Helicobacter pylori та рак шлунка Medicinesciences

Ірадж Собхані 1, 2 *

1 Гепато-гастроентерологічне відділення, лікарня Анрі Мондора, 51, проспект Марешаля де Латтре де Тассені, 94010 Кретей Седекс, Франція
2 Інсерм U.410, Медичний факультет Ксав'є Біша, 16, вулиця Анрі Хушар, BP 416, 75870 Париж Седекс 18, Франція

Рак шлунка спостерігається у всьому світі. Його частота особливо висока в Японії та Південній Америці. Захворюваність у Франції постійно зменшується з кінця Другої світової війни, і в даний час цей рак спричиняє лише близько 10% смертей. Зараження хелікобактер пілорі, генетична специфічність та дієта господаря є основними факторами, що беруть участь у цьому раку. Викорінити хелікобактер пілорі у родичів першого ступеня пацієнта з раком шлунка та у будь-якого суб'єкта з атрофічним гастритом та іншим раком травлення представляється мудрим профілактичним заходом.

Рак шлунка є раком у всьому світі, особливо часто в Японії та Південній Америці. За даними країн, на цей рак страждає від 10 до 70 людей на 100 000. З кінця Другої світової війни рівень захворюваності на рак шлунка зменшується у Франції і становить менше 10% смертності. хелікобактер пілорі інфекція, генетичне походження хазяїна, режим харчування, як відомо, беруть участь у цьому раку. хелікобактер пілорі слід викорінювати у вибраних пацієнтів, таких як родичі пацієнтів із задокументованим раком шлунка, а також пацієнти, які мають інший рак шлунково-кишкового тракту.

Рак шлунка залишається проблемою охорони здоров'я у всьому світі, особливо в Японії, Китаї та Південній Америці. Це вражає від 10 до 70 жителів/100 000 на рік залежно від країни. У Франції захворюваність становить від 10 до 15/100 000 [1]. Гістологічно поверхневий рак відрізняють від інвазивного, останній, можливо, є добре диференційованою аденокарциномою кишечника або недиференційованим дифузним типом. Рак шлунка є багатофакторним станом. Хелікобактер пілорі (H. pylori) займає перше місце серед етіопатогенних показників. Зараження H. pylori викликає гастрит, який через кілька років хронічного розвитку в деяких випадках може призвести до раку.

Історичний

Брат Наполеона Бонапарта, його дві сестри, його батько і, можливо, тітка по батькові, всі померли від раку шлунка. Після смерті імператора в еміграції в офіційній заяві згадується перфорація злоякісної пухлини шлунка. Незважаючи на публічні чутки про отруєння, офіційна заява мала великі шанси переконати, оскільки генеалогічне дерево Бонапарта могло припустити сімейну форму цієї хвороби. Цей анекдот узагальнює етіопатогенні концепції у галузі раку шлунка, оскільки це родинне дерево тоді довго цитувалось як доказ генетичної схильності до цього раку.

У 19 столітті лише рак шлунка становив 40% ракових захворювань у людей [2]. У першій половині ХХ століття частота цього раку була високою [3]. У 1927 р. "Спадкова" теорія, спочатку рішуче підтримувана, вперше відійшла на другий план із описом хронічного гастриту, який може відповідати стану схильності до раку шлунка [3]. Зниження рівня захворюваності на рак шлунка в промислово розвинутих країнах (крім Японії) протягом другої половини ХХ століття відповідає поліпшенню рівня життя та гігієни. Відкриття H. pylori на початку 1980-х зламав догму про спадковий рак, народивши концепцію раку "інфекційного" походження і встановив патофізіологічну послідовність: зараження H. pylori часто набутий у дитинстві, до віку до 10 років [4], викликає початок гострого інтерстиціального гастриту; це потім поступається місцем хронічному гастриту, який найчастіше залишається безсимптомним при повільному прогресуванні. Цей гастрит може асоціюватися в деяких випадках з виразковою формою шлунка або дванадцятипалої кишки, з лімфомою типу MALT (слизова слизова лімфоїдна тканина) або рак.

Епідеміологічні дані

Зараження H. pylori вражає понад 50% населення у світі. Його поширеність варіюється залежно від географічного розташування, соціально-економічного статусу та віку: 22% до 20 років та 66% до 60 років у розвинених країнах [5]. H. pylori є імуногенним, але імунна відповідь не захищає від захворювань, які він викликає.

Епідеміологічні дослідження, що показують посилення ризику раку шлунка H. pylori. Результати 12 проспективних досліджень, проведених у 9 країнах, показують Відношення шансів зв'язок між зараженням H. pylori і рак шлунка. Поєднання результатів дозволяє отримати a Відношення шансів глобальний порядку 3 для асоціації між H. pylori і рак шлунка. HP + (%): відсоток суб'єктів, позитивних до H. pylori у кожному дослідженні; 95% ДІ: 95% довірчий інтервал (після [8]).

Передракові ураження та H. pylori

Кишкова метаплазія, справжнє передракове ураження, частіше виявляється у інфікованих H. pylori. Це незворотно, навіть після викорінення H. pylori. Бактерії можуть спонтанно зникати на стадії кишкової метаплазії та концентрації антитіла в сироватці крові-H. pylori зменшуватися або навіть зникати. Однак злоякісне перетворення сприяло H. pylori є далеко не частим розвитком, враховуючи високу частоту хронічного гастриту та частоту кишкових метаплазій у загальній популяції. Щоб пояснити ці парадокси, слід визнати, що класична схема канцерогенезу, запропонована П. Корреа [11], не є справедливою для всіх видів раку.

Фактори, що збільшують канцерогенний ризик H. pylori

Рак шлунка - багатофакторне захворювання. Хоча бактерії є важливою ланкою в його генезі, тип штаму бактерій, а також дієта і особливо генетична специфічність господаря також є факторами, що беруть участь у розвитку цього раку (Малюнок 2).

Роль штаму бактерій

(‹) М/с 2002, n ° 4, с. 439

Хоча ген vacA присутній у всіх клінічних ізолятах, білок VacA, активний вакуолізуючий цитотоксин, продукується у 50% - 65% штамів H. pylori. Це індукує вакуолізацію епітеліальних клітин в пробірці і у природніх умовах у людини. Алельна форма vacA-s1 схоже, це пов'язано з підвищеним ризиком розвитку виразки та раку шлунка [6, 18]. Токсин VacA індукує утворення пір у клітинній мембрані. Ці пори мають селективність щодо аніонів і відповідають за конституцію великих вакуолей через підвищена активність V-АТФази, електрогенного протонного насоса [18]. Точна роль цього білка в канцерогенезі досі недостатньо вивчена.

Мембранний білок H. pylori 16 кДа, що називається HP-MP1, є протизапальним і, зокрема, стимулює вироблення TNFα (фактор некрозу пухлини α), IL-1, IL-8 та MIP1α (інгібітор мітогену пептид α). Нещодавно було запропоновано його канцерогенний потенціал в пробірці і у природніх умовах у мишей [19].

Роль гіпохлоргідрії

Серед факторів-господарів секреція кислоти відіграє важливу роль. Ми можемо схематично розрізнити дві ситуації: у разі підвищеної секреції кислоти переважно розвивається антральний гастрит, підвищується ризик виразки дванадцятипалої кишки, а рак знижується або дорівнює нулю. На відміну від цього, низькокислотна секреція сприяє розвитку пангастриту та збільшує ризик раку шлунка [20]. У цьому випадку реактивна гіпергастрінемія відіграватиме важливу роль у зростанні пухлини завдяки її трофічному ефекту. У кавказькій моделі раку шлунка піщанка, гіпергастрінемія, індукована H. pylori призводить до збільшення проліферації антральних епітеліальних клітин за відсутності гострого гастриту. За наявності такого гастриту посилення проліферації компенсується стимуляцією апоптозу [21]. У генетично сконструйованій моделі миші (INS-GAS) спочатку виявляли гіпергастрінемію, потім атрофію шлунка та гіпохлоргідрію, зараження Helicobacter felis прискорює розвиток раку шлунка [22].

Роль генетичної сприйнятливості хазяїна

Генетичний поліморфізм та ризик раку шлунка. Команда Е.М. Ель-Омар [29–31] проаналізував ризик раку шлунка як функцію поліморфізму гена хазяїна. У трьох різних популяціях, англійській, американській та польській, ризики розвитку аденокарциноми шлунка (Відношення шансів, 95% довірчий інтервал) встановлюють відповідно до вивчених цитокінів: IL-1 (інтерлейкін-1), TNF (фактор некрозу пухлини) та ІЛ-10. (дані в цій таблиці були представлені на щорічних зборах Американського товариства гастроентерології, Тиждень хвороб органів травлення, Сан-Франциско, травень 2002 р.).

Гени, що кодують регуляторні пептиди клітинної проліферації, такі як пептиди "конюшини" (сімейство факторів трилистяних) є цікавим напрямком дослідження для визначення специфіки господаря. У мишей, які не мають цього гена, розвиваються аденоми та рак, а у людей втрата експресії цього сімейства пептидів спостерігається у 44% випадків раку шлунка [31].

Ліквідація H. pylori чи запобігає це аденокарцинома шлунка ?

Дослідження Н. Уемури та ін. [10] дає часткову відповідь на це питання. Ці автори забезпечили ендоскопічне спостереження 1526 пацієнтів середньою тривалістю 7,2 + 2,5 роки. Рак шлунка був виявлений у 36 (2,9%) хворих, інфікованих H. pylori, але у жодного з неінфікованих пацієнтів. Серед пацієнтів, позитивних на H. pylori, ризик розвитку раку був вищим, за винятком тих, у кого є виразка дванадцятипалої кишки. Це дослідження вперше демонструє реальний ризик розвитку гастриту " H. pylori позитивний ". Ще одне японське дослідження показує високий ризик рецидиву раку у суб'єктів, які пройшли консервативне лікування при виявленні першого поверхневого раку: частота рецидивів поверхневого раку шлунка протягом чотирьох років становила 0% у пацієнтів, котрі виграли від викорінення H. pylori, проти 9% серед інших [32].

Незважаючи на ці дані, наразі немає єдиної думки щодо систематичного викорінення H. pylori для зменшення ризику раку шлунка через низьку частоту захворювання на цей тип раку в нашій країні, мінливість залучених штамів, багатофакторний характер виникнення раку та витрати на його викорінення. H. pylori в масштабі населення. Якщо припустити, що ерадикація запобігає 30% раку шлунка, економічна ефективність скринінгу з подальшим систематичним викоріненням H. pylori становитиме 25 000 доларів США за рік збереженого життя, ця цифра варіюється залежно від поширеності раку в досліджуваній популяції: від 4500 доларів США для американців японського походження до 35000 доларів США кавказців [33]. Тому всі ці дані заохочують цілеспрямовану політику викорінення Росії H. pylori.

Суб'єкти, на яких буде спрямовано знищення інфекції H. pylori належать до груп ризику: пацієнти після лікування поверхневого раку шлунка або суб'єкти із сімейною історією раку шлунка, як визначено консенсусною конференцією Європейської дослідницької групи H. pylori у 1996 р. Ці ознаки можуть поширюватися на етнічні групи групи ризику. Тим часом, розумно пропонувати викорінення H. pylori у всіх родичів першого ступеня хворих на рак шлунка та у всіх пацієнтів з атрофічним гастритом або вогнищем метаплазії кишечника.

Висновки

Рак шлунка зараз є одним із видів раку, в генезі якого ідентифіковано мікробний агент. Зниження рівня захворюваності на цей рак у більшості промислово розвинених країн можна пояснити частково зменшенням поширеності інфекцій із H. pylori. Однак зараз важко запропонувати знищення цієї бактерії в популяційному масштабі в надії побачити, як цей рак зникне. Все ще слід проводити дослідження з метою виявлення інфікованих суб’єктів ризику (характеристика бактеріальних штамів, що беруть участь у раку шлунка, та прогностичні маркери сприйнятливості), яким слід скористатися ерадикаційним лікуванням, щоб захистити їх від виникнення раку шлунка.

Список літератури

Список картин

Список малюнків

Поточні показники використання показують сукупний підрахунок переглядів статей (повнотекстові перегляди статей, включаючи перегляди HTML, завантаження PDF та ePub, відповідно до наявних даних) та подання тез на платформі Vision4Press.

Дані відповідають використанню на платформі після 2015 року. Поточні показники використання доступні через 48–96 годин після публікації в Інтернеті та оновлюються щодня по днях тижня.

Початкове завантаження метрик може зайняти деякий час.