Haute Autorité de Santé - Гіпотиреоз, який відчуває пацієнт, клініка та ТТГ, є дуже важливим
Опублікований у березні 2019 року HAS, актуальність аркуша допомоги, присвяченого гіпотиреозу, включає 10 ключових повідомлень, спрямованих на те, щоб допомогти професіоналам прийняти рішення зі своїми пацієнтами щодо найбільш відповідних обстежень та лікування у їхньому випадку. У документі підкреслюється важливість прослуховування пацієнта та діалогу вихователь-пацієнт при призначенні лікування, його подальшого спостереження та будь-яких адаптацій. Він також наголошує на важливості вимірювання ТТГ (тиреотропного гормону) та контролю його перед початком лікування. Пояснення доктора Валері Ліндекер-Курніль із відділу оцінки відповідності догляду та вдосконалення практики та курсів HAS.
HAS опублікував файл про актуальність медичної допомоги щодо гіпотиреозу, у чому полягають проблеми цієї роботи ?
Гіпотиреоз є поширеною патологією у Франції, оскільки страждає від 1 до 2% населення. Однак рекомендації щодо лікування людей з гіпотиреозом здаються недостатньо відомими та застосовуються. Опитування, проведене в 2013 р. З використанням баз відшкодування витрат на медичне страхування, показало, що у 30% випадків лікування левотироксином не було попередньої дози ТТГ.
У цьому контексті HAS підготував аркуш, що містить 10 повідомлень про скринінг, діагностику та лікування гіпотиреозу, на основі існуючих та консенсусних рекомендацій. Мета полягає в зміцненні знань професіоналів про гіпотиреоз, поліпшенні діалогу з пацієнтами для вибору разом з ними обстежень та методів лікування, які найкраще підходять для їхнього випадку, і таким чином уникати непотрібних чи невідповідних методів лікування.
Які характеристики гіпотиреозу ?
Гіпотиреоз є найпоширенішим захворюванням щитовидної залози. В основному це страждає від жінок (статеве співвідношення 1/10) і зустрічається в середньому близько 60 років. Найчастіше це пов’язано з первинним ураженням щитовидної залози, набагато рідше (менше 5% випадків) із ураженням гіпоталамо-гіпофіза (центральний гіпотиреоз).
Гіпотиреоз може бути:
Зверніть увагу, що ні центральний гіпотиреоз, ні конкретний випадок вагітних жінок не розглядалися в контексті цієї роботи.
Які симптоми гіпотиреозу ?
Симптоми гіпотиреозу різні і не дуже специфічні окремо. Втома присутня у більшості постраждалих людей, часто інтенсивна і стійка; це може супроводжуватися сонливістю, порушенням концентрації уваги та пам’яті та депресивними проявами. Іншими симптомами є такі, як пошкодження шкірних покривів (суха і холодна шкіра, ламкість нігтів, сухе і ламке волосся, депіляція), недавній початок ознобу або запору, голос, який став хриплим, зниження гостроти. Слух, судоми або поколювання, відчуття набряку, а також біль у певних м’язах. Можливий набір ваги, часто помірний і контрастує із втратою апетиту.
Клінічні ознаки часом важко визначити, особливо у людей похилого віку з множинними патологіями.
Як діагностувати гіпотиреоз ?
Не рекомендується проводити скринінг на гіпотиреоз у безсимптомній загальній популяції. З іншого боку, при наявності симптомів, що свідчать про гіпотиреоз, рекомендується призначати дозування ТТГ у першу чергу. Якщо рівень ТТГ ненормальний, його необхідно перевірити, поєднавши з аналізом T4L та тестом на антитіла до ТРО. Анти-ТРО антитіла корисні при тестуванні на аутоімунне походження захворювання та при оцінці ризику переходу від нерафінованого гіпотиреозу до встановленого гіпотиреозу. Якщо тест проти TPO позитивний, немає необхідності повторювати його. Актуальність аналізу T3L для початкового діагнозу гіпотиреозу не продемонстрована.
Зверніть увагу, що ТТГ підвищується фізіологічно з віком та з надмірною вагою. Крім того, ТТГ може тимчасово підвищуватися без зменшення T4L і в подальшому нормалізуватися (наприклад, при підгострому тиреоїдиті, під час деяких гострих нетиреоїдних захворювань або під час лікування літієм або аміодароном). Тому необхідно підтвердити діагноз новими аналізами. Також важливо враховувати клініку та почуття пацієнта.
Кому запропонувати лікування ?
Лікування левотироксином пропонується пацієнтам, які мають доведений гіпотиреоз. Його не слід починати без проведення принаймні одного тесту на ТТГ. Метою є лікування пацієнтів, які мають реальну потребу, та уникнення необхідності лікування.
У випадку'грубий гіпотиреоз, якщо рівень ТТГ> 10 мМО/л під час 2 послідовних обстежень слід обговорити із пацієнтом замісну терапію, щоб запобігти прогресуванню до доведеного гіпотиреозу та його наслідків. Рішення лікувати чи ні залежить від клінічних ознак, серцево-судинного ризику, пов'язаного з ТТГ> 10 мМО/л, та обговорення, яке лікар розпочне зі своїм пацієнтом.
У деяких спостережних дослідженнях існує зв'язок між підвищенням ТТГ> 10 мМО/л та серцево-судинним ризиком. Ця асоціація менш очевидна у літніх людей, у яких помірне підвищення рівня ТТГ може свідчити про фізіологічні адаптації. Однак на сьогодні немає надійних доказів того, що лікування нерафінованого гіпотиреозу зменшує серцево-судинний ризик, і терапевтичне рішення повинно обговорюватися в кожному конкретному випадку з урахуванням почуттів людини та клінічних ознак.
Якщо рівень ТТГ лише помірно високий (від 4 до 10 мО/л), а рівень Т4 є нормальним, Рекомендується повторно аналізувати ТТГ і T4L віддалено після початкових аналізів, перш ніж вирішувати, починати лікування чи ні. Вказівки на лікування в цій ситуації обговорюються і не були обрані для включення до цього аркуша щодо гіпотиреозу. Це буде предметом рекомендацій у 2020 році.
Які подальші заходи для встановлення лікування ?
Дозування ТТГ рекомендується проводити через 6-8 тижнів після початку лікування та після будь-якої зміни дози або спеціальності. Аналіз T4L може бути розглянутий, якщо є труднощі в рівновазі або невідповідність клінічної та біологічної ситуацій. Пацієнту рекомендується звернутися до свого лікаря у разі будь-якої повторної появи симптомів, що свідчать про дисбаланс щитовидної залози. В іншому випадку, якщо пацієнт добре збалансований і не виявляє ніяких побічних ефектів, моніторинг проводиться щороку, метою якого є оцінка ефективності лікування та його толерантності. Цей щорічний моніторинг базується на дозуванні ТТГ, а також на клініці та почуттях пацієнта.
Дійсно, інтервал "нормальності" пацієнта може бути вужчим, ніж еталонний інтервал лабораторної лабораторії (поняття заданого значення): результат аналізу (ТТГ або вільний Т4) може бути патологічним для однієї людини, що перебуває в межах лабораторного контрольного діапазону.
У всіх випадках моніторинг вимагає реального діалогу між лікарем та його пацієнтом до прийняття будь-якого рішення.
Гіпотиреоз, 4 запитання для докторів Філіппа Сопени та Філіппа Корнета
| Доктор Філіп Сопена, лікар загальної практики на пенсії, член Французької асоціації хворих на щитовидну залозу | |
| Доктор Філіп Корнет, професор загальної медицини (Університет Сорбони) |
Ви брали участь у розробці аркуша актуальності догляду, присвяченого гіпотиреозу, та опублікованому в березні 2019 року. У чому, на вашу думку, сильні сторони цієї роботи? ?
Філіп Сопена - Той факт, що пацієнти брали участь у розробці цієї рекомендації HAS, є чудовою ініціативою! Ця спільна робота пройшла дуже добре. Обговорення з асоціаціями пацієнтів та спеціалістами-пацієнтами спонукали нас зробити більше уваги на клінічному вимірі, почуттях пацієнта та його необхідній співпраці протягом подальшого спостереження.
Найбільше мене здивувало під час нашої роботи - це виявлення того, що 30% лікування левотироксином розпочато у пацієнтів, у яких ТТГ не тестували. Однак функціональні ознаки гіпотиреозу не дуже специфічні, тому дуже важливо дозувати ТТГ або призначити левотироксин пацієнтам, які цього не потребують. Ця доза особливо важлива в будинках для престарілих, де багато пацієнтів скаржаться на симптоми, які можуть бути пов’язані з гіпотиреозом або не. Лікування цих пацієнтів без дозування ТТГ є справжньою проблемою.
Філіп Корнет - Ця актуальна робота - суперечка щодо левотироксину - поставила пацієнтів у центрі з самого початку. Це дуже актуальний підхід, тому що, як каже Філіп Сопена, почуття пацієнта є найважливішими. Я також був дуже здивований часткою пацієнтів, яким почали замісну терапію без дозування ТТГ.
Які основні труднощі виникають у лікаря при діагностиці гіпотиреозу, а потім при спостереженні за пацієнтами? ?
Філіп Корнет - Лікування цього захворювання характеризується складністю аналізу ознак, оскільки жоден з них не є патогномонічним. Насправді це сукупність аргументів, які змусять лікаря виміряти ТТГ. Особисто я думаю, що ТТГ слід вимірювати за наявності 2 з наступних 3 елементів: ризикований контекст (наприклад, через сімейну історію), функціональні ознаки виклику та клінічні ознаки гіпотиреозу.
Біологічна інтерпретація теж непроста, оскільки ТТГ розвивається в широких межах на основі статистичних даних із загальної сукупності. Таким чином, під час моніторингу лікування, в цих межах, існує багато індивідуальних ситуацій, це називається "встановленою точкою", тобто "пороговою точкою", визначеною для даної людини. Пацієнт з гіпотиреозом може бути збентежений навіть тоді, коли рівень ТТГ у нього в нормі. Ось чому нам доводиться слухати пацієнтів, вони є експертами у своїй хворобі. Зосередження уваги на пацієнті, а не на патології, є спільною ниткою, яка керувала нами в робочій групі.
Філіп Сопена - Гіпотиреоз - це стан, коли ніщо не є білим або чорним, ні клініка, ні біологія, це сіра шкала. Діалог з пацієнтом є надзвичайно важливим, оскільки, якщо лікування буде змінено, він зможе відчути наслідки навіть до того, як рівень ТТГ зміниться.
Відповідний аркуш визначає фундаментальний аспект лікування: коли пацієнт добре збалансований і не скаржиться на побічні ефекти, немає потреби модифікувати лікування. Іншими словами, ви не зміните команду-переможця.
Як сприяти прихильності пацієнта до лікування ?
Філіп Сопена - Відповідність пацієнтам з гіпотиреозом не становить особливої проблеми, прийом левотироксину - це щоденний ритуал, який є частиною їхнього життя. Основна складність пов’язана з графіком прийому препарату. В ідеалі лікування слід проводити за півгодини до сніданку, і певна кількість пацієнтів приймає його разом із цим прийомом їжі, що впливає на всмоктування ліків. Треба взяти до уваги ще одне: якщо пацієнт не приймає левотироксин день-два, нічого не відбувається ні клінічно, ні біологічно. Ефекти вимірюються середнім рівнем абсорбованого левотироксину. Тому марно лякати його пацієнта, змушуючи його вірити, що відсутність лікування один-два дні поспіль матиме жахливі наслідки, ми втратимо довіру, оскільки пацієнт побачить, що нічого не відбувається. Завдання полягає в тому, щоб дати йому зрозуміти, що дотримання вимог є довгостроковим.
Філіп Корнет - Питання дотримання лікування є головним для пацієнтів із хронічними захворюваннями, у середньому лише 50%! Слід сприймати як само собою зрозуміле, що пацієнт від природи не спостерігає. Коли призначається лікування, цілком ймовірно, що в якийсь момент пацієнт буде менш спостережливим, незалежно від причин: особисті турботи, проблеми зі сном ... До цього предмету слід підходити природно з пацієнтами, кажучи їм, що це нормально завжди слідкуйте за своїм лікуванням, і якщо це трапиться, вам слід поговорити з лікарем, щоб знайти рішення.
На закінчення слід сказати, до чого слід бути особливо уважним ?
Філіп Сопена - Повертаючись до останніх новин, ми повинні визнати, що суперечка про левотирокс пошкодила довіру до медичної професії. Пацієнти відчували, що їх не почули, майже третина з них припинила лікування після суперечок. Коли стільки людей скаржиться, і їх так погано слухають, це створює суспільну проблему, ставиться на надійність медицини. Сьогодні мета полягає в тому, щоб забезпечити пацієнтам шлях назад. Довіру до свого лікаря.
Філіп Корнет - Ця суперечка нагадує нам, що інвестування у віру в ліки виходить за рамки його фармакологічних властивостей, і навколо лікування існує вимір нераціональності. Те, що пацієнт думає про лікарський засіб, може посилити його позитивні ефекти, а також негативні наслідки: пам’ятайте, що фармакон давньогрецькою мовою означає і «засіб», і «отрута». Щодо левотироксу, на мій погляд, пацієнти були недостатньо добре проінформовані про зміну формули, і їх почуття могли постраждати.
У більш загальному плані ця суперечка спонукає нас переглянути сучасне протистояння між науковим знанням та світським знанням. Мирянські знання можуть дискредитувати лікарі, але ми повинні залишатися скромними: медицина - це наука, що розвивається, яка заохочує нас змінювати наші поради, і це може сприйматися пацієнтом як помилка з нашого боку. Подумайте, наприклад, про те, як ми закликали батьків укладати своїх дітей спати, протягом багатьох років ми суперечили собі.
Дискурс науки та хворих можна примирити, якщо ми слухаємо пацієнтів, коли вони діляться з нами своїм розумінням своєї хвороби.