ГРВІ-CoV-2 також атакує нирки

Оскільки розповсюдження SARS-CoV-2 триває, а кількість випадків збільшується, з аналізу статистичних даних з’являється нова інформація. Ми вже знаємо, що окрім легенів, серце також вражається хворобою COVID-19. Але ці тіла не єдині - нирки часто страждають у людей з позитивним та симптоматичним тестом. протеїнурія це часто трапляється на початку або під час зараження, і у деяких пацієнтів це розвивається гостра ниркова недостатність (IRA), що може бути предиктором смертності інфікованих пацієнтів.

також

Повідомляється, що у 2003 р. У 6,7% пацієнтів з важким гострим респіраторним синдромом (викликаним вірусом ГРВІ) розвинулася гостра ниркова недостатність, а смертність пацієнтів з ГРВІ та гострим ураженням нирок (ІРА) становила 91,7%.

Два дослідження показали високий рівень ниркової недостатності у пацієнтів з COVID-19. Початкові дослідження дійшли висновку, що гостра ниркова недостатність є незалежним фактором ризику смертності у госпіталізованих пацієнтів із підтвердженою інфекцією.

Позиція Міжнародного товариства нефрології

За даними Міжнародного товариства нефрології, немає доказів того, що легка та середня форми інфекції ГРВІ-CoV-2 вражають нирки. Однак, у 25-50% тих, у кого розвивається важка інфекція і потрібна госпіталізація, спостерігаються ниркові розлади, що проявляються у вигляді протеїнурії та гематурії. Менше 15% з них розвивають знижену функцію фільтрації нирок (гостре ураження нирок). Довгостроковий вплив пошкодження нирок на людей, що пережили COVID-19, невідомий.

COVID-19 являє собою особливий виклик для пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок (BRC), особливо для тих, хто перебуває на діалізі та хворих з трансплантацією нирки. У пацієнтів з гемодіалізом може розвинутися легша форма COVID-19, ніж у інших пацієнтів.

Пацієнти з трансплантацією нирки повинні приймати рекомендовані заходи щодо попередження зараження. Усі пацієнти повинні продовжувати режим лікування у встановлених дозах, включаючи інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту 2 (інгібітори АПФ), якщо лікарі не вирішать інакше.

COVID-19 представляє особливі проблеми для пацієнтів на діалізі. Пацієнти з уремією вони особливо вразливі до інфекції і можуть виявляти більші відмінності в клінічних симптомах та інфекційності. Крім того, на відміну від інших осіб, інфікованих ГРВІ-CoV-2, пацієнти на діалізі, які мають позитивний тест на COVID-19 продовжувати ходити до діалізного центру для регулярного лікування. Це збільшує ризик передачі інфекції, включаючи медичний персонал та працівників відділення, інших пацієнтів та всіх, з ким вони контактують. Як частина протоколу боротьби з інфекцією, діалізні установи повинні мати політику та протоколи для запобігання або зменшення розповсюдження інфекційних захворювань.

Огляд симптомів, діагностичних методів при ГРВІ-CoV-2, разом із впливом гострої ниркової недостатності при COVID-19

Позиція Європейської асоціації діалізу та трансплантації (ERA-EDTA)

Європейська ниркова асоціація (ERA-EDTA) зазначив, що протеїнурія та/або гематурія часто виникають на початку або під час зараження новим коронавірусом, а у деяких пацієнтів навіть розвивається гостра ниркова травма. (ІРА).

"ГРВІ-CoV-2 також атакує нирки, а не тільки легені", - пояснює він Проф. Д-р Кармін Зоккалі, Президент ERA-EDTA. "Хоча загальний відсоток пацієнтів з COVID-19, у яких розвивається гостра ниркова недостатність під час зараження досить невеликий (прибл 3-9%), ми повинні мати на увазі, що ці пацієнти, очевидно, мають стриманий прогноз ".

Відповідно до позиції ERA-EDTA, пацієнтів з COVID-19 та нирковою недостатністю слід лікувати згідно з найкращими практиками нефрології, що включають підтримуюче лікування та діаліз.

Постійна нирково-замісна терапія (КРТ) також може бути ефективним при лікуванні пацієнтів з COVID-19 та сепсисом (незалежно від функції нирок). Терапія поза тілом може бути "крайнім заходом" при лікуванні пацієнтів з важкими станами, і в цьому випадку необхідний досвід нефрологів.

З іншого боку, пацієнти з хронічними захворюваннями нирок і особливо пацієнти на діалізі мають високий ризик, оскільки супутні захворювання збільшують ризик смерті при COVID-19. Тому дуже важливо, щоб ці пацієнти були захищені та не допустили зараження.

Іншим важливим аспектом є догляд за пацієнтом та після усунення інфекції. Пацієнти з гострою нирковою недостатністю повинні регулярно звертатися до нефрологів через ризик розвитку хронічної хвороби нирок.

"Враховуючи участь нирок під час зараження новим коронавірусом, ми також повинні спостерігати за тими пацієнтами, у яких не розвинувся ІРА, але були протеїнурія та/або гематурія. Інакше, існує ризик того, що за пандемією COVID-19 супроводжуватиметься епідемією хронічних захворювань нирок", - підкреслив він Професор, доктор Кармін Зоккалі.

Обережність при порушенні функції нирок у пацієнтів із COVID-19

Пневмонія - найпоширеніший стан при COVID-19, але не єдиний. В одному дослідженні було виділено ниркова дисфункція у пацієнтів з COVID-19 - як правило, легка, але важча, ніж при інших пневмоніях. Деякі пацієнти з COVID-19 розвинулися гостра ниркова недостатність (ГРЗ), що призвело до важчого прогнозу смертності, ніж супутні захворювання, зв’язок яких із підвищеною смертністю вже відомий.

Дослідження було включено 193 пацієнти з COVID-19 середнім віком 57 років, з яких 54% були пов’язані з хронічними захворюваннями. Пацієнти з важким COVID-19 (34%) були значно старшими (середній вік - 66 років проти 55 років) і частіше асоціювались із супутні захворювання, особливо респіраторні захворювання (26% проти 8%). Багато пацієнтів представили ускладнення, включаючи гострий респіраторний дистрес-синдром (ARDS, 28%), IRA (28%), септичний шок (18%) та гостре ураження серця (12%), особливо пацієнти з важкими формами COVID-19.

Порушення функції нирок з моменту надходження

  • підвищений рівень ДОБРО (азот сечовини крові - азот із сечовини, що міститься в крові) і креатинін в сироватці крові до 14%, відповідно 10% від інфікованих пацієнтів, що дозволяє припустити наявність ниркової дисфункції до або під час госпіталізації;
  • підвищений рівень сечова кислота, креатинкіназа (CK) та лактатдегідрогенази (ЛДГ) у деяких пацієнтів з COVID-19;
  • протеїнурія було виявлено о 59% пацієнтів, і гематурія до 44%.

Порушення функції нирок під час госпіталізації у більшості пацієнтів

  • протеїнурія було виявлено о 60% серед пацієнтів. У разі протеїнурії не було значних відмінностей між випадками COVID-19 залежно від тяжкості (включаючи смерть), але жодних інших відмінностей порівняно з іншими пневмоніями. Що означає, що Порушення функції нирок є загальним для COVID-19, в тому числі у легких та середніх випадках;
  • гематурія був присутній на 48% серед пацієнтів і був важливішим у важких випадках. Протеїнурія та гематурія були виявлені з першого дня госпіталізації, що дозволяє припустити, що існує потенційне часове вікно для втручання та захисту функції нирок;
  • 31% пацієнтів із COVID-19 високий рівень BUN (азот сечовини в крові). На відміну від цього, лише у одного (4%) пацієнтів з іншими причинами пневмонії підвищений BUN. Тривалість від госпіталізації до збільшення BUN становила від 0 до 16 днів (у середньому 2 дні). справ сильний (включаючи смерть) мали значно вищий рівень ДОБРО;
  • 22% пацієнтів із COVID-19 підвищений рівень креатиніну в сироватці крові (SCr). Тривалість від госпіталізації до збільшення SCr становила від 0 до 20 днів (у середньому 5 днів). справ сильний (включаючи смерть) мали значно вищий рівень SCr під час захворювання, що підтверджує думку про те, що Рівень SCr є фактором ризику, який передбачає смертність у пацієнтів, інфікованих новим коронавірусом. На відміну від цього, в інших випадках пневмонії не було пацієнтів з високим рівнем SCr;
  • 20% пацієнтів з COVID-19 мали підвищений рівень сечової кислоти, і 70%, підвищений рівень D-димерів. На відміну від цього, лише у 11% інших хворих на пневмонію був високий рівень сечової кислоти, а у 63% - підвищений рівень D-димерів. Тривалість від госпіталізації до збільшення сечової кислоти та D-димерів становила від 0 до 20 днів (у середньому 7 днів), відповідно від 0 до 22 днів (0 днів у середньому). справ сильний (включаючи смерть) мали значно вищий рівень сечової кислоти та D-димерів. Це відповідало нещодавнім звітам, які передбачали це високий рівень D-димерів може бути важливим фактором ризику смертності;
  • 96,3% представлених пацієнтів рентгенологічні аномалії нирок. Запалення та набряк ниркової паренхіми часто трапляються у пацієнтів із COVID-19. Аналіз зображень КТ нирок показав, що група пацієнтів з COVID-19 суттєво відрізнялася від групи пацієнтів з іншими пневмоніями та від контрольної групи зі здоровими пацієнтами.

Узагальнити, ризик смертності у пацієнтів із COVID-19 та ІРА був більш ніж у 5 разів вищим. На відміну від цього, ризик смертності у пацієнтів з COVID-19 та хронічними захворюваннями був лише в 1,5 рази вищим. Смертність у пацієнтів з COVID-19 була суттєво пов'язана з підвищеним рівнем:

  1. протеїнурія;
  2. гематурія;
  3. Азот крові, що отримується із сечовини;
  4. Креатинін сироватки крові;
  5. Сечова кислота;
  6. D-димер.

Короткі результати наступного дослідження: Порушення функції нирок при COVID-19 знову виявляється у значній частці

Дисфункція нирок пов'язана зі смертністю у госпіталізованих пацієнтів з COVID-19

Дослідження, опубліковане на 18 лютого дійшов висновку, що багато хто з них 710 пацієнтів з оціненим COVID-19 показали дисфункцію нирок, що складається з аномальних сечових проб (протеїнурія - 44%, гематурія - 27%) та ниркової дисфункції (збільшення BUN та SCr) при госпіталізації.

Висока поширеність ниркової недостатності при надходженні Це можна пояснити тим фактом, що багато пацієнтів з COVID-19 не могли бути госпіталізовані на ранніх стадіях захворювання через велику кількість пацієнтів та обмежену кількість ліжок у лікарні Ухані, де проводилось дослідження. Крім того, деякі пацієнти з COVID-19 можуть мати хронічні захворювання нирок в анамнезі (BRC), із запальним статусом та вродженими та адаптивними імунними дефектами. Більше того, у пацієнтів з BRC підвищений ризик зараження верхніх дихальних шляхів та пневмонії.

Порушення функції нирок з моменту надходження

При вступі, спочатку рівень креатиніну в сироватці крові був підвищений до 15,5% від пацієнтів. Вони були старшими, переважно чоловічої статі, і особливо входили до групи, що сильно розвивається. Більше того, більша частка з них мала лейкоцитоз, лімфоцитопенію та тромбоцитопенію, порушення згортання крові, підвищений рівень прокальцитоніну, підвищений рівень АСТ та ЛДГ.

Гостра ниркова недостатність, що спостерігається у 3,2% пацієнтів

Гостра ниркова недостатність (ІРА) тісно пов'язаний з вища смертність та захворюваність. У дослідженій когорті ІРА виявлено в 3,2% від пацієнтів з COVID-19 - подібно до звітів у попередніх дослідженнях із меншою кількістю пацієнтів та понад 0,5%, у великому спостережному дослідженні.

Сучасний метод виявлення ІРА в основному заснований на змінах SCr, і частота проведення тестів SCr суттєво впливає на швидкість виявлення гострої ниркової недостатності. Тому, для поліпшення раннього виявлення пошкодження нирок рекомендується більш часте вимірювання SCr при лікуванні COVID-19.

Частота ІРА була значно вищою у пацієнтів із спочатку підвищеними значеннями SCr (9,1%) порівняно з пацієнтами з нормальним початковим SCr (2%). Більше того, у пацієнтів із початково підвищеним SCr розвинулися більш важкі форми гострої ниркової недостатності.

Більшість з Виникла ІРА протягом 7 днів після госпіталізації. У пацієнтів із спочатку нормальним SCr ІРА з’явилася пізніше і передбачала швидше одужання. Однак, ІРА виникала швидше і важче у пацієнтів із початково підвищеним SCr. Більшість пацієнтів з COVID-19 розвинулися гостре ураження нирок на ранніх стадіях госпіталізації, у випадку з тими, у кого спочатку підвищений CRr, лише через 2 дні після госпіталізації.

Ниркова недостатність, пов'язана з ризиком смерті

Це перше дослідження, яке вказало асоціація ниркової недостатності зі смертю госпіталізованих хворих на COVID-19 (12,5%). Повідомлялося про зв’язок гострої ниркової недостатності з підвищеним ризиком смерті у пацієнтів з ГРВІ, як і результати цього дослідження.

Значення SCr при госпіталізації є предиктором смерті госпіталізованих пацієнтів від COVID-19. Частота госпітальної смерті пацієнтів із спочатку підвищеними значеннями SCr становила 30,9%, значно вище, ніж у пацієнтів з нормальним початковим SCr (9,2%).

Етіологія ниркової недостатності при COVID-19 - багатофакторна

Спочатку, новий коронавірус може вплинути на безпосередньо клітини нирок. Це підтверджується виявленням ПЛР-фрагментів коронавірусу в крові та сечі у пацієнтів із COVID-19. SARS-CoV-2 використовує фермент перетворення ангіотензину 2 (ECA2) як рецептор клітинного проникнення. Відомо, що Експресія ECA2 майже в 100 разів вища в нирках ніж у легенях. Таким чином, можливо, що ГРВІ-CoV-2 також атакує епітеліальні клітини ниркових канальців, крім атаки клітин епітелію легенів. Відповідно до цієї можливості, нещодавній звіт вивчав гістологію ниркової тканини при розтинах і виявив гострі ураження ниркових канальців у шести випадках COVID-19. Отже, ниркову недостатність може спричинити вірус, який потрапляє в клітини за допомогою АСЕ2, який сильно виражається в нирках.

По-друге, порушення функції нирок може прискорити прогресування запалення, розпочатого в легенях, не просто як побічний ефект запалення легенів. З одного боку, запальна реакція після пошкодження легенів може пошкодити нирку; з іншого боку, пошкодження та загибель епітеліальних клітин ниркових канальців також може спричинити серйозне пошкодження легенів та інших органів через велику кількість запальних речовин. Понад певний критичний рівень взаємозв'язок нирки та легені може призвести до бурі цитокінів, незворотних та самозміцнювальних, що швидко призводить до поліорганної недостатності та смерті.

У третьому рядку, нирка може бути уражена депонування імунних комплексів вірусного антигену або через специфічні імунологічні механізми, індуковані вірусом (специфічні Т-лімфоцити або антитіла). Однак у пацієнтів з ГРВІ спостерігалася нормальна клубочкова гістологія без відкладень електроденсу. Оскільки ГРВІ-CoV-2 має високу поведінку, подібну до вірусу ГРВІ, можливість імуно-опосередкованого гломерулонефриту зменшується. Таким чином, ниркова гістологія пацієнтів з COVID-19 необхідна для подальших досліджень.

По-четверте, цитокіни або індуковані вірусом медіатори непрямі наслідки на нирковій тканині, такі як гіпоксія, шок, рабдоміоліз. Пацієнти з нирковою недостатністю у цьому дослідженні продемонстрували значне збільшення рівня креатинінкінази.