Харчування в цирозі; FMC-HGE

Знати харчові наслідки цирозу
Знати наслідки недоїдання у хворих на цироз печінки
Знання того, як оцінити харчовий статус хворих на цироз
Знати конкретні харчові потреби
Знати методи харчових добавок

Харчові наслідки цирозу

Вплив недоїдання на виживання хворого на цироз

Харчовий статус є фактором, який слід досліджувати та лікувати, оскільки недоїдання суттєво зменшує виживання хворих на цироз печінки [3]. Гіпотрофія сильно корелює з тяжкістю захворювання печінки, проте кілька авторів у багатофакторному аналізі все ж показали, що харчові параметри були незалежними предикторами смертності під час компенсованого [4] або декомпенсованого [5-7] цирозу. Прогностичне значення гіпотрофії можна підтвердити тим фактом, що дієтична допомога виявилася ефективною за кількох обставин, таких як алкогольна хвороба печінки [8-9].

Оцінка харчового статусу хворого на цироз

Харчові потреби цирозу

Група-консенсус Європейського товариства парентерального та ентерального харчування опублікувала рекомендації щодо харчування при захворюваннях печінки, які були оновлені в 2006 р. [15] (Таблиця I).

Енергія (вуглеводи, ліпіди)

Хоча потреби здорового суб'єкта складають близько 30 ккал/кг/день, здається, що середнє споживання 35 ккал/кг/день допомагає підтримувати енергетичний баланс у стабільних хворих на цироз печінки [8,15]. Це споживання повинно зростати приблизно до 40 ккал/кг/день за наявності недоїдання або ускладнень. Енергія повинна надходити від вуглеводів та жиру, при типовому співвідношенні вуглеводів та жирів відповідно 65-50% та 35-50%. Особливо слід контролювати рівень цукру в крові через часте співіснування інсулінорезистентності.

Білок

З різних опублікованих досліджень випливає, що потреби у білках збільшуються у пацієнтів з недекомпенсованим цирозом у порівнянні зі здоровими суб'єктами. Прийом білка 1,2 г/кг/добу дозволяє покрити передбачувані потреби та підтримувати позитивний азотистий баланс при стабільному цирозі проти 0,8 г/кг/добу у здорових осіб. У разі гострого ускладнення або сильного недоїдання вимоги складають 1,5 г/кг/добу.

Чи можемо ми прийняти це споживання білка у разі печінкової енцефалопатії? Одним із класичних методів лікування енцефалопатії було зменшення споживання білка або навіть його усунення з метою зменшення аміаку. Насправді нульове споживання екзогенного білка не представляє інтересу, оскільки воно врівноважується катаболізмом ендогенних білків. Обмеження білка в 0,5 г/кг/день було описано як ефективне в деяких випадках [16]. Тим не менше, якісне рандомізоване дослідження, яке оцінювало у пацієнтів з енцефалопатією, інтерес обмеження білка в порівнянні зі звичайним споживанням білка, що вводиться шляхом ентерального харчування, і не показало жодної різниці в еволюції печінкової енцефалопатії між 2 групами [17]. Відповідно до сучасних даних у літературі, обмеження білка не може бути рекомендовано при лікуванні печінкової енцефалопатії.

Якісно більшість пацієнтів переносять стандартну білкову суміш, отриману переважно з тваринних білків. Однак у деяких енцефалопатіях, чутливих до обмеження білка, можуть бути корисними якісні зміни споживання білка, спрямовані на поліпшення балансу азоту. Доведено, що дієта на основі рослинних білків покращує азотний баланс та зменшує енцефалопатію порівняно з споживанням білків тваринного походження [18]. Механізмами, які можуть пояснити цей результат, є стимуляція моторики кишечника, зумовлена високим вмістом клітковини в цій дієті, змінами мікробної флори товстої кишки та різною гормональною реакцією. Однак призначення цієї дієти на практиці важко.

Зазвичай при асциті або набряках призначається безсольова дієта. Сіль стимулює апетит і покращує смакові якості їжі. Таким чином, сувора безсольова дієта (NaCl 1 г/день) пов'язана з поганим дотриманням норми та може посилити анорексію та недоїдання. Що стосується контролю асциту, суворі та широкі безсольові дієти порівнянні за ефективністю, саме тому консенсус-конференція портальної гіпертензії рекомендувала призначити широку безсольову дієту, що складається з 2 до 3 г NaCl/день.

Вітаміни

Методи харчових добавок

Пероральне розщеплення корму

Метаболізм вуглеводів при цирозі відзначається інсулінорезистентністю. Це, пов'язане зі зменшенням запасів глікогену в печінці, призводить до змін у природі енергетичних субстратів, що використовуються після нічного голодування. Потім ми спостерігаємо зменшення відсотка калорій з вуглеводів та збільшення калорій з ліпідів, досягаючи значень, які зазвичай виявляються у здорових осіб після тривалого голодування (36 до 72 годин). Тому цироз можна розглядати як хворобу «прискореного голодування». Скорочуючи тривалість голодування, а отже і ліполіз, фракціонування дієти і, зокрема, додавання закуски ввечері може поліпшити азотний баланс і толерантність до глюкози [27]. Використання промислових харчових добавок для прийому всередину забезпечує переваги збалансованих поживних речовин, багатих на вітаміни, але обмежується низькою тривалістю дотримання та частотою анорексії та нудоти. За цих умов дробове пероральне харчування не завжди досягає калорійності, і тоді необхідно вдаватися до штучного харчування.

Ентеральне харчування

Ефективність харчової підтримки

Особливо вивчався ефект ентерального харчування при важкому перебігу гострого алкогольного гепатиту (визначений за шкалою Маддрі, більшою за 32). Кабре та ін. порівняв ентеральне харчування з кортикостероїдною терапією [9] і не виявив суттєвої різниці між двома групами, але аналіз кривих виживання показав, що кортикостероїдна терапія перевершувала харчування протягом першого місяця та наступного. група ентерального харчування мала перевагу в наступних місяців. Ці результати змусили авторів запропонувати комбінацію ентерального харчування та кортикостероїдної терапії, яка зараз оцінюється. Передбачуваними механізмами дії харчування є відновлення проникності кишечника та антиоксидантний захист, що дозволяє зменшити агресивність ендотоксинів, корекцію змін мембрани та стимуляцію здатності до регенерації печінки. Тому при лікуванні важкого гострого алкогольного гепатиту ентеральне харчування є підтвердженою альтернативою терапії кортикостероїдами, коли остання протипоказана.

Висновок

Гіпотрофія часто зустрічається при цирозі і негативно впливає на прогноз. Тому його слід систематично шукати за допомогою загальної клінічної оцінки, вимірювання окружності плеча та приблизної оцінки споживання їжі. Розщеплення їжі з додаванням перекусу ввечері - це перша лінія лікування. Якщо анорексія важка, ентеральному харчуванню слід віддавати перевагу над парентеральним. Потреби в енергії коливаються від 35 ккал/кг/добу за відсутності ускладнень до 40 ккал/кг/добу у разі гострого ускладнення або недоїдання. Потреба в білках збільшена порівняно зі здоровими суб'єктами (1,2 г/кг/добу). Печінкова енцефалопатія не є протипоказанням до стандартного споживання білка, за винятком випадків доведеної непереносимості білка. Якщо вказано, дієта без солі повинна бути широкою (від 2 до 3 г NaCl/день). Для профілактики остеопорозу регулярно призначають добавки кальцію (1 г/день) та вітаміну D (800 МО/день). Доповнення вітамінами В1 і В6 необхідне у разі продовження алкоголізації.