Грижа шийного диска

Грижа шийного диска
Діагностика та терапія з нехірургічної точки зору

грижа

Симптоматична грижа шийного відділу шийки часто є заниженою клінічною картиною, тим більше, що класичні симптоми болю, пов’язаного з дерматомою, та пов’язані з цим неврологічні дефіцити не завжди є обов’язковими клінічними ознаками. Правильний анамнез та обстеження є наріжними каменями діагностики. Тільки візуалізація, особливо МРТ та КТ, не вважається золотим стандартом для постановки діагнозів. Диференціальний діагноз варіюється від хвороби Лайма до розриву манжети плеча. Поєднання лікарських, ручних та інтервенційних методів лікування частіше вдається, ніж прийнято вважати, якщо показання є правильним.
ГЕРАР ГАММЕРЛЕ

Рентгенологічні зміни можуть бути об'єктивовані у 85 відсотків населення на сьомому десятилітті життя, але, на щастя, в більшості випадків вони протікають безсимптомно (1). Це підтверджується різними дослідженнями, що стосуються кореляції між скаргами на шию, плечі та/або руки та змінами МРТ на шийному відділі хребта (2). Як і в поперековому відділі хребта, було показано, що надмірна інтерпретація рентгенологічних змін призводить до хибнопозитивних діагнозів. Це, у свою чергу, показує важливість історії хвороби, клінічного обстеження та досвіду діагностики та лікування грижі шийного диска. Безперечно, що дегенеративні зміни в першу чергу вражають нижні відділи шийки матки і, отже, симптоматичний диск-

Мнемотехніка
■ Біль, пов’язаний з дерматомами, та відповідні неврологічні дефіцити не завжди є обов’язковими.
■ Компресії шийки матки можуть бути пов’язані не тільки з типовою радикулопатією (брахіалгією), але також часто з місцевими скаргами на шийний або грудний відділи хребта.
■ Більшість пацієнтів із симптоматичними грижами шийних гриж можуть дивитися консервативно.

71 відсоток пацієнтів були об'єктивовані рефлекторним дефіцитом, 68 відсотків виявили руховий дефіцит, понад 52 відсотки перискапулярних скарг, 10 відсотків головних болів, близько 18 відсотків передніх грудних скарг та 6 відсотків передніх грудних та рук (1,3% лівого боку: "стенокардія шийки матки") ).

Брахіалгія Здавлення нервових корінців призводить до випромінювання болю або парестезії у відповідній дерматомі з сегментарною сенсомоторною недостатністю або без неї. Біль може посилюватися певними рухами шийного відділу хребта, такими як розгинання, бічне згинання та обертання в сторону симптоматики, і, як правило, полегшується віддаленням від болю. Якщо ці умови дотримані, можна припустити типовий механічний характер болю або біль при спрямованих рухах, що в той же час робить патологічну причину (пухлина, запальний процес, аміотрофія плеча тощо) менш вірогідною. Зі збільшенням тяжкості компресії кореня виникають парестезії, дефіцит рефлексу, сегментарні сенсорні розлади та парези. Найчастіше пошкоджені корінці шийного нерва - це C6 і C7 перед C8 і C5 (Таблиця 2).

Рисунок 1: Типове випромінювання болю, пов'язане з грижею шийного відділу диска

Міжлопатковий біль Передбачається, що дефекти міжхребцевих дисків самі по собі є болючими, і, у сенсі переданого болю, спричиняють міжлопаткові скарги, які так часто трактуються неправильно у повсякденній клінічній практиці, а іноді і втрачають силу (Рисунок 1). Як правило, цей симптом може проявлятися як продромальний симптом до фактичної радикулопатії. Характер болю заявляється як пронизливий і колючий, особливо виражений вночі

Рисунок 2: Лівобічна грижа диска C6/C7

Таблиця 1: Хімічні больові речовини при грижі шийного диска

нейрогенний
■ Речовина P ■ Соматостатин ■ Холецистокініноподібний
Речовина ■ кишковий вазоактив
Пептиди ■ Гастрин-вивільняючі пептиди ■ Динорфін ■ Енкефалін ■ Геланін ■ Нейротензин ■ Ангіотензин II

не нейрогенний
■ Брадикінін ■ Серотонін ■ Гістамін ■ Ацетилхолін ■ Простагландин E1 ■ Простагландин E2 ■ Лейкотрієни ■ DiHETE *

Малюнок 3: Трансфорамінальна інфільтрація на рівні C6/C7 зліва з коренем C7 зліва
зазвичай змушує пацієнта приймати сидяче положення. Здавлення нервових корінців нижнього відділу шийного відділу хребта часто викликає сильний дискомфорт у грудях. Серцево-судинні та шлунково-кишкові симптоми слід диференціювати за допомогою диференціального діагнозу.

ДИСКУШЕРНІЯ ШЕЙКИ

Таблиця 2: Брахіалгія та уражені сегменти шийного відділу хребта

Біль у сегменті диска та/або гіпестезія

Бічне плече і надпліччя

променева надпліччя/передпліччя, біцепс, великий палець, іноді частини плечолучевого відділу вказівного пальця променеві

Біцепс, брахіорадіальний (променева кістка)

Передпліччя спинно, вказівний та середній пальці

Куля великого пальця, трицепс трицепс, пронатор Терес

Спинка передпліччя, подушечки безіменного та мізинця,

скарг можна досягти. Останнє обстеження є не дуже чутливим і специфічним, а в певних випадках також може бути болючим.
5. Неврологічний статус Огляд стану рефлексу є не менш важливою частиною обстеження, як детальний індивідуальний тест на м’язи та чутливість. Через рідкісне, але можливе супутнє стиснення шийного відділу спинного мозку, слід також звернути увагу на можливі ознаки пошкодження спинного мозку (атаксико-спастична хода, патологічно посилені та асиметричні рефлекси, підвищений тонус).

Лабораторні обстеження За допомогою базового лабораторного обстеження певні клінічні картини (СРБ та швидкість осідання при запальних процесах хребта, підвищення рівня цукру в крові та HbA1c при діабетичних невропатіях) або шляхом визначення антитіл можуть виключати бореліоз Лайма як частину диференціального діагнозу. У кращому випадку, якщо є підозра на додаткове подразнення мозкових оболонок, корисна діагностика ліквору.
Візуалізаційна діагностика Рідне рентгенівське дослідження (на двох рівнях, можливо, на чотирьох рівнях) Звичайна рентгенівська діагностика продовжує відігравати важливу роль у виключенні аномалій тіла хребців, більших кісткових процесів (пухлина, перелом) та представлення дегенеративних змін. За необхідності косі зображення можна використовувати для візуалізації можливих кісткових звужень міжхребцевого отвору. Функціональні записи (нахили та відкидання) проводяться лише за наявності анамнестичних доказів травми.
Таблиця 3: Важливі підказки в анамнезі
■ пов’язана з дерматомом брахіалгія ■ пов’язана з дерматомом парестезія або сенсомоторний дефіцит ■ найсильніші скарги на шию та міжлопаткову область ■ механічний характер болю ■ часто нічний біль

Таблиця 4: Детальний анамнез (за схемою LOCRRADIN)

Диференціальні діагнози Диференціальні діагнози шийного відділу Вура-

Шийний та грудний відділи хребта, включаючи біль у грудному відділі, міжлопатковий біль

Синдром компресії клітин узагальнено в таблиці 6. Мабуть, найпоширеніша різниця-

O настання
C характер болю
R-випромінювання; Харизма

Причина запуску болю? (Травма, спонтанна, після укусу кліща тощо)
малювання, пекучий біль у руці, пронизливий міжлопатковий біль
Які передачі? (пов'язані з дерматомом або дифузні)

Потенційний діагноз - синдром фасетного суглоба шийного відділу хребта. Роздратування міжхребцевих суглобів через закупорку та/або артроз може спричинити псевдорадикулярне випромінювання до рівня ліктя. Тести на провокацію, як уже було описано, можуть-

R рельєф; Полегшення Що викликає полегшення болю? (Бічне згинання, а також обертання від болю, згинання

також може бути позитивним. Ознаки радикулярного роздратування або проблеми з відмовою

Тривалість загострення D; Тривалість

Що призводить до посилення симптомів? (Обертання та бічне згинання у бік болю, розгинання шийного відділу хребта, перенесення тягарів, кашель, маневри натискання)
Постійний або періодичний біль? (механічна картина болю)

Патологія плеча у сенсі вапнистого тендиніту (вапняного плеча) або розриву ротаторної манжети може імітувати корінцевий біль. Тут також характерні нічні скарги. Вищезгадані тести на провокацію шийного відділу хребта проводяться в школі-

Шкала болю VAS 1–10? (Біль 7-10)

терпатологія негативна, як і нейроло-

Якщо є дефіцит дотику та/або сили, пов’язаний з дерматомами, порушення ходи/сечовипускання, еректильна дисфункція (цервікальна мієлопатія)?

ного розслідування. Звичайні рентгенологічні та ультразвукові дослідження допомагають окреслити проблему плеча. М'язові тригерні точки шиї та

м’язи, що оточують плече

Закупи у верхній частині грудної клітини-

хребет повинен бути виключений.

Синдроми стиснення периферичних нервів (зап’ястний канал, сул-

Обстеження на КТ показано, якщо можна відчути біль у руці та сенсо у зв'язку із синдромом ліктьового нерва-

пов'язаний з уже діагностованим дефіцитом промотора диска. До безпечного виключення

корисно електрофізіологічне обстеження.

У разі незрозумілих, іноді поширюється на кілька дерматомів

Причини - брахіалгія та неврологічні збої

інфекційний або параінфекційний радикуліт-

Перевага МРТ полягає в тому, що можна закрити (наприклад, лайм-бореліоз).

Представлення спинного мозку та кореневих гілок.

Складніше диференціювати дискотерапію

тканинні та кісткові структури. Надійний мета-аналіз для сагітального та осьового, що робить порівняння більш оперативним

Розріз також повинен бути розрізом згідно з концепціями Фо- та консервативного лікування

потрібні рамінні міжхребцеві нерви. Тож не дозволяйте перед тим. Одне з новаторських досліджень, що Be-

Як правило, міжхребцеві диски, розташовані в нейрофорамені, зумовлені синдромами компресії шийного корінця-

є роботою Перссона та ін. 1997 (4). У цьому дослідженні

Електрофізіологічні дослідження Вони підходять для виявлення нейрогенних уражень у значенні полінейропатії та для виключення проблем із здавленням периферичних нервів (синдром зап’ястного каналу, синдром грудного виходу), а також для розмежування цервікальної мієлопатії. Якщо виникає сильний парез, має сенс об'єктивізувати та кількісно визначити стан денервації, особливо за допомогою електроміографічних досліджень.

Таблиця 5: Клінічні ознаки синдрому компресії шийки матки
■ неврологічний дефіцит дерматоми ■ позитивний тест Сперлінга та знаки борозни ■ позитивний тест ULT ■ позитивний тест на розряд