Харчова терапія при екзокринних розладах - PDF Безкоштовно завантажити
1 екзокринна дієтологія 03.03.2016
2 Історія харчування Пані Л. Мюслі з йогуртом та фруктовою джгутом, масло, джем, біла кава --- гарбузовий крем-суп, хліб з непросіяного борошна, масло, сир, еспресо та шоколад --- брауні та кава з молоком --- телячий стейк, смажена картопля, шпинат --- горіхи без солі пиво
3 Зміст Повторення Фізіологія Травлення Передопераційна дієтотерапія перед операцією Уіппла Структура післяопераційної дієти Тривала дієтична терапія на практичному прикладі
4 функції підшлункової залози - ендокринна - вироблення інсуліну екзокринні травні ферменти (ліпаза, амілаза, протеаза)
5 фізіологія травлення Походження Вуглеводи Ліпіди Білки Підшлункова панкреатичної амілази панкреатичної ліпази і colipase, фосфоліпази, холестерину естерази, карбоксильну ефіру гідролази підшлункової залози протеази, трипсин, хімотрипсин, еластаза, карбоксипептидази, шлунка, слинної амілази, шлункова ліпаза, слинної амілази, шлункова ліпаза, печінки/мальтаза, печінкова кислоти, шлункову кислоту, heposidase, соляну амилазу ) Амілаза слини, кишкова ліпаза птіаліну, пептидази жовчних кислот, вуглеводи та білки можуть переважно засвоюватися без ферментів підшлункової залози, але лише близько 30% жирів
6 Фізіологія Секреція ферменту підшлункової залози Після прийому їжі секреція швидко збільшується. Після їжі: 6 разів кількість секреції ферментів підшлункової залози порівняно з міжтравмовим рівнем Пік хв після їжі Потім збільшилося вироблення ферментів підшлункової залози протягом 3-4 годин (у 3-4 рази більше рівня міжтравного тракту) Вироблення ліпази макс. E/хв, потім Е/хв. Вироблення цієї ліпази явно перевищує ефективну вимогу Keller J, Layer P. Екзокринна реакція підшлункової залози людини на поживні речовини для здоров'я та хвороб. Хороший 2005: 54 (додаток 6): 1-28
7 викликає екзокринний хронічний панкреатит та пост-гострий панкреатит з великим некрозом. Резекція підшлункової залози (тотальна панкреатектомія, операція Уіппла, можливо резекція лівої підшлункової залози) Секреції підшлункової залози (наприклад, у короткому кишечнику, синдром Золлінгера-Еллісона, переростання бактерій, синдром втрати жовчних кислот) Целіакія, цукровий діабет Вік, пацієнти, що переживають гериатрію Гельмут Фріс, Крістоф В. Міхальський: Діагностування екзокринної недостатності підшлункової залози після операції: коли та яких пацієнтів лікувати; HPB 2009, 11 (Додаток 3), 7 10 B. Gloor et al., Екзокринна діагностика та терапія в загальній практиці. 2008 рік
8 Симптоми небажаної/незрозумілої екзокринної втрати ваги Шлунково-кишкові спазми Складно лежачи/здуття живота Вітер і метеоризм Стеаторея Біль у епігастрії (при хронічному панкреатиті)
9 Історія стеатореї Об’ємна Дуже поганий запах/гнильний запах Жирний/жирний Сипучий Важко контролювати Плаваючий, важкий для змивання
10 Практичний приклад Пані Л. до операції Вік: 78 років Діагноз: Аденокарцинома d. Папілярна ватерія при синдромі Лінча з St.n. колоректальна карцинома та геміколектомія 4 роки тому Stn. Нефректомія та часткова резекція уротеліальної уротеліальної карциноми 6 років тому St.n. Гістеректомія та аднексектомія 4 роки тому при аденокарциномі тіла матки Операція Уіппла планується через 1 тиждень
11 Практичний приклад Місіс Л - Харчова оцінка Вага: 57 кг Висота: 164 см ІМТ: Прогресування ваги: постійне Харчування: 2 основних прийоми їжі та 2 закуски на день хороший апетит забезпечує збалансоване, здорове харчування Рука: 23 кг (норма = 11 28 кг) Травлення: Без скарг, 1-2 рази на день непомітних випорожнень
12 Харчовий статус перед операцією на підшлунковій залозі Втрата ваги у амбулаторних хворих на рак підшлункової залози в середньому становить 15% маси тіла (64% мають втрату ваги> 10%) Bozzetti et al 2012 Медіана NRS 3 Bozzetti et al% пацієнтів до операції на підшлунковій залозі мають втрату ваги> 10% Пакет та ін. Помірне та важке порушення харчування у 27% пацієнтів згідно з прогностичним індексом харчування Kanda et al 2011
13 Наслідки недоїдання після хірургічного втручання Помірне та важке порушення харчування за даними PNI 27% більше ускладнень Тонка черевна стінка Більше внутрішньочеревних абсцесів Втрата ваги Вищий рівень ускладнень ІМТ 14 Допераційна дієтотерапія Поради щодо харчування на основі потреб 5 днів передопераційне імуноживлення (пероральний вплив 3 рази на день як перекус) 1 день передопераційне карбонавантаження (з напоями, що містять цукор) до 2 годин до введення анестезії (ERAS) У разі сильного недоїдання, денного ентерального харчування Мета: гарний передопераційний харчовий статус! Bozzetti F, Mariani L: Періопераційна дієтична підтримка пацієнтів, які перенесли операцію на підшлунковій залозі у віці ERAS; Харчування 2014: Weimann A et al. Рекомендації ESPEN щодо ентерального нутрітіо: хірургічне втручання, включаючи трансплантацію органів. Клін Нутр. 2006; 25: 224-44
15 Практичний приклад Ms. L - післяопераційна пероральна дієта, від 3 днів після ОП повноцінна їжа Потреба в енергії після ОП: ккал/д Потреба в білку: г/д (г/кг маси тіла) 1 Харчові проблеми: Втрата апетиту, швидке тривале почуття ситості, 5 днів без дефекації Заміна підшлункової залози: 3 капсули à Одиниці ліпази Споживання їжі: 1 тиждень після приблизно 600 ккал, 20 г білка 1.) J. Bauer et al, Доказові рекомендації щодо оптимального вживання дієтичного білка у людей похилого віку: Позиційний документ дослідницької групи PROT-AGE: JAMDA 14 (2013)
16 Практичний приклад Пані Л - Діагностика харчування (Р) Недостатнє споживання енергії та білка через (Е) змінену функцію шлунково-кишкового тракту із швидким відчуттям ситості та неадекватності, про що свідчить протокол харчування (S)
17 Практичний приклад дієтичних терапевтичних втручань пані Л. ¼ порція високоенергетичної та багатої білками їжі Поради щодо вибору їжі Вживання їжі (високоенергетичної та багатої білками) 4 х 50 мл 1-2 закуски Травні ферменти: 4-5 капсул одиниць ліпази
18 Практичний приклад Пані Л. - Курс через 2 тижні після операції, залишення реабілітації Постачання енергії per os: приблизно ккал Вживання білка per os: приблизно 45 г Стілець: 1 2 рази на день непомітна Вага: 53,4 кг, - 4 кг під час госпіталізації Рука: 17 кг Проблеми з харчуванням: Неадекватність, швидке і тривале почуття ситості, відраза до різних продуктів
19 Практичний приклад Пані Л. Курс через 6 тижнів після операції Вага: 44,6 кг, - 13 кг після операції = 23% маси тіла Стілець: легкий плаваючий Травні ферменти 3 х одиниці ліпази Харчування: 2 невеликі основні прийоми їжі + 2 перекуси Рукоятка: 9 кг Дієтичний діагноз: (P) Гіпотрофія через (Е) зміни функції шлунково-кишкового тракту після операції Уіппла з порушенням травлення жиру, а також неадекватність та швидке почуття ситості, що вказує на (S) втрату ваги на 23% маси тіла s
20 Екзокринна терапія 1. Заміна ферментів підшлункової залози (капсули під час їжі) 2. Відсутність дієтичних обмежень (відсутність обмеження жиру) Цілі Нормальний харчовий статус Нормалізація травлення Запобігання довготривалим наслідкам Ж. Е. Домінгуес-Муньос, Екзокринна недостатність підшлункової залози: Діагностика та лікування; Журнал гастроентерології та гепатології 26 (2011) Додаток 2; 12-16
21 Довготривала дієтична терапія за операцією Уіппла Поясніть важливість замісної ферментної терапії Відсутність дієтичних обмежень Щільність енергії та багата білками дієта Багато невеликих прийомів їжі, розподілених протягом дня Полівітамінні мінеральні препарати (включаючи жиророзчинні вітаміни, печера: достатня кількість вітаміну D) Обговорюється вплив харчових волокон JE Домінгес-Муньос, екзокринна підшлункова залоза недостатність: діагностика та лікування; Журнал гастроентерології та гепатології 26 (2011) Додаток 2; 12-16
22 Замісна терапія ферментом підшлункової залози Час прийому всередину: розподіляється під час їжі або безпосередньо після їжі 1, при кожному прийомі їжі (також між прийомами їжі). Вибір препарату: «покрите кишковою оболонкою» Дозування: мінімум одиниць ліпази на основний прийом їжі або одиниць ліпази на 1 г харчового жиру 2 Гнучка/змінна доза менша кількість симптомів стеатореї 3 Хороший успіх щодо ЕЗ, стеатореї та шлунково-кишкових симптомів 3 1.) Dominguez-Muñoz JE та ін. Вплив графіка прийому на терапевтичну ефективність пероральних добавок ферментів підшлункової залози у пацієнтів з екзокринною недостатністю підшлункової залози: рандомізоване тристороннє перехресне дослідження. Аліменти.
23 Скільки ферментів підшлункової залози потрібно цій їжі? г жиру 1х
24 Скільки ферментів підшлункової залози потрібно цій їжі? Приблизно 40 г жиру 3-4 рази
25 Скільки ферментів підшлункової залози потрібно цій їжі? Приблизно 35 г жиру 3 рази
26 Скільки ферментів підшлункової залози потрібно цій їжі? г жиру 2 рази
27 Скільки ферментів підшлункової залози потрібно цій їжі? Відсутність жиру = відсутність заміни ферментів підшлункової залози
28 Практична реалізація замісної терапії ферментом підшлункової залози 2 капсули одиниць ліпази на основний прийом їжі, 3-4 капсули для їжі з високим вмістом жиру. Для багаторазового прийому їжі приймайте капсули, розділені на 1 (-2) капсули одиниць ліпази на одну закуску, за винятком фруктів, заміщення ферментів не потрібно. відкривати
29 Щоденна практика замісної терапії підшлункової залози після хірургічної операції на підшлунковій залозі Sikkens et al 2012 Замісна терапія ферментом підшлункової залози недоотримана Наслідок: симптоми стеатореї та втрата ваги, непотрібне обмеження в харчуванні
30 Практичний приклад Пані Л. - Курс та моніторинг 6 Вт після ОП 8 Вт після ОП 3 М після ОП 4 М після ОП Вага 44,6 кг 46,0 кг 46,1 кг 48,2 кг Споживання енергії 1100 ккал ккал Споживання білка Ca ккал 30 г 55 г 65 г 65 г Розподіл їжі 2 HMZ, 2 ZMZ 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN Заміна ферменту 3 x 1 HMZ: ZMZ: 2 x 1 табурет Жирна, плаваюча, легка 1-2 х щодня непомітна 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN HMZ: ZMZ: 2 x 1 світло, плаваюча, кашкоподібна Какал Ручка 9 кг 11 кг 11 кг 16 кг Спеціальна відраза до таблеток Зміна їжі, що вживається Збільшення заміщення ферментів 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN HMZ: ZMZ: 2 x 2 Легке, плаваюче, м’яке метеоризм, відчуття ситості
31 Замінна терапія підшлункової залози Пангпрасобчай С. Мальдігестіон від недостатності екзорину підшлункової залози; Журнал гастроентерології та гепатології 2013; 28 (додаток 4):
32 Практичний приклад Пані Л. - Хід та моніторинг 6 M після OP 7 M після OP 9 M після OP 10 M після OP Вага 48,8 кг 48,5 кг 50,3 кг 51,3 кг Споживання енергії Какал Какал Какал Какал Какал Споживання білка Приблизно 70 г Прибл. Розподіл їжі 55 ггг 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN ферментний замінник HMZ: ZMZ: 2 x 2 випорожнення кишечника непомітно 1-2 x на день 3 HMZ 1 ZTN 3 HMZ 2 ZMZ HMZ: HMZ: ZMZ: 2 xx на день плавання непоказним 1-2 x на добу рукою 18 кг 17 кг 20 кг 20 кг Спеціальний ІЦВ з 1 місяця Цукор SIBO зупинився за власною ініціативою Знову йде в похід, жиророзчинний віт 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN HMZ: ZMZ: 2 x 1 непомітний 1-2 х щодня метеоризм, неприємний запах з рота, SIBO, таким чином QL
33 Практичний приклад пані Л. Прогрес через 1 рік після операції Вага: 51 кг, + 7 кг порівняно з найменшою вагою Стілець: нормальне метеоризм, неприємний запах з рота = соціально напружений травний фермент SIBO адекватно дозований Харчування: потрібно приблизно 130% охоплених Порад щодо низького харчування FODMAP ( P) Проковтування невідповідних вуглеводів (FODMAPS) у разі (E) зміненої функції шлунково-кишкового тракту з SIBO, що позначається метеоризмом (S), неприємним запахом з рота, метеоризмом.
34 Практичний приклад Пані Л. - Хід та моніторинг 11 M після OP 13 M після OP Вага 47 кг 49,5 кг Споживання енергії Макс. Ккал Ca ккал Вживання білка Прибл. 45 г 70 г Розподіл їжі 3 HMZ 3 HMZ, 1 ZMZ 2 ZTN Заміна ферменту HMZ: ZMZ: 1 x 1-2 дефекації непомітні непомітні досить жорсткі Рукоятка 17 кг 19 кг Особливе метеоризм, неприємний запах з рота, самонакладення KH слабкий, безсилий Прийміть проблеми з травленням, силові тренування
35 Терапія Успіх ЕПІ у пані Л. 1. Заміна ферменту підшлункової залози (капсули під час їжі) Так 2. Відсутність дієтичних обмежень (відсутність обмеження жиру) Так Ні Цілі Нормальний харчовий статус Нормалізація травлення Запобігання довготривалим ефектам Вгору-вниз Так, переважно Так JE Dominguez-Muños, Підшлункова залоза екзокринна недостатність: діагностика та лікування; Журнал гастроентерології та гепатології 26 (2011) Додаток 2; 12-16
36 Малабсорбція з ЕПІ та довготривалими ефектами Енергія, переважно жир Жиророзчинні вітаміни A, D, E, K Вітамін B 12 через низький рівень РН в дванадцятипалій кишці Кальцій, цинк, мідь, залізо Регулярний лабораторний контроль Довготривалі ефекти: оксалатна сечокам’яна хвороба Довготривалі ефекти: остеопатія, остеопороз
37 Дякую за питання уваги?