Хірургічна терапія - Мережа ожиріння Рейн Неккар

Баріатрична хірургія

Під операцією над ожирінням розуміють хірургічні процедури для лікування патологічної надмірної ваги (ожиріння) та супутніх захворювань, таких як цукровий діабет 2 типу ("діабет"), порушення ліпідного обміну та високий кров'яний тиск ("метаболічний синдром").

Існує багато різних хірургічних процедур:

  • Регульована шлункова стрічка
  • Рукавна резекція шлунка
  • Шлунковий шунтування
  • Omega Loop - шлунковий шунтування
  • Біліопанкреатична диверсія з дуоденальним перемикачем (BPD/DS)
  • Одноанастомозно-дуодено-клубовий шунтування зі шлунковим рукавом (SADI-S)

Процедури відрізняються за механізмом дії, а отже і за профілем дії, ефективністю та операційним ризиком.

Можливі механізми дії:

  • Обмеження:
    Обмеження прийому їжі (наприклад, шлунковий балон, шлунковий бандаж, рукавний шлунок, шлунковий шунтування)
  • Мальабсорбція:
    Обмеження поглинання поживних речовин (наприклад, шлунковий шунтування)
  • Мальабсорбція:
    Обмеження травлення (наприклад, Omega Loop - шлунковий шунтування, біліопанкреатична диверсія з дуоденальним перемикачем, одноразовий анастомотичний дуодено-клубовий шунтування)
  • Нейрогуморальні ефекти:
    Зміна енергетичного балансу, цукрового обміну, відчуття запаху та смаку, а також ситості та голоду через гормони та нервові сигнали (наприклад, шлунковий рукав, шлунковий шунтування, омега-петля - шлунковий шунтування)
  • Ефекти мікробіому:
    Зміна бактеріального складу в калі (wsh . всі процедури)

Шлунковий балон

Шлунковий балон вводять за допомогою гастроскопії, а потім наповнюють від 500 до 700 мл рідини в шлунку.

Це призводить до більш раннього почуття ситості. Недоліком є ​​те, що шлунковий балон доводиться видаляти не пізніше ніж через 6 місяців через його природу. Вийнявши шлунковий балон, пацієнт знову набирає вагу.

Таким чином, шлунковий балон в кінцевому рахунку є лише тимчасовим заходом, наприклад Б. для підготовки до операції.

Через 6 місяців шлунковий балон може призвести до зниження ваги з 18 до 42 кг, що може позитивно вплинути на подальшу операцію та необхідну анестезію.

Регульована шлункова стрічка

хірургічна

Регульована шлункова стрічка - це суто “обмежувальна” хірургічна процедура для операції із зайвою вагою. Навколо шлунка розміщується регульована силіконова стрічка. Він розташований трохи нижче місця з’єднання стравоходу та шлунка. Портова камера зазвичай вставляється в підшкірну жирову клітковину на лівій реберній дузі. Потім цю портову камеру можна пробити крізь шкіру, щоб заповнити шлункову смужку рідиною. Це затримує проходження їжі з дрібного лісомаху в решту шлунка, що призводить до більш тривалого відчуття ситості та зменшення споживання їжі (“обмеження”).

Очікуване зниження ваги в середньому становить близько 50-60% від надмірної ваги, але значною мірою залежить від співпраці пацієнта. Після операції пацієнт повинен залишатися під постійним наглядом лікаря. Крім того, повинна проводитися подальша дієтотерапія зі зміною харчових звичок. Крім того, зі зменшенням маси тіла істотним є збільшення фізичної активності. Співпраця пацієнта особливо важлива для успіху методу, оскільки це не пригнічує почуття голоду, а лише ускладнює вживання їжі.

Для яких пацієнтів підходить шлункова стрічка, слід вирішувати індивідуально і залежить головним чином від побажань пацієнта. Вважається найбезпечнішою, але і найменш ефективною хірургічною процедурою. В основному його можна видалити знову, але він повинен залишатися в організмі на все життя, оскільки відомо, що після зняття стрічки вага знову збільшується навіть через багато років. Через це та через зростаючий протягом життя ризик пов’язаних зв’язками ускладнень, таких як інфекції, міграція та звуження зв’язок, від рутинного використання регульованої шлункової стрічки було відмовлено і замінено на більш поширені процедури, такі як шлунковий рукав та шунтування шлунка.

Рукавна резекція шлунка

Рукав шлунка разом із шлунковим шунтуванням є однією з двох найбільш часто виконуваних хірургічних процедур.

Рукавний шлунок - відомий в популяції як «класичне зменшення шлунка» - це так званий «обмежувальний» хірургічний метод, при якому видаляється близько 80% шлунка. Шлунковий воротар збережений, а шлунок відокремлений приблизно на 6 см перед воротарем шлунка аж до стравоходу зовні. Відірвана частина шлунка видаляється з тіла. Тому процедура незворотна.

Залишок трубчастого шлунка може приймати менше їжі через меншу ємність, що призводить до значного зменшення споживання калорій. Крім того, процес призводить до так званих нейрогуморальних ефектів, які позитивно впливають на енергетичний баланс, метаболізм цукру, відчуття смаку та запаху, а також відчуття ситості та голоду. Дослідження показують подібне зниження ожиріння, як при шунтуванні шлунка на 60-70%.

Оскільки ця хірургічна техніка не оминає жодних відділів кишечника і, отже, не змінює довжину травного тракту, більш вірогідне нормальне та регулярне всмоктування поживних речовин. Однак, як правило, харчові добавки - подібні до шлункового шунтування - повинні прийматися регулярно.

Шлунковий рукав може бути використаний як процедура першого вибору, яка може бути легко перетворена на будь-яку іншу хірургічну процедуру для операції із зайвою вагою, якщо терапія не вдається. З обережністю рекомендується наявність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Що стосується протидіабетичної ефективності, рукавний шлунок, ймовірно, буде працювати гірше, ніж шлунковий шунтування та інші шунтування.

Крім того, рукавний шлунок також проводять у пацієнтів з більш високим ІМТ та високим ризиком супутніх захворювань як частину поетапної концепції. Це означає, що рукавний шлунок застосовується при першій хірургічній процедурі. Після зменшення ваги на 40-70 кг, повторне втручання зазвичай проводять через рік у вигляді переходу на шлунковий шунтування або біліопанкреатичну диверсію з дуоденальним перемикачем. Потім цю другу процедуру можна провести зі значно меншим ризиком через попереднє зменшення ваги.

Шлунковий шунтування

Шлунковий шунтування разом із шлунковим рукавом є однією з двох найбільш часто виконуваних хірургічних процедур у всьому світі.

Тут шлунок розрізають незабаром після переходу між стравоходом і шлунком, і петля тонкої кишки пришивається до входу в шлунок («мішечок») для зливу їжі. Трохи нижче на тонкому кишечнику знаходиться зв’язок між окремими відділами тонкої кишки.

В результаті хімус відокремлюється від травних ферментів на відстані приблизно 2 метри, що призводить до більш пізнього розпаду, а отже, і всмоктування харчових компонентів в організм («мальабсорбційний компонент»). Зменшуючи шлунок, можна вживати менше їжі (“обмежувальний” компонент). Крім того, обхід більшої частини шлунка, дванадцятипалої кишки та верхньої частини тонкої кишки створює так звані нейрогуморальні ефекти, які позитивно впливають на енергетичний баланс, цукровий обмін, смак і запах, а також відчуття ситості та голоду. Однак це також пов'язано з гіршим засвоєнням таких життєво важливих речовин, як вітаміни, залізо та кальцій. Тому їх слід перевіряти та замінювати після операції.

Очікуване зниження ваги слід давати в середньому приблизно на 70% від надмірної ваги. Як і у випадку з усіма іншими формами терапії ожиріння, співпраця та послідовність пацієнта також є вирішальним критерієм довгострокового успіху.

Шлункове шунтування особливо підходить для пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу („діабет”). У численних дослідженнях було доведено, що після такої операції, залежно від тривалості існуючого діабету, близько трьох чвертей пацієнтів більше не потребують прийому ліків від діабету.

Omega Loop - шлунковий шунтування

Шлунковий шунтування Omega Loop є, як випливає з назви, особливою формою шлункового шунтування. Тут спочатку формується рукавний шлунок, який відрізають незадовго до шлункового носія. Залишок шлунка не видаляється, тому лише обходить в сенсі шунтування. Відокремлений шлунковий рукав з'єднаний з підтягнутою петлею тонкої кишки, завдяки чому залишився шлунок, дванадцятипала кишка і близько 3 метрів верхньої частини тонкої кишки виключаються з поживного каналу.

На відміну від «класичного» шлункового шунтування, шлунковий шунтування Omega Loop ніде не прорізує тонкий кишечник і створює лише один кишковий шов. Це робить процес простішим і швидшим у здійсненні. Зазначається, що його ефективність подібна до шлункового шунтування, але має більший “мальабсорбтивний компонент” і, отже, більший ризик симптомів дефіциту, якщо замісна терапія поживними речовинами не приймається надійно.

Біліопанкреатична диверсія з дуоденальним перемикачем

Біліопанкреатична диверсія поєднує компоненти трубчастого шлунка з компонентами шунтування дванадцятипалої кишки та верхньої частини тонкої кишки. На першому кроці робиться рукавний живіт. Потім кишечник розривається безпосередньо після шлункового носія і з’єднується з сіткою тонкої кишки за 3 метри перед впаданням у товсту кишку. Нарешті, тонкий кишечник відокремлюється перед тим, як зробити кишковий шов, а відокремлений тонкий кишечник з’єднується з тонкою кишкою приблизно за 1 метр до надходження в товсту кишку («байпасний компонент»).

Травні ферменти з підшлункової залози та печінки продовжують надходити в дванадцятипалу кишку. Тільки в останньому відділі тонкої кишки, що знаходиться на 1 метр перед товстою кишкою, вони з’єднуються з харчовою м’якоттю. Це означає, що для необмеженого перетравлення їжі доступна лише невелика відстань 1 метр.

На додаток до зменшення кількості їжі через рукавний шлунок («обмежувальний компонент»), після цієї операції спостерігається насамперед знижене всмоктування компонентів їжі через обмежене травлення («малоабсорбуючий компонент») у короткій ніжці тонкої кишки в кінці тонкої кишки безпосередньо перед товстою кишкою. Отже, існує значний ризик дефіциту поживних речовин, що загрожує життю, якщо замісна терапія не застосовується надійно. Крім того, порівняно з іншими наявними хірургічними процедурами із надмірною вагою, хірургічний ризик є найвищим.

З іншого боку, біліопанкреатична диверсія з переходом дванадцятипалої кишки є найефективнішою формою терапії надзвичайно надмірної ваги та цукрового діабету 2 типу ("діабет").

У довгостроковій перспективі спостерігається зниження ожиріння на 75 - 80%. Рівень успішності цукрового діабету 2 типу - понад 90%.

Через високий хірургічний ризик та ризик дефіциту поживних речовин, що загрожують життю, біліопанкреатична диверсія з переходом дванадцятипалої кишки зазвичай застосовується лише як так звана повторна процедура, коли інші хірургічні процедури, що включають операцію із зайвою вагою - і, зокрема, шлунковий рукав - не вдаються.

Одноанастомозно-дуодено-клубовий шунтування зі шлунковим рукавом (SADI-S)

Цей хірургічний метод є подальшим розвитком біліопанкреатичної диверсії за допомогою дванадцятипалої кишки (BPD/DS). Різниця полягає в тому, що після того, як шлунковий рукав створений і кишечник розірваний після шлункового носія, лише з’єднання з тонкою кишкою здійснюється в 2,5 метрах перед товстою кишкою. Немає необхідності відокремлювати тонкий кишечник перед кишковим швом і зшивати його назад за 1 метр, перш ніж він приєднається до товстої кишки.

Таким чином, ділянка тонкої кишки, який бере участь у поглинанні поживних речовин, довший, ніж при біліопанкреатичній диверсії з переходом дванадцятипалої кишки. Крім того, необхідний лише один кишковий шов. Це означає, що процедура може бути виконана за коротший час роботи і є більш безпечною, але, можливо, також менш ефективною, ніж біліопанкреатична диверсія з дуоденальним перемикачем.

Однак метод також має переважно "мальабсорбуючий компонент" і, як і біліопанкреатична диверсія з переходом дванадцятипалої кишки, застосовується лише як так звана повторна процедура, коли інші хірургічні операції із зайвою вагою - і, зокрема, рукавний шлунок - зазнали невдачі через ризик дефіциту поживних речовин, що загрожують життю.

У порівнянні з шлунковим шунтуванням Omega Loop, ця технологія має потенційну перевагу у підтримці шлункового носія, щоб проковтнута їжа контролювалася і поступово надходила до тонкої кишки.

Якого пацієнта слід оперувати і як?

В основному, такі пацієнти мають право на операцію із зайвою вагою:

- ІМТ> 40 кг/м2 після невдалої спроби терапії зниження ваги під контролем з медичної точки зору

- ІМТ 35 - 40 кг/м2 із супутніми захворюваннями, такими як цукровий діабет 2 типу («діабет») після невдалої спроби терапії зниженої ваги під контролем

- ІМТ 25 - 35 кг/м2 із супутніми захворюваннями, такими як цукровий діабет 2 типу ("діабет") у виняткових випадках та в умовах дослідження (дослідження DiaSurg 2)

Як показано, існує велика кількість різних хірургічних процедур, які застосовуються у пацієнтів із ожирінням для зниження ваги та терапії супутніх захворювань, таких як цукровий діабет 2 типу ("діабет"). Застосування окремих процедур може бути визначено лише індивідуально для кожного пацієнта.

Слід враховувати наступне:

- Побічні захворювання (наприклад, цукровий діабет, серцева недостатність)

- Спосіб життя (наприклад, робота)

- Прохання пацієнта

Для того, щоб визначити підходящу хірургічну процедуру, необхідна ретельна підготовка, як правило, у співпраці з кількома фахівцями, які добре знають терапію ожиріння.

З цієї причини такі фахівці з різних галузей працюють разом у мережі ожиріння Рейн-Неккар.

Дослідження також досліджують, як різні хірургічні процедури пов'язані між собою з точки зору їх ефективності та профілю ризику, щоб мати можливість краще та краще консультувати пацієнтів на основі отриманих знань (наприклад, дослідження BariSurg)