболонками (спричинені Streptococcus pyogenes і рідко диференціальною паличкою) - мигдалини покриті густим біло-жовтуватим відкладенням, іноді сірим
везикулярний (викликається вірусами герпесу та вірусами Коксакі) - дрібна, скупчена висип, яка згодом перетворюється на поверхневі виразки
виразка (псевдомембранна, поверхнева або глибока, з численними етіологічними агентами, частіша з більш вираженим ураженням глотки, ніж мигдалина) - стенокардія Плаута-Вінсента, спричинена асоціацією грамнегативних веретеноподібних паличок зі спіралями; виникають односторонні виразки, помилкові оболонки та смердючий галітоз. Гангренозна стенокардія спричинена асоціацією анаеробної флори з початковим аеробним етіологічним агентом; еволюціонує з глибокими, некротизуючими виразками.

Конкретні методи презентації Деякі інфекційні агенти, більш поширені на практиці, це:

Рання діагностика бета-гемолітичної стрептококової інфекції групи А є важливим, саме тому підозр лікаря достатньо для початку лікування. В якості критеріїв рекомендуються ПРИГОЖНО (Національний інститут досконалості охорони здоров’я, Великобританія):

Лихоманка
Наявність ексудативного тонзиліту
Відсутність кашлю
Хвороблива передня шийна лімфаденопатія

Коли виконуються 3 або 4 критерії, дуже ймовірно, що пацієнти страждають на тонзиліт із Streptococcus pyogenes та можуть застосовуватися антибіотики. При дотриманні 2 критеріїв рекомендуються параклінічні дослідження; один або жоден критерій не відповідає означає, що існує мінімальна ймовірність того, що пацієнт перенесе тонзиліт. [6, 7, 8]

ускладнення

Гострий тонзиліт без лікування або неправильного лікування може спричинити багато ускладнень:

Вірусні інфекції можуть стати суперінфікованими бактеріально або, рідше, грибкові (особливо в умовах низького імунітету від хронічних захворювань, злоякісних пухлин, ВІЛ, лікування кортикостероїдами тощо)
Періамігдальний абсцес - гнійний збір, розташований між капсулою мигдалини та бічною стінкою глотки (верхній звужувач глотки); поширюється на пара- та ретрофарингеальні простори; може асоціюватися з некротизуючим фасцитом. Про його присутність може сигналізувати ротове дихання, тризм, значна зміна голосу (як правило, пацієнт говорить «ніби тримає гарячу картоплю в роті»).
Періамігдалова клітина - інфекція перевищує капсулу мигдалини і вражає слизову оболонку ротоглотки.
Поширення інфекції в глибоких шийних або середостінних просторах - підозрюється у пацієнтів із стійкою або хвилеподібною високою температурою, тризмом, тортиколісом, млявістю, задишкою.
Поширення в органи по сусідству (особливо у дітей) - викликає середній отит, синусит.
Тромбофлебіт внутрішньої яремної вени (Синдром Лем’єра) - рідко на цьому рівні виникають септичні емболії; етіологічним агентом, як правило, є Fusobacterium necrophorum.

Гострий тонзиліт із Streptococcus pyogenes викликає особливі ускладнення, які групуються як:
нагноєння:

Сусідні інфекції, схожі на гострий тонзиліт іншої етіології (периамігдальний абсцес, глотка, отит, синусит тощо)
Постстрептококовий реактивний артрит, остеомієліт - рідко
Ендокардит - дуже поширений до генералізації антибіотикотерапії
Абсцеси печінки
Менінгіт та абсцеси мозку

Гострий ревматоїдний артрит
Гострий постстрептококовий гломерулонефрит
Постстрептококовий токсичний шоковий синдром [7, 9]

параклінічно

Діагноз гострого тонзиліту в основному клінічний. Можуть бути рекомендовані додаткові дослідження, коли етіологічний агент видається бактеріальним та є підозра на Streptococus pyogenes. Крім того, важкі порушення, що тривають більше кількох днів, або системні ознаки також вимагають параклінічного дослідження.

Культура глоткового ексудату

Цей метод є стандартним тестом на зараження бета-гемолітичною стрептококовою інфекцією групи А. Він складається зі збору виділень з мигдалин за допомогою мазка з глотки; цей продукт вирощують на спеціальних середовищах, щоб стимулювати ріст бактерій, потім виділяють патогенні види та проводять антибіограму. Чутливість тесту становить близько 95%, але для виявлення результату потрібно 2-3 дні.

Експрес-тест на виявлення стрептококів
За допомогою цього методу виявляється наявність стрептококових антигенів у глотковому ексудаті. Він менш специфічний, ніж культура, але дає швидший результат. Відсутність стрептокока в цьому тесті вимагає підтвердження класичним методом.

За наявності атипового тонзиліту, неуточненої етіології, також проводиться збір крові для проведення планових досліджень - гемолейкограма, маркери запалення (ШОЕ, ПЛР).
При підозрі на інфекційний мононуклеоз рекомендуються специфічні антигенні визначення (тест на моноспот або Пол Баннелл).
Тести візуалізації показані при підозрі на інфекційне ускладнення глоткового простору або середостіння. Однак періамігдальний абсцес найчастіше діагностується клінічно. Можна використовувати комп’ютерну томографію з контрастом. [6, 7]

Лікування гострого тонзиліту

Більшість гострих тонзилітів вимагає лише підтримуюче та симптоматичне лікування, який включає зволоження відповідно, полегшення болю та зниження температури. Застосовувані фармацевтичні засоби з знеболюючим та жарознижуючим ефектом можуть бути ацетамінофен (парацетамол) або ібупрофен, також доступний у формах, які легко вводити дітям (порошок, сироп). Гарячі чаї вони можуть зменшити біль і печіння, забезпечуючи при цьому необхідне споживання рідини. Зазвичай ці стани самообмежуються, і загоєння відбувається через 4-5 днів. Затяжний тонзиліт, який почав виділяти гній, поява нових місцевих або системних ознак вимагає пред'явлення лікареві. Існує можливість бактеріальної суперінфекції або атипової вірусної інфекції (наприклад, мононуклеоз).

Гострий бактеріальний тонзиліт користь від лікування антибіотиками, вибраного відповідно до природної чутливості мікроба та результату антибіограми. До них можна додати симптоматичні ліки. Зараження бета-гемолітичний стрептокок групи А дуже добре реагує на пеніциліни, тому стандартним методом лікування є пероральне введення пеніцилін V, протягом 10 днів. Дуже важливо, щоб пацієнт поважав період і дози, призначені лікарем, навіть якщо він відчуває зцілення через 3-4 дні; інфекція може зберігатися, ризикуючи подальших ускладнень. Пацієнтам із низьким рівнем відповідності може бути призначений внутрішньом’язовий пеніцилін G у високих дозах. В якості альтернативи можуть також використовуватися кліндаміцин, цефалоспорини або макроліди. Ампіциліну та амоксициліну уникають через ризик викликати висип, якщо фактичним діагнозом був інфекційний мононуклеоз.

Целюліт і периамігдальний абсцес є досить поширеними ускладненнями бактеріального тонзиліту. При дифузній інфекції рекомендується лікування антибіотиками. Однак вони недостатньо проникають у встановлену колекцію, тому рекомендується розріз і дренування гнійника.

тонзилектомія, Операція резекції піднебінних мигдалин може бути варіантом у разі повторного гострого тонзиліту, що негативно впливає на життя пацієнта. NICE рекомендує відповідати вимогам всі наступні критерії для розгляду тонзилектомії:

Охриплість і біль у горлі з’являються через гострий тонзиліт
Епізоди тонзиліту негативно заважають нормальному життю пацієнта
На рік буває 5 і більше епізодів тонзиліту
Симптоми присутні як мінімум рік

Тонзилектомія може виконуватися класичною хірургічною операцією (резекція класичними інструментами та гемостазом) або радіочастотними інструментами. [6, 7]