Хірургічна патологія підшлункової залози I
ХІРУРГІЧНА ПАТОЛОГІЯ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛІЗИ I. - Травми підшлункової залози II. - Гострий панкреатит III. - Пухлини підшлункової залози I. ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ Гострий панкреатит, результат патологічного процесу автоперетравлення триптиху, представляє складну клінічну картину та непередбачуваний розвиток. Етіопатогенез, розпізнає безліч причин, серед яких найчастіше трапляються: 1. жовчогінні розлади: I - літіаз 2. дієтичні фактори: алкоголь + їжа з високим вмістом жиру 3. травми (включаючи хірургічне втручання) 4. інші стани: 1- гіпертонія, ожиріння 2 - інфекційно-алергічні захворювання 3 - ендокринні розлади (гіперпаратиреоз), паразитарні, СН, (лептоспіроз) та ін. (існує декілька етіопатогенних теорій: - каналікулярна теорія - інфекційна теорія - судинна теорія: ішемічна - нервова теорія - алергічна теорія Патологічна анатомія: Існує 2 форми гострого панкреатиту: - набряклий: набряк + судинна закладеність - некротично-геморагічний характеризується: - ураженнями некрозу + паренхіматозні крововиливи (підшлункова залоза) - віддалені ураження: - цитостеатонекроз = (Великий сальник) - ураження печінки + нирок - ураження міокарда, головного мозку, мозкових оболонок - ураження шкіри - хвороби серозної оболонки: - очеревина - плевральна (вторинна) шлунково-кишкові розлади = динамічна кишка)
- змінна тьмяність на боках (розлита очеревинна рідина) Прослуховування: абдомінальна тиша (динамічна клубова кишка) Т. Ректальна: дно міхура в міхурі (Дуглас у жінок) може бомбити і чутливе через розливання очеревини, багате ферментами триптиху) Напр. лабораторія: - Амілаземія - понад 300 м.е. N = 16-32 uw% - амілазурія/24 години - понад 800u.i. N = 32-64 uw% - Підвищена ліпаза (N = 1,5u) - Лейкоцитоз: 10 000/мм 3 - Глюкоза в крові: підвищена (N: 0,8 1,2 г) - ШОЕ: підвищена (N: 3 6 мм/h) - Кальціємія: підвищена (N: 9 11 мг%) - Трансаміназа: GOT, GPT = підвищена - Білірубінемія, Лужна фосфатаза: підвищена +: EKG, Rg. УЗД черевної порожнини легенів Rx/Rg черевної порожнини Ендоскопія верхнього відділу травлення (+/- ERCP) Комп’ютерна томографія, МРТ Диференціальна діагностика (гострого хірургічного живота): - закупорка кишечника - гострий перитоніт різної етіології - гострий холецистит - гострий апендицит - міжінфаркт - інфаркт міокарда - гострі ретроперитонеальні синдроми - печінкова, ниркова, сатурнінова коліка та ін. Еволюція 1. серйозна смерть: (24 години = медико-правова форма) 2. зцілення медичним лікуванням + дієта + хірургічне очікування 3. затягування еволюції з тимчасовими ремісіями:
- хронічність - ускладнення: - псевдокіста підшлункової залози (постнекротична) - абсцес підшлункової залози - фістула підшлункової залози - припадки підшлункової залози - крововиливи Псевдокіста підшлункової залози Виглядає як ускладнення травм підшлункової залози або гострого панкреатиту (утворюється в фазі вирішення підшлункової залози). Він розвивається внутрішньопідшлунковою або частіше просто підшлунковою. У нього немає власної стінки - стінка представлена реактивною склеро-запальною тканиною навколо вогнища некрозу. Вміст рідкий, лужний. Клінічний: Тріада Шафер: - Біль в епігастрії ± опромінення в ліве плече (синдром Кера) - Диспептичний синдром - Пальпується пухлина: - добре індивідуалізована - пружна еластична консистенція - Ознаки компресії навколишніх органів - видима візуалізація Еволюція: - спонтанне вирішення - ускладнення: - внутрішньокістозне крововилив - нагноєння кісти - розрив кісти Лікування: - I. медичне: 6 тижнів під контролем УЗД (для дозрівання стінки псевдокісти) - II. хірургічний: а) дренаж: - внутрішній дренаж: - псевдокіста - гастроанастомоз - псевдокіста - дуоденоанастомоз (Омбредан) - псевдокіста0 єюноанастомоз (Hahn 1927) - ендоскопічна або хірургічна папілофінктеротомія b) Абляція кісти = рідко можлива
Хлопець (дитина/Уіпл) c) Панкреатектомія: - спленопанкреатектомія ліворуч - Молоток - цефалічна дуоденопанкреатектомія Лікування гострого панкреатиту - (є медико-хірургічним) 1. Назо-шлункова аспірація 2. Інфузія: - розчин, плазма, кров - антиферменти: Трасилол 200 000 -800 000?/День - антихолінергічні засоби: атропін, скобутил, (антисекреторний, ± IAC = ацетозоламід = 200 мг X 2/день) - кортизон = HHC 1 г/день - ABT: Тієнам, цефалоспорини, - анальгетики 3. Підтримка життєво важливих функцій = дихання, серцево-судинна, гепаторенальна; 4. Хірургічні: - перипанкреатичні інфільтрації (ксилін) - капсулотомія детензії ± некректомія (у некротичних формах) - холецистектомія - багаторазовий дренаж - в крайніх відділах ПАНКРЕАТЕКТОМІЯ: II. ТРАНВМА ПІДЖАКРОВОЇ ЗАЛІЗКИ Займає 1-2% пошкоджень органів внутрішніх органів живота, але характеризується особливою важкістю як через співіснування сусідніх вогнищ ураження (жовчних проток, дванадцятипалої кишки, тонкої кишки, селезінки), так і високу можливість прогресування до ускладнень (гострий панкреатит). Класифікація: - контузії підшлункової залози: розчавлення між контузійною речовиною (епігастрією) хребта. - рани підшлункової залози: - біла зброя - вогнепальна зброя - керована підшлункова залоза MFP: (є 4 ступені): I ступінь: Контузія + розриви - без ураження протоки T: (панкреаторея, зовнішній біліарний дренаж - Kehr)
II ступінь: Дистальна ампутація (або розрив) при протоковому ураженні T: (Дистальна панкреатектомія ± Спленектомія) Ступінь III: Проксимальна ампутація (або розрив) при протоковому ураженні T: Парцелярна резекція пошкодженої тканини підшлункової залози Шов В. Вірсунг + папілосфінктеротомія/кехр Wirs- стома на Y-петлі (Roux) або DPC IV ступеня: Комбіновані ураження: підшлункова залоза + дванадцятипала кишка - з інтактною ампулою: T. ЛІТО дивертикуляція дванадцятипалої кишки - з ампулярною деструкцією + ураження судин = DPC (Whipple/Child) Obs: Op. Літо: - шов дванадцятипалої кишки (+/- спрямована фістула) - ваготомія + антректомія з термінолатеральним гастроеюноанастомозом (RP або HF) Клінічна: Тригальний епігастральний знак спрацьовує: Місцевий: біль в епігастрії = висока інтенсивність = постійна = непокірна до знеболюючого лікування + (епігастральна контрактура) + блювота + динамічна кишка Загальне: Хворий: - блідий, збуджений, тривожний, тривожний (не може знайти положення) - лихоманка
- тахікардія - гіпертонія (колапс кровообігу): панкреатичний шок: параклінічний: біологічний: - гіперлейкоцитоз - гіперглікемія - підвищений вміст амілаз: - сироватка крові - сечовиділення - (зниження вмісту кальцію) - збільшення амілаз в очеревинній рідині (пункція, дренаж) - візуалізація: - УЗД: - прямі відносини + - переповнення - Рентгенологія: - переповнення: - очеревина - плевральна
- гідроаеростатичні рівні = динамічна оклюзія - Високоточні взаємозв'язки: - КТ - Еволюція МРТ: Ускладнення: 1. Гострий посттравматичний панкреатит 2. Підшлункова залоза - постнекротична псевдокіста 3. Абсцес підшлункової залози 4. Посттравматична фістула підшлункової залози Прогноз = зарезервоване Лікування: - медичне лікування = панкреатичного шоку: - контроль болю = знеболюючий - перебалансування він, ab: - грунт. гідроелектролітична, бікарбонатна сироватка та ін. - збалансування обсягу: - декстран, плазма, кров - підтримка життєво важливих функцій: - дихальна система: аналептична, гігієнотерапія - серцево-судинна: HHC, лікування. af. серцева - Гепаторенальна: Гепатопротект, аналогічний диурез - хірургічна: І. реконструктивні операції: - шов паренхіми +: жовчний дренаж Кера, дренаж шлунка - Шов каналу Вірсунга + папілосфінктеротомія, дренаж очеревини II. резекційні операції: - каудальна спленопанкреатектомія, дренування порожнини очеревини - головна дуоденопанкреатектомія, дренування порожнини очеревини А. Пухлини екзокринної підшлункової залози III. ПУХОЛОТА ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ РАК Підвищена частота; характеризується високим ступенем тяжкості, враховуючи, що: - діагноз пізній = глибокий орган - заочеревинно - 5-річна виживаність = дуже низький: 0-15%
Етіопатогенез: - незрозумілий; збільшує частоту раку підшлункової залози у пацієнтів: - курців - інсулінозалежний цукровий діабет - збільшене споживання тваринних жирів (білків) МФП: - розташування: I - головка підшлункової залози: 50-75%; II - каудальне тіло: - мікроскопічне: аденокарциноми = існує особлива форма: цистаденокарцинома: - має тонку стінку - муцинозний вміст - рослинність (розростання) в просвіті ± новоутворені клітини Розширення: - місцеве: - дванадцятипала кишка, шлунок - поперечна ободова кишка - селезінка - нирки, наднирники - метастази: I - печінка, нирки + очеревина + наднирники + лімфатичні вузли Клініка: (погані клінічні ознаки протягом тривалого часу = підпільна еволюція = затримка діагнозу) 1. Біль у епігастрії (50%) = безперервна, низька інтенсивність, підвищена неапетентність 2. Анорексія + втрата ваги; 3. Анемічний синдром; 4. Астенія: - фізична та інтелектуальна 5. Нудота, блювота, непереносимість жиру = сдр. диспепсичний 6. ± транзитні розлади = діарея, стеаторея 7. Поверхневий мігруючий флебіт (рідко) 8. Психічна депресія
Розташування головного мозку (особливо периампулярне): = жовтяниця = - прогресуюча (невеликі ремісії) \ - безболісна (існують також форми з болем - ампулома Ватеріана + H. окультна - афебрильна (є також фебрильні форми) - свербіж - гіперхромна сеча - знебарвлений стілець, діарея, стеаторея Наприклад місцева мета: - пальпація фіксованої пухлини = глибокий епігастральний - ознака Курвуазьє тер'єр = розширений жовчний міхур = пальпується = пізній: - гепатомегалія (ЗПСШ) - ліва надключична неопластична аденопатія Параклінічна: біологічна: пряма жовтяниця = обструктивна жовтяниця підвищений - Підвищена кислотна фосфатаза - TGO, підвищений TGP - дуже високі показники ШОЕ: - ACE - (α - фетальний білок) = MTS = печінка - POA (онкофетальний антиген підшлункової залози) Візуалізація: УЗД: прямі зв’язки Рентгенологія: - Гіпотонічна рентгенографія дванадцятипалої кишки - ( є ампулома води = перевернуте зображення E) - модифікація дуоденального каркасу: = широка, деформована - Селективна артеріографія: - чревна тракт - верхня брижова артерія - Транспарієтогепатична холангіографія En доскопія: ERCP (холангіопанкреатографія, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатоскопія КТ, МРТ
Ізотопна сцинтиграфія: селен 75, метіонін Пункційна термографія - аспірація тонкою голкою - повторна інтраопераційно (до операції = під контролем ультразвуку). Цитологічний, який може підтвердити dg. Диференціальний діагноз: 1. ампулома ветериана 2. хронічний псевдопухлинний панкреатит 3. жовтяниця: - передпечінкова (гемолітична) - гепатоцелюлярна (вірус до н. Е.) - інша механічна жовтяниця: літіаз головних жовчовивідних протоків CBP. Лікування: 1. Хірургічне - форма локалізації: А. З лікувальною метою: - Цефалічна дуоденопанкреатектомія (дитина, кит) - Корпореокандальна спленопанкреатектомія (Маллет Гай) - Загальна панкреатектомія [5-річне виживання: 0-15%] B. Паліатив: ABD (біліодигестивний анастомоз) - холецисто-шлунково-кишкова стома - стома дванадцятипалої кишки холедоха (тонка кишка) стома - зовнішній жовчовідвід з трубкою Кера. Wirsungojejunostomy ± Загальна очищаюча панкреатектомія ± Splanhnycectomy ± Celiac ganglionectomy (Gomoiu) 2. Рентгенотерапія - інтраопераційна: Y 125, Co 60 3. Хіміотерапія (пов’язана = поліхіміотерапія) 5 F-U, + Мітоміцин C + Адріабластин
IV. Пухлини ендокринної підшлункової залози (псевдоми підшлункової залози) 1. Гастрінома - синдром Золлінгера - клініка Еллісона: - важка виразкова хвороба (множинні виразки g-d) ускладнення - параклінічна діарея стеатореї - ЕРС - ЕКО, - КТ, МРТ - селективна артеріографія. Медикаментозне лікування (початкове) = анти - H 2 = омепразол, пантопразол - хірургічне (як зазначено вище): - абляція пухлини підшлункової залози - додаткове лікування виразкових захворювань 2. Клінічна інсулінома: ознаки спонтанної гіпоглікемії Параклініка: ЕКО, КТ, МРТ Лікування = - медичні: антигормони: Діазоксид, Ділантін - хірургічні: абляція пухлини 3. Віпома (синдром Вернера-Моррісона) Клінічна = Холера підшлункової залози (діарея 0,5-6л/добу) Розлади Параклінічний: доза.vip (вазоактивний кишковий поліпептид) 150pg/мл = визначає дг. Лікування: -медичне = відновлення балансу h-e - хірургічне = абляція пухлини 4. Глюкагоніст = Клінічне: гіперглікемія молодості = ураження шкіри, що характеризуються: еритема + ішемія: - підшкірний (мігруючий) - паховий - сідничний - пігментний кірка промежинного міхура
= схильність до емболії легеневої артерії Лікування: хірургічне: абляція пухлини 5. Плюрігормональні пухлини підшлункової залози 6. MEN-синдром (множинна ендокринна: неоплазія) - тип I = Пухлини підшлункової залози + гіпофіз, паратиреоз, SR, рідкісні: стрілянина. карциноїд, ліпоматоз - тип II =
ХІРУРГІЧНА ПАТОЛОГІЯ ШПЛИНИ 1. Травми селезінки 2. Пухлини селезінки 3. Гіперспленізм ТРАВМАТИЗМИ ЩЕЛІ - займає третє місце після травм печінки та кишечника. Класифікація: 1. Ізольовані або комбіновані контузії в політравмах: - дорожньо-транспортна пригода - падіння з висоти - агресії 2. Ізольовані або (часто) супутні рани: - зброя: - біле - стрільба - інтраопераційне 3. Спонтанний розрив ( часто на патологічній селезінці) ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ: Анатомопатологічні форми: 1. рідкісна субкапсулярна гематома = загоєння (фіброз) \ вторинний розрив (крововилив у 2 рази) зрідження = посттравматична псевдокістозна інфекція (абсцес) (± розкриття: - в сусідніх нутрощах - в очеревині 2 розрив ніжкової селезінки 3. розриви: - простий - складний вибух паренхіми селезінки (розрив паренхіми)
Анатомопатологічна класифікація уражень селезінки (та їх лікування): I ступінь: - капсульне ураження без кровотечі (без хірургічного лікування) II ступінь: - капсульне ураження з кровотечею + мінімальний інтерес паренхіми: хірургічне лікування: - місцевий гемостаз - (заповнення: сальник, колаген) III ступінь: - основне паренхіматозне ураження: (- спленорафія =? = непевне) - спленектомія - загальна ступінь IV: - важке полярне ураження: (спленектомія: - загальне (- часткове =? = невизначене) Ступінь V: - множинні ураження важка рваність - основні ураження жовчних шляхів: - паренхіматозна + судинна (спленектомія - загальна) Клінічна ДІАГНОСТИКА: (часто 60%): Поток очеревини: - блідість - рясне потовиділення - холодні кінцівки - спрага - геморагічний шок - тахікардія, гіпертонія - ниткоподібний пульс - тривога, місцеве збудження: - Забій ложа селезінки в анамнезі Ліві ребра 9-10-11) - Суб'єктивний: спонтанний біль лівого підребер'я, опромінений в плече (лівий с. кер) - Огляд: - анталагічне зменшення екскурсій геміторакса лівий лід ± травматичний слід - Пальпація: + глибокий периспленін (BALANCE) + хвильовий знак - захист, контрактура в лівому підребер'ї (Мейєр) - Перкусія: - підвищена тупість селезінки: - змінна тупість по флангах - Слухання: - зменшення шуму. везикулярний біля основи геміторакса. зліва. - Прокол живота = кров
Параклінічний: - УЗД черевної порожнини - Rx: - підйом лівої півкулі, - стирання контуру лівої нирки. - Артеріографія = діагностує Obs. У 20% випадків крововилив відбувається в 2 рази: I. початкова аварія із синкопальним станом (геморагічний шок) (при сприятливому розвитку під час лікування) - латентний період (3 дні - 2 тижні) BAUDET, в якому спостерігаються: - блідість (анемія, гіперлейкоцитоз) - тахікардія - субіктер - субфебрильний Місцевий: - ознака Кера - глибоке розминання - підвищена тупість в лівому підребер'ї Параклінічний: - УЗД: збільшення, деформація селезінки Rx (порожній): - стирання рельєфу m. psoas Селективна артеріографія селезінки =. II. відновлення крововиливу: повторна поява ознак геморагічного шоку Рідкісні: - Катаклізмічний крововилив (розрив ніжкової селезінки) СМЕРТЬ (за відсутності негайного лікування хірурга) - Закрита гематома: - латентність зберігається - розриви - інфікується ABCS Сухий перитоніт Ускладнення: 1. Псевдоцитоз 2. Абсцес: - ліва піддиафрагма - селезінка 3. Гостра ниркова недостатність (вторинна внаслідок тривалого травматичного шоку) 4. Перитонеальний спленоз (часті зустрічі при вибуху паренхіми. Селезінка)
Лікування: ХІРУРГІЧНЕ: - СПЛЕНЕКТОМІЯ - РІДКІ: - СПЛЕНОРАФІЯ + наповнення: - сальник - сухий колаген - Часткова СПЛЕНЕКТОМІЯ (полярна) 2. ПУХЛИННІ СПЛИНИ A. ДОБРІ ТУМОРИ a) Кістозні пухлини: - Справжні кістозні пухлини - ендермоїдні - епітеліальні: гемангіома - паразитарна: гідатидна кіста селезінки: - ідеальна черевна (? R. Cassoni) - ідеальна грудна (? R. Weinberg-Parvu) - ідеальна торакоабдомінальна - псевдокісти: - геморагічна (посттравматична) - серозна - (запальна) b) Тверді пухлини: походять з: - лімфоїдних елементів: лімфангіоми: - одиночної (або) - генералізованої - структури капсули: - фіброми, фіброміроми - ліпоми - лейоміоми - ембріональних елементів: спленоми (гамартоми) Діагностика: клінічна та параклінічна: - клінічна (компресійний синдром
спленомегалія) - часто дг призначають інтраопераційно гістопатологічно - (до підозри підозрюють лише за допомогою УЗД, КТ, МРТ, артеріографії) Лікування: СПЛЕНЕКТОМІЯ
B. ЗЛОЯКОВІ ПУХЛИНИ I. Примітивні: походять з: - лімфоїдних елементів (біла пульпа): гігантофолікулярна лімфома, лімфосаркома; (Хвороба BRILL-SYMMERS) - структура капсули: фібросаркома - червона пульпа: ретикулосаркома - судинні елементи: (ендотелій) ангіобластома II. Вторинний: (МТС): - Новоутворення органів кровотворення - Молочна залоза, легеневе новоутворення Діагноз: Клінічне: - Синдром імплагнації новоутворень: - блідість - втрата ваги - астенія, анорексія + спленомегалія: - з агресивним ростом - болючий компресійний синдром Ознака Кера: - анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія = порушення згортання крові - УЗД, сцинтиграфія, мієлографія, лімфографія, КТ, МРТ. Лікування: спленектомія (при локалізованих саркомах селезінки) 3. ГІПЕРСПЛЕНІЗМ Гіперфункція = результат гіперплазії ретикулоендотеліальної системи селезінки. Причини гіперспленізму: 1. Спеномегалія: - застійний: HTTP: - цироз печінки - обструкція ворітної вени, селезінкова вена - новоутворення: - хвороба Ходжкіна - лімфоми, лейкози - мієлоїдна метаплазія + мієлосклероз - запальний: - ендонуклеоз Т, мононуклеоз Сифіліс, малярія
- Світлодіод - синдром Фелті - саркоїдоз (Besnier Boeck Schaumann) - інфільтративний: - хвороба Німана Піка (ліпоїдний гістіоцитоз?) - хвороба Гоше (тезавризм - сфінгомієлін?) - амілоїдоз - хвороба Леттерера-Сіве - ретикульоз, алейкеркемічний - гістіоцитематоз - гістіоцитематоз внутрішня клітина крові: - Вроджена гемолітична анемія: - сфероцитоз, таласемія, еліптоцитоз, - ферментативні дефіцити: - піруваткіназа - глюкоза-6-Р-дегідрогеназа 3. Клітинне ураження імунним механізмом: - гемолітична анемія, придбана аутоімунна З цього випливає, що: Існують: - Гіперспленізм: - на еритроцитарному ряді: - Вроджена гемолітична анемія (2) - Придбана гемолітична анемія (3) (клінічна: анемічний синдром) - на лейкоцитарний ряд: - нейтропенія: - низька продукція - висока деструкція - змішана ( клінічний: інфекційний синдром) Лікування: - спленектомія + АБТ, кортизон - трансплантація кісткового мозку - серія тромбоцитів: - примітивні (3) - вторинні: - фізичні фактори i - хімічні фактори - алергічні фактори - загальні захворювання (колагеноз) (клінічний: геморагічний синдром)