Haute Autorité de Santé - Парентеральне харчування в неонатології - Рекомендація щодо належної практики

Ця рекомендація стосується показань та стратегії парентерального харчування у новонароджених.

santé

Ризики, пов’язані з діяльністю парентерального харчування, пов’язані між собою:

  • до медичної проблеми: пацієнт та його харчові потреби;
  • до фармацевтичного питання: різні типи сумішей для парентерального харчування та їх організаційні обмеження.

Завданнями цієї рекомендації є:

  • надати керівні критерії, щоб допомогти професіоналам вибрати тип суміші для парентерального харчування (з дозволом на продаж [AMM], стандартизованим, індивідуалізованим під назвою «à la carte»), який надаватиметься залежно від патології або стану здоров'я дитини;
  • пропонувати обмежену кількість стандартизованих сумішей для парентерального харчування залежно від клінічного стану дитини;
  • визначити критерії, що обґрунтовують необхідне звернення до магістральних препаратів (індивідуальні);
  • визначити критерії переходу на ентеральне харчування якомога раніше;
  • визначити терміни добавок.

Показання та тривалість парентерального харчування

Показання до парентерального харчування

Новонароджені потребують оптимального харчування для покриття своїх основних метаболічних потреб, а також для задовільного росту. Завжди слід віддавати перевагу ентеральному шляху, але парентеральне харчування вказується, коли ентеральне харчування неможливе, недостатнє (не може бути розпочато достатньо після 48 годин) або протипоказане.

Отже, парентеральне харчування стосується новонароджених:

  • термін вагітності 1000 г (ступінь В);
  • дотримуватися протоколу ентерального харчування (ступінь С).

Через ризик сепсису, пов'язаний з тривалістю використання катетера, рекомендується припинити парентеральне харчування, коли ентеральне харчування добре переноситься і досягає 100-120 мл/кг/добу (домовленість експерта).

Різні способи парентерального харчування та стратегія вибору

Під час госпіталізації той самий пацієнт може отримувати ексклюзивне або невиключне парентеральне харчування периферичним венозним шляхом або центральним катетером.

Види сумішей для парентерального харчування

У догляді за новонародженими є три типи сумішей для парентерального харчування (PNM):

  • суміші парентерального харчування з МА;
  • стандартизовані суміші для парентерального харчування;
  • індивідуальні суміші для парентерального харчування.

► Суміші для парентерального харчування з МА

Ці поживні суміші з фіксованими формулами виробляють промислові фармацевтичні лабораторії [1]. Різні суміші парентерального харчування з МА представлені в додатку 1.

У разі більшості або тривалого парентерального харчування жодна суміш парентерального харчування з дозволом на продаж, який зараз доступний, не може самостійно покрити потреби. Усім потрібні багаторазові добавки, які можуть знадобитися залежно від розрахованих добових потреб та можливості відхилення від них протягом визначеної та прийнятної тривалості.

► Стандартизовані суміші для парентерального харчування

Ці поживні суміші є лікарняними препаратами, які також називаються "стандартизованими" або "стандартними". З фіксованою рецептурою вони випускаються уповноваженими лікарняними аптеками (внутрішня аптека: PUI) або уповноваженими фармацевтичними установами (“переробники”) [2]. Різні стандартизовані суміші для парентерального харчування, що застосовуються, представлені в додатку 2.

Склад цих стандартизованих сумішей для парентерального харчування повинен забезпечувати поживні речовини відповідно до європейських рекомендацій щодо парентерального харчування для новонароджених, що визначають їхні харчові потреби [3]. Вони мають ту перевагу, що підходять для більшості клінічних ситуацій, оскільки фіксована кількість поживних речовин дозволяє уникнути недогляду та надмірного споживання.

► Індивідуальні суміші для парентерального харчування

Ці поживні суміші є майстерними препаратами, які також називають "à la carte". Змінні у складі, пристосовані до конкретного пацієнта, вони виробляються уповноваженими PUI або уповноваженими фармацевтичними установами (“переробники”) (див. § 3.2).

Індивідуалізоване парентеральне харчування рекомендується, коли потреба у складі нижча від кількості, що міститься в доступних МНП ("стандарт" або з дозволу на продаж): обмеження води, значна гіперкаліємія, значна гіперкальціємія (угода експерта).

За відсутності відповідного MNP може знадобитися індивідуальне парентеральне харчування, наприклад, у таких ситуаціях:

  • олігоанурічна ниркова недостатність перед очищенням (обмеження води, ризик гіперкаліємії, зменшення споживання азоту);
  • недоношеність

[1] Уповноважена аптека для внутрішнього вживання (PUI) або уповноважений фармацевтичний заклад ("виробник") не повинен виробляти суміш парентерального харчування з однаковим складом препарату суміші парентерального харчування з дозволом на продаж (див. Статтю L. 5121-1 Кодексу охорони здоров'я).

[2] PUI повинен бути уповноважений географічно компетентним ARS здійснювати лікарняні підготовки відповідно до належної практики підготовки (GPP). Насправді він повинен мати приміщення, обладнання та персонал, придатний для цього виду підготовки, що дозволяє проводити стерильні препарати.

Фармацевтична установа повинна отримати дозвіл ANSM на виробництво ліків. Він повинен проводити лікарняні підготовки відповідно до належної виробничої практики (GMP) для лікарських засобів для людського використання.

[3] Формули стандартизованих сумішей для парентерального харчування, перелічені в Національній формі Французької фармакопеї, можуть бути змінені (після досліджень стабільності) відповідно до оновлених європейських рекомендацій щодо харчових потреб: „Керівні принципи з педіатричного парентерального харчування” Європейського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та харчування (ESPGHAN) та Європейське товариство клінічного харчування та метаболізму (ESPEN).

[4] Цей параграф про добавки розміщений перед цим щодо стратегії вибору типу парентерального харчування, оскільки вони обумовлюють цей вибір через ризики, які вони можуть спричинити.

[5] Суміш парентерального харчування з МА, що додається до мішка PUI, за визначенням є майстерним препаратом.

[6] Суміш стандартизованого парентерального харчування, доповненого пакетом PUI, за визначенням є майстерним препаратом.

[7] Див. Майбутні рекомендації Французького товариства лікарняної гігієни (SF2H).

Рисунок 1. Вибір типу парентерального харчування для новонародженого

Практичні аспекти підвищення безпеки парентерального харчування

Рецепт і протокол

Парентеральне харчування призначається лікарями, асистентами та інтернами після нагляду та оцінки навичок. За особливих обставин рекомендується призначення старшого лікаря (угода експерта).

Комп’ютеризація від рецепта до прийому до виробництва необхідна для максимальної безпеки. Комп’ютеризація рецептів повинна враховувати споживання іонів та макроелементів, що передаються під час введення ліків [1].

Рекомендується мати протокол, затверджений спільно з аптекою, керівництвом догляду, центром підтримки для профілактики інфекцій, пов’язаних з доглядом (CPias) [2], а також службою управління якістю та ризиками щодо парентерального харчування (угода експерта). Цей протокол повинен враховувати місцеву організацію і містити щонайменше наступні глави:

  • цілі парентерального харчування (для кого? що потрібно?);
  • доступні суміші та розчини для парентерального харчування;
  • перші смуги руху;
  • можливі ускладнення та управління ними;
  • біологічний моніторинг;
  • оптимальні умови, що полегшують призначення рецепта;
  • поводження із сумішами для парентерального харчування (Правило 5B);
  • управління інфузійними лініями (зміни інфузійних ліній, фільтрів);
  • організація схем (замовлення, виготовлення, розподіл, зберігання).

Фармацевтична схема сумішей для парентерального харчування

Рекомендується виготовляти індивідуальні суміші для парентерального харчування у відповідних одиницях (PUI або уповноважений фармацевтичний заклад) відповідно до належної практики підготовки або виробництва (угода експерта). Необхідно дотримуватися оптимальних умов транспортування та зберігання сумішей для парентерального харчування.

Способи введення: маршрут, фільтри, насос та фотозахист

Перед будь-яким введенням суміші для парентерального харчування слід провести п’ять перевірок:

  • ідентифікація пацієнта;
  • адекватність змісту рецепту;
  • термін придатності сумки;
  • цілісність кишені;
  • аспект змісту.

Окрім цих п’яти засобів контролю, слід дотримуватися інших рекомендацій:

  • вводити суміші для парентерального харчування через центральний катетер, як тільки осмолярність розчину перевищує 850 мосм/л;
  • у випадку пупкового венозного катетера в нецентральному положенні:

"Використовуйте суміш для парентерального харчування з осмолярністю ≤ 850 мосм/л,

»Користуйтеся, протягом перших 48 годин, катетером епікутально-порожнистої вени для введення суміші для парентерального харчування;

  • використовуйте антибактеріальні (0,22 мкм) та античастинки (1,2 мкм) вбудовані фільтри. Антибактеріальні фільтри не можна використовувати з ліпідами;
  • використовувати один тип насоса, призначеного для парентерального харчування, для одного і того ж відділення;
  • виконати фотозахист мішка та інфузійної лінії у разі суміші парентерального харчування, що містить ліпіди та/або вітаміни, у дитини, яка отримує фототерапію.

[1] Агентство спільних інформаційних систем охорони здоров’я (ASIP Santé). Функціональне сховище комп’ютеризації. Від призначення лікаря до прийому в відділенні інтенсивної терапії новонароджених та дітей. Лютий 2017 р.

[2] CPias замінює CLIN (комітет, відповідальний за боротьбу з внутрішньолікарняними інфекціями) з 1 січня 2018 р.