Харчування та інфекції - Swiss Medical Journal
резюме
Недоїдання призводить до загальної імунної недостатності. Який вплив має стан недоїдання на виникнення та перебіг інфекційного захворювання? Як інфекція впливає на стан харчування? Чи можемо ми покращити стан харчування, лікуючи інфекції, і навпаки, чи можемо запобігти появі інфекції, покращуючи стан харчування? Ця стаття узагальнює відповіді на ці питання та розглядає тему інфекційних ускладнень, пов’язаних з харчовими методами лікування, зокрема парентеральним харчуванням. Також згадуються деякі приклади фармакологічного харчування.
Вступ
Недоїдання є основною причиною імунної недостатності у всьому світі. 1 Хоча цей термін також охоплює стани переїдання та порушення обміну речовин, тут в основному будуть розглянуті ситуації недоїдання.
Підтримка та поліпшення стану харчування може зіграти важливу роль у запобіганні та лікуванні інфекцій. З іншого боку, більшість інфекцій впливає на стан харчування. Нарешті, деякі дієтичні методи лікування, зокрема парентеральне харчування, становлять інфекційні ризики, про які слід пам’ятати.
Вплив харчового статусу на імунітет
За минуле століття, хоча покращення гігієнічних умов призвело до зменшення кількості певних інфекцій, лише завдяки покращенню кількості та якості їжі поширеність інших інфекційних патологій зменшилась. Опортуністичні мікробні інфекції (наприклад, Pneumocystis jirovecii) неодноразово виявляли у людей, які недоїдають, інших відомих імунних дефіцитів немає. Ці спостереження спонукали до пошуку явища погіршення імунітету, пов'язаного з недоїданням. 2-4
Кілька досліджень показали, що недоїдання змінює клітинний імунітет, а також ряд інших процесів, включаючи фагоцитоз та гуморальний імунітет. 2.5
Спостереження за населенням в умовах голодомору, а також спостереження за людьми після голодування дозволили описати природну еволюцію недолікованого недоїдання. 2.6 Це характеризується поступовою функціональною деградацією та появою інфекційних патологій, що в кінцевому підсумку призводять до смерті (Рисунок 1).
Недоїдання є поширеною патологією в наших лікарнях, вона страждає від 20 до 40% пацієнтів при госпіталізації. 7 У пацієнтів, які страждають від важкого недоїдання, рівень внутрішньолікарняних інфекцій у п’ять разів більший 8, і це явище є джерелом значних додаткових витрат.
Вплив інфекцій на харчовий статус
Будь-яка інфекція через агресію, яку вона представляє, має метаболічні та системні наслідки (аноректичний ефект цитокінів, підвищений катаболізм білка, лихоманка, озноб, що збільшує втрати енергії), що може призвести до недоїдання. Крім того, інфекція, орієнтована на травну систему, може мати харчові наслідки, через нижчий прийом, пов’язаний із симптомами (біль, нудота, діарея тощо) або пов’язаний із запаленням стінки шлунково-кишкового тракту, що перешкоджає функціям травлення.
У здорових людей ці явища часто є тимчасовими і, як правило, не мають значних клінічних наслідків. Коли вони тривалі або зачіпають людей, які є неміцними або вже недоїдають, наслідки можуть бути більш серйозними, оскільки виникає замкнене коло, недоїдання сприяє інфекціям та інфекціям, що погіршують недоїдання (рисунок 2).
Чи можемо ми покращити стан харчування, лікуючи інфекції?
При гострій інфекційній патології спостерігається підвищений катаболізм білка. Поки цей стан не контролюється, поліпшити стан харчування неможливо. Тому лікування інфекції може мати сприятливий ефект просто тому, що це дозволяє відновити стан анаболізму, необхідний для повторного годування.
У німецькому дослідженні 9 порівнювали індекс маси тіла та склад тіла ВІЛ-позитивних пацієнтів до та після запровадження високоактивної потрійної терапії. Автори виявили зменшення поширеності недоїдання приблизно на 30-50%. Зовсім недавно дослідження близько 5000 пацієнтів у Камбоджі та Кенії продемонструвало, що збільшення ваги після трьох місяців лікування високоактивною потрійною терапією асоціювалося з кращим виживанням. 10
Отже, недоїдання є поширеним супутнім захворюванням у випадках зараження. Його перебіг сильно залежить від лікування основної інфекції.
Чи можна запобігти зараженню шляхом поліпшення стану харчування?
Кілька спостережних досліджень, проведених у 20 столітті, показують, що поширеність туберкульозу 4:
був нижчим (1,2%) в англійському в'язничному таборі, який отримував харчові добавки, що відповідають 30 г білка та 1000 ккал/день (порівняно з 19% в іншому таборі);
застоювалася, незважаючи на покращені гігієнічні умови серед норвезьких новобранців, але зменшилася після збагачення їх раціону;
збільшився серед датського населення в період обмеження продовольства, а потім зменшився, коли блокада була знята (в той час як вона залишалася високою в інших країнах, на які все ще поширювалися обмеження).
Дослідження 11 у Гватемалі серед популяції дітей дошкільного віку порівнювало лише дієтичне втручання та лише медичне втручання. Показано, що дієтологічне втручання значно ефективніше зменшує інфекційну захворюваність цієї популяції.
Ці дані свідчать про те, що покращення стану харчування може зменшити частоту інфекційних захворювань, особливо туберкульозу. Однак у досліджуваного населення були умови життя, які, як правило, були більш нестабільними, ніж наші в даний час. У сучасному західному світі дослідження показують, що якщо систематичне введення харчових добавок усім пацієнтам не має очевидного впливу на інфекційну захворюваність, дієтична допомога, орієнтована на групи ризику (люди похилого віку, які страждають від недоїдання та/або страждають від перелому шиї стегнової кістки) дозволяє зменшити інфекційні ускладнення. 12 З огляду на ці дані, слід проводити систематичний скринінг на ризик недоїдання в лікарні, щоб якомога швидше виявити людей, які отримають клінічну користь від харчування. 7.12
Які інфекційні ускладнення лікування недоїдання?
Вибір типу харчової допомоги є важливим, оскільки ризики та вигоди з точки зору інфекції неоднакові.
Існує три типи харчової допомоги:
пероральні харчові добавки у вигляді висококалорійних, а іноді і високобілкових напоїв.
Ентеральне харчування, що вводиться через зонд для годування, назальний або черезшкірний.
Загальне парентеральне харчування, що вводиться внутрішньовенно через центральний венозний катетер.
Прийом пероральних харчових добавок сам по собі не збільшує інфекційних ускладнень, але їх подача у рідкій формі може збільшити ризик неправильного шляху.
У разі ентерального харчування існує ризик аспіраційної пневмонії, частково пов’язаної з наявністю зонда, що запобігає ефективному закриттю серцевого сфінктера: це не єдиний механізм, оскільки харчування черезшкірною гастростомією не має ефекту. Масивної бронхіальної аспірації поживної рідини побоюються, але досить рідко. Це найчастіше малошумні бронхо-аспірації, які не завжди мають клінічний вплив. Окрім поганого розташування або вторинного зміщення трубочки для годування, факторами ризику є положення пацієнта (більший ризик, якщо він лежить рівно) і високий рівень шлункового рН (остерігайтеся інгібіторів протонної помпи). 3
Парентеральне харчування передбачає введення поживної рідини в стерильне середовище (венозна кров) через прорив шкіри. Це піддає вас високому ризику зараження катетером через забруднення шкіри (у місці введення) або ендолюмінал (під час маніпуляцій з катетером). Крім того, ці пацієнти часто голодують, а наслідком цього є атрофія слизової оболонки травлення, що підвищує ризик транслокацій травлення.
Отже, пацієнта, який перебуває на парентеральному харчуванні, слід вважати таким, що представляє вищий ризик зараження, ніж якби він мав підхід до центральної вени для інших методів лікування. Тоді гарячковий стан без доріжки слід вважати катетерною інфекцією, доки не буде доведено протилежне і не буде вправлено негайно, оскільки курс може швидко стати катастрофічним.
Харчування "через вену", на жаль, часто краще приймається пацієнтом (а іноді і опікунами ...), ніж розміщення годувальної трубки (сприймається як інвазивне). Однак фактичні протипоказання до ентерального харчування є рідкісними, і ускладнення парентерального харчування, які є потенційно серйозними, є прийнятними лише за умови ретельного вивчення показань. При гострому панкреатиті практика полягала в систематичному прикріпленні пацієнта до парентерального харчування, поки дослідження не показали більш низький рівень інфекційних ускладнень у пацієнтів на ентеральному харчуванні порівняно з пацієнтами на парентеральному харчуванні. 13
Профілактика інфекційних ускладнень у пацієнта під дієтологічною допомогою
Оцінюючи будь-яку харчову проблему, важливо проводити скринінг та дослідження розладів ковтання. При призначенні пероральної харчової добавки проста порада (пийте повільно, маленькими ковтками, добре сидячи) зменшує ризик аспірації.
У разі ентерального харчування, крім систематичної перевірки розташування трубочки для годування, лише позиціонування голови пацієнта на 30-45 ° виявилося ефективним для запобігання аспіраційній пневмонії. 3 Вимірювання шлункового залишку є суперечливим, оскільки не доведено, що він має реальний вплив на поширеність аспіраційної пневмонії.
Для парентерального харчування найкращою профілактикою є уникнення невідповідних рецептів, оскільки як тільки кишечник працює, правило - вживати його! Якщо розпочато парентеральне харчування, необхідно регулярно переоцінювати його показання та можливість переходу на ентеральний шлях. Застосування протоколів для встановлення та догляду за центральними венозними зверненнями, а також існування команди, що спеціалізується на харчуванні 14, є факторами, що значно знижують ризик зараження.
Фармакологічне харчування
Ось кілька прикладів мікроелементів, терапевтичний ефект яких вивчений, в надії, що їх використання в гострій ситуації покращить перебіг захворювання.
Кір - це дитяча хвороба, яка часто баналізується в нашому суспільстві, але смертність від неї може досягати 10% у недоїдаючих дітей. Цей показник зменшується вдвічі завдяки додаванню вітаміну А, але точний механізм ще не з’ясований. 15
Найбільш поширена в організмі амінокислота, глутамін є основним енергетичним субстратом ентероцитів. Крім усього іншого, він сприяє трофічності кишечника і відіграє роль у білкових системах, які захищають цілісність клітини у разі нападу. При гострій патології здатність організму до синтезу перевищується, і це стає залежним від зовнішнього надходження.
При важких опіках та хворих із численними травмами його призначення значно зменшує епізоди інфекції. 16
Імунодієта - це назва харчових добавок, збагачених, зокрема, аргініном та омега-3. Продемонстровано значний вплив на інфекційні ускладнення - незалежно від стану харчування - у разі великого електорального втручання ЛОР-органів (ларингектомія, фарингектомія) або великої абдомінальної ( езофагектомія, гастректомія, Уіппл), а також у хворих з важкою політравмою. 13
Багато інших речовин вивчаються (зокрема, омега-3), але дані в літературі ще недостатньо надійні, щоб рекомендувати їх.
Висновок
Окрім поліпшення кількісного та якісного споживання їжі населенням у нестабільних ситуаціях по всьому світу, можна запобігти зараженню шляхом харчування:
шляхом виявлення та лікування недоїдання у групах ризику, визначених систематичним скринінгом.
Сприяючи пероральному або ентеральному харчуванню, коли кишечник функціонує.
Використання спеціалізованих методик та навичок для парентерального управління поживними речовинами.
Знання того, як розпізнати ситуації, в яких зазначено фармакологічне харчування.
Коли недоїдання передує або супроводжує інфекційну патологію, лікування основної патології має важливе значення для забезпечення належного клінічного розвитку з точки зору харчування.
Практичні наслідки
> Пацієнта з недостатнім харчуванням слід розглядати як потенційно зниженого імунітету
> При інфекційному захворюванні у пацієнта з недостатнім харчуванням важливо лікувати обидві патології, щоб розвиток кожної з них був сприятливим
> Гарячковий стан у пацієнта на парентеральному харчуванні слід розглядати як катетерну інфекцію, доки не буде доведено протилежне
> Рання ідентифікація та управління певними цільовими групами населення, наявність у цій галузі персоналу, що спеціалізується на клінічному харчуванні, та суворе дотримання (обмежених) показань до парентерального харчування - це деякі із заходів, що зменшують інфекційні ускладнення у пацієнтів.
Бібліографія
Анотація
Недоїдання призводить до глобальної імунної недостатності. Який вплив недоїдання на появу та розвиток інфекційного захворювання? Як інфекція впливає на стан харчування пацієнта? Чи можна поліпшити стан харчування шляхом лікування інфекції і, навпаки, чи можна запобігти зараженню інфекційним захворюванням, покращивши стан харчування? Ця стаття узагальнює відповіді на ці запитання та розглядає тему інфекційних ускладнень, пов’язаних із лікуванням їжі та парентеральним харчуванням. Також згадуються деякі приклади фармакологічного харчування.