ХАРЧУВАННЯ ДИХАТЕЛЬНИХ ПЕРЕМАТІВ; Журнал «Гален»
Доктор Адріана Михаела Дан
Лікар первинної ланки
Завідувач відділення неонатології
Лікарня швидкої допомоги Бухарестського університету
Резюме
Недоношене новонароджене - це не тільки дитина з низькою вагою, але особливо дитина з незрілістю всіх органів і систем організму, що ускладнює адаптацію до позаутробного життя. Більшість новонароджених з гестаційним віком менше 34 тижнів потребують певної форми дихальної підтримки. На соматичний та нейропсихічний розвиток цих дітей суттєво впливає тип харчування, яке вони отримують, але останні дослідження показують, що це також впливає на потребу в ШВЛ, тривалість госпіталізації та навіть на рівень виживання цих новонароджених.
Анотація
Недоношені діти - це не тільки діти з низькою вагою, але, що ще важливіше, діти з незрілими органами та системами, що дуже ускладнює їх перехід до зайвого життя матки. Більшість новонароджених з гестаційним віком до 34 тижнів вагітності потребують підтримки вентилятора. На фізичний та нервово-психічний розвиток цих немовлят глибоко впливає тип харчування, але останні дослідження показали, що це може також впливати на тривалість ШВЛ, тривалість перебування в лікарні, а також на рівень виживання.
Матеріал і метод
Результати
Із загальної кількості новонароджених, включених у дослідження, 28 вижили, 22 померли (загальна смертність 44%). Після виключення вроджених вад серця та інших вад розвитку із життєво важливим впливом (4 випадки), а також випадків респіраторного дистрессу, перенесеного пізно з іншого материнства, так що це не підпадало під загальні критерії, 66% вижилих залишились. Смертність була максимальною у новонароджених із G 1 місяць. Оскільки більшість провітрюваних дітей ≤ 3 днів померли за цей час, ми дійшли висновку, що більшість дітей провітрювались приблизно 14 днів (найкоротший час вентиляції становив 24 години, а найдовший - 60 днів). . У досліджуваній групі тих, хто провітрювався ≤ 7 днів (10 дітей, 20%), годували рано ентерально і мали хорошу переносимість травлення, отримуючи підвищену кількість молока, без шлункових залишків через 72 год.
З точки зору кривої ваги, 7 дітей, які виправили криву ваги на одному тижні, подібно до здорових новонароджених, були серед тих, хто отримував ентеральне годування через 24 години, і серед дітей з найменшою тривалістю вентиляції. Більшість дітей, однак, мали приріст ваги за 14-21 день (32%), що відповідає середній тривалості вентиляції і виступає за паралельне дозрівання між травною та легеневою функціями, травною, що передує легеневій у нашому дослідженні, не маючи можливості констатує причинно-наслідковий зв’язок між ними.
Однак більш важливим є те, що з 50 досліджених дітей 31 переносив їжу протягом перших 72 годин (62%), і 21 з них вижив (69%) і 10 помер (31%). З 19 дітей, які не переносили годування протягом 72 годин (38%), 9 провітрювались через 3 тижні (52%), а 13 не виживали (68%). Це свідчить про те, що хороша ентеральна дієтична толерантність через 72 години корелює з кращим прогнозом виживання...
Що стосується парентерального харчування, то новонароджені, які з об’єктивних причин не отримали користі від внутрішньовенного введення ліпідів, показали затримку збільшення ваги (понад 2 тижні) та більшу тривалість вентиляції (понад 14 днів). Це показує, що споживання калорій, введене інфузією ліпідів, має важливе значення для досягнення позитивного енергетичного балансу, і що при такому співвідношенні калорій, яке передбачалося бути однаковим (на кгк/день) у всіх дітей, частка харчових принципів у раціоні дуже важлива.
У новонародженого, який провітрювався протягом 60 днів і розвинув хронічну хворобу легенів, протягом госпіталізації зафіксовано неоптимальний приріст ваги: маса тіла при народженні - 700 г, 14 днів - 750 г, 1 місяць - 900 г, 2 місяці - 1300 г.
дискусії
Адекватна харчова підтримка покращує шанси на виживання недоношених дітей та критичних дітей та може впливати на середньо- та довгостроковий прогноз тих, хто вижив. Для дітей, яким потрібна допоміжна вентиляція, дуже важливий шкідливий вплив неправильного харчування на розвиток легенів, дихальних м’язів та механіки легенів. Можливо, через це у недоїдаючих дітей частіше розвивається хронічне захворювання легенів (1) Мета харчової підтримки для провітрюваних дітей - запобігти катаболізму та виснаженню запасів ендогенної енергії, досягти накопичення м’язової маси, стимулювати загоєння, ріст і дозрівання легенів, мозку та інших життєво важливих органів. Це потрібно робити, не змінюючи газообміну та оксигенації тканин.
Рекомендоване калорійне співвідношення для недоношених новонароджених становить 120-160 ккал/кг/день для забезпечення набору ваги (4). В умовах допоміжного дихання споживання енергії та кисню збільшується, прямо пропорційно тяжкості захворювання легенів та дихальних зусиль. Також споживання енергії збільшується приблизно на 10% за рахунок фізичних навантажень або поводження з новонародженим для догляду та приблизно до 20-40% під час лікування амінофіліном та кофеїном при апное (принаймні в перші дні лікування). а також під час епізодів бактеріального сепсису (1).
Ентеральне харчування надзвичайно важливо, оскільки воно забезпечує поживні речовини, які стимулюють ріст і обмін речовин, але також виконують роль структурного та функціонального розвитку травного тракту. Цей ефект більш виражений при застосуванні ЛМ, який позитивно впливає на імунну відповідь кишечника та зменшує інфекційні ускладнення, а отже і тривалість перебування в лікарні. Однак, у випадку новонароджених з респіраторною допомогою, годування датчиком може за певних умов призвести до зниження часткового тиску кисню. Цей ефект може виникнути при обсягах молока, що перевищують 2,5 мл/кгс, що призводить до зменшення дихального об’єму (VT) та функціональної залишкової ємності (CRF) (1). Ці зміни обсягу легенів можуть призвести до гіпоксії та легеневої аспірації їжі, а іноді обмежують частку ентерального харчування.
Розчини для парентерального харчування повинні містити 5-10% глюкози, що вводиться зі швидкістю 4-8 мг/кг/хв), 8-10% амінокислот у дозі 1-1,5 г/кг/день у перші дні, збільшуючись до 3-3,5 г/кг/день через 72 год і 20% ліпідів, спочатку 0,5-1 г/кг у перші дні, поступово збільшуючись, з 0,5 г/кг/день, до 3 г/кг/день, плюс додавання вітамінів і мінералів. Швидкість інфузії ліпідів не повинна перевищувати 0,15 г/кг/хв через нездатність ліпідів швидко метаболізуватися передчасно. А новонароджені з підозрою на легеневу гіпертензію повинні отримувати низьку швидкість інфузії ліпідів. При більшій швидкості інфузії спостерігалося зниження парціального тиску кисню та посилення звуку між легеневою та системною циркуляцією (1).
Варто згадати, що розчини для парентерального харчування, що містять лише вуглеводи та білки, виробляють більше СО2/ккал енергії, ніж розчини, що забезпечують ту саму енергію, але отриману від спалювання жиру (3). У дітей з вентиляційною хворобою легенів, які отримують парентеральні розчини з високими концентраціями/швидкістю інфузії глюкози, утворюється надлишок СО2, що вимагає збільшення параметрів вентиляції, щоб запобігти підвищенню його парціального тиску.
Було показано, що недоношеним дітям, яким потрібна допоміжна вентиляція, корисно вводити амінокислоти якомога швидше після народження в дозах 2,4 г/кг/добу, що запобігає дефіциту білка та покращує процеси синтезу (4). У ретроспективному багатоцентровому дослідженні раннє початок парентерального введення розчинів амінокислот було пов’язане з кращим зростанням маси, довжини та окружності черепа від народження до 36 тижнів після зачаття (3). Окрім задоволення харчових потреб, виявляється, що розчини амінокислот також допомагають стимулювати дихальний центр, зменшуючи ризик апное (1).
Оскільки у недоношених дітей недостатньо запасів вітаміну А, а у дітей із захворюваннями легенів рівень вітаміну А в плазмі нижчий, ніж у тих, хто не має захворювання легенів, прийом його в 3 дози по 500 МО/тиждень внутрішньом’язово у провітрюваних недоношених дітей може значно зменшити ризик смерті та захворювань. хронічне захворювання легенів (3).
висновки
У всіх розділах TINN терапевтична поведінка новонароджених з респіраторною допомогою, особливо недоношених ЛШМ та ЕЛБВ, повинна включати особливу увагу до управління харчуванням.
Ці діти повинні отримувати рідину якомога швидше після народження. Початкова інфузія складається з 5-10% глюкози в пропорції близько 70% від загальної кількості рідини. Баланс рідини в перші 2-3 дні повинен бути негативним, щоб забезпечити фізіологічне зменшення позаклітинного простору (5-10% від початкової ваги). Натрій (Na) слід додавати до інфузії наступного дня, у дозі 2,5-3 ммоль/кг/день, під контролем рівня сироватки. Обмеження Na з першого дня ґрунтується на ідеї, що екзогенний Na може обмежувати скорочення позаклітинного простору. Калій також додають на другий день життя - 2-2,5 ммоль/кг/день, після встановлення діурезу. З третього дня споживання рідини зростає, з обережністю щодо новонароджених із стійким артеріальним каналом (РСА) та ризиком розвитку ульцеронекротичного ентероколіту (EUN). Кальцій слід доповнювати, якщо у новонародженого є клінічні ознаки гіпокальціємії (клони, судоми, апное, аритмії) або концентрація іонного кальцію нижче 3,5 мг/дл. Гіпервентиляція призводить до алкалозу органів дихання, що збільшує ризик гіпокальціємічної тетанії. Рекомендована доза кальцію становить 300 мг/кг/добу (2).
Більшість немовлят, які провітрюються, повинні отримувати парентеральні амінокислоти, мінерали та вітаміни якомога швидше після народження. Ліпіди також повинні бути частиною парентерального харчування, починаючи з другого або третього дня життя (найпізніше до кінця першого тижня життя) (2).
Раннє годування ЛМ - найкраще втручання, яке може отримати недоношене або нормопондеральне новонароджене, але хворе. Існує доведена залежність дози-ефекту між дієтою ЛМ та профілактикою ВНЗ та перевагою для розвитку нейромотора (3).
Незважаючи на те, що рекомендується обережність при ентеральному годуванні новонародженого, що провітрюється, слід пробувати зондування молока, якщо живіт пружний, чутні кишкові шуми, присутній транзит, при невеликих обсягах, що поступово збільшується, щоб уникнути небезпеки аспірації. Ендотрахеальна трубка (ЕТ) повинна бути роздута, щоб забезпечити безпечний захист від аспірації. Перше молоко має бути LM, інтервал 2 мл/кг/3 години, з контролем шлункових залишків (RG). Якщо РГ малий/відсутній, прогресуйте до 20 мл/кг/день. Якщо RG перевищує 10% від введеної кількості або більше 1 мл (яке з цих значень вище), дієту слід тимчасово перервати та шукати ознаки інфекції, EUN, кишкової непрохідності (3). У міру прогресування ентерального харчування об’єм внутрішньовенних рідин зменшується; як тільки виключно ентеральне харчування значно зменшується, ризик ускладнень та супутніх захворювань зменшується.
Як загальний висновок, слід зазначити, що розвиток перинатальної медицини призвів до того, що все більше і більше дітей мають дуже низьку вагу при народженні ( Журнал «Гален»: