Хірургічне лікування хронічного запору Історичний огляд, про який компетентно йдеться

Фахівець статті

Термін "запор" (запор, запор, колостаз, колічний застій) означає стійке або періодичне порушення функції евакуації кишечника. Ознакою хронізації є те, що пацієнт залишається запором принаймні 12 тижнів, не обов'язково постійно, протягом півроку.

хронічного

Хронічний запор - загальна гетерогенна патологія, яка зустрічається у всіх груп населення, частота якої зростає з віком. Цьому сприяє малорухливий спосіб життя, широкий спектр захворювань, які безпосередньо призводять до розвитку хронічних запорів, інтеркурентних захворювань, зловживання проносними препаратами.

За даними російських авторів, поширеність запорів за останні роки значно зросла. На думку американських дослідників WexnerS.D. А Датті Г.Д. (2006) Мешканці США щорічно витрачають на проносні засоби понад 500 мільйонів доларів, а понад 2,5 мільйона відвідувань лікарів пов’язані із синдромом судом. Крім того, кількість людей із хронічними запорами в США перевищує кількість людей, які страждають на хронічні захворювання, такі як високий кров'яний тиск, мігрень, ожиріння та діабет.

Хронічний запор є однією з найактуальніших проблем, з якими стикається сучасна медицина, і це пов’язано не тільки з його поширеністю. Зрештою, питання патогенезу, діагностики, консервативного та хірургічного лікування хронічного колостазу не досліджувались. На сьогоднішній день жоден із багатьох запропонованих методів консервативного та хірургічного лікування не був на 100 відсотків ефективним.

У зв'язку з цим, ми вважаємо, що огляд наукової літератури, що відображає еволюцію поглядів на хронічний запор, може зацікавити науковців та практиків.

Розробляючи уніфікований підхід до визначення хронічного запору в 1988, 1999 та 2006 роках, Комітет експертів у галузі гастроентерології та колопроктології розробив спеціальний консенсус щодо функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту (так звані римські критерії, або перегляд I, II, III). Згідно з Римськими критеріями для перегляду III, хронічний запор слід розуміти як стан, що характеризується двома або більше з таких основних ознак:

  • Рідкість евакуації вмісту з кишечника (менше 3 дефекацій на тиждень);
  • Кал великої щільності, сухості, фрагментований («овечий» тип), травмує задній прохід заднього проходу (ознаки спостерігаються щонайменше у 25% дефекацій);
  • відсутність відчуття повної дефекації після дефекації (відчуття неповної евакуації) щонайменше у 25% дефекацій;
  • наявність відчуття блокування вмісту в прямій кишці при спробах (аноректальна непрохідність), не менше 25% дефекацій;
  • потреба в сильних спробах, незважаючи на наявність м'якого вмісту прямої кишки і позивів до спорожнення, іноді з необхідністю очищення вмісту пальця від прямої кишки, тазового дна підтримує пальці тощо, становить не менше 25% від Випорожнення кишечника;
  • самостійний стілець рідко виникає без використання проносних засобів.

У 1968 р. З. Маржатка запропонував розділити хронічний запор на два основних типи: симптоматичний та незалежний запор. Ця класифікація визнає можливість запору первинним розладом, який згодом знайшов свій розвиток у появі терміна "функціональний", а пізніше "ідіопатичний запор".

В даний час найпоширенішою класифікацією хронічних запорів є підрозділ його особливостей транзиту товстої кишки, запропонована у роботах А. Коха (1997) та С. Дж. Лара (1999). Він включає зрив, пов’язаний із запорами:

  • з уповільненням транзиту через кишечник -
  • при порушенні дефекації - проктогенний,
  • змішані форми.

У цій роботі є вказівки на те, що запор може бути наслідком низької якості питної води, слабкості травної здатності кишечника, що не суперечить ідеям сучасних вчених. На думку автора, порушення виведення вмісту кишечника призводить до різних захворювань (наприклад, "розлади травлення шлунка. Пухлини. Прищі"). Що стосується лікування запорів, то автор зазначає необхідність прийому капустяного соку, серця сафлору з ячмінною водою, використання спеціальних «вологих» і жирних клізм тощо.

Відомий античний вчений Гален, який жив у II столітті до нашої ери, присвятив розділ своєї роботи "Про призначення частини людського тіла" особливостям функціонування товстої кишки. "Товста кишка створена для видалення екскрементів, щоб не проходити занадто швидко". Автор зазначає, що "тварини вищого порядку і більш цілісної будови. Через" ширину товстого кишечника "постійно не вивільняються з екскрементів. Крім того, процес акту дефекації обговорюється досить докладно з описом роботи задіяних м'язів.

Лікарі приділяють особливу увагу синдрому замикання з середини 19 століття, і в наукових медичних журналах є перші статті, присвячені цій проблемі. Більшість з них є описовими: випадки індивідуальної клінічної практики, що описує результати розтину, велика увага приділяється клінічній картині, а пропоноване лікування в основному передбачає використання очисних клізм та різноманітних рослинних засобів.

У 1841 р. Французький анатом, патологоанатом, військовий лікар, який дав детальний опис поперечної ободової кишки президентові Французької медичної академії Ж. Крувельє, знаходиться в черевній порожнині в зигзагоподібному положенні і опускається в порожнину малого тазу. Він припустив, що це відбувається в результаті носіння тісних корсетів, які зміщуються на печінку, що, в свою чергу, призводить до зміни норм стільця і ​​відображається на роботі шлунково-кишкового тракту.

Х. Колле в 1851 р. Підкреслював, що проблема лікування хронічних запорів є дуже гострою, оскільки часто неефективна. Він вважав, що перше, що потрібно зробити, це визначити відсутність органічної причини запорів, а вже потім лікуватися, а прийом ліків повинен проходити під контролем лікаря. Автор багато уваги приділяв дотриманню дієти та способу життя. Порушення дефекації автор в основному пов'язує з харчуванням своїх сучасників, що призводить до зменшення кількості вмісту кишечника, що в свою чергу призводить до недостатнього розширення кишечника і порушення його евакуаційної функції.

У період між 1885 і 1899 рр. Французький лікар CMF Гленар розробив теорію опущення внутрішніх органів (ентероптоз, спланхноптоз), яку, як він вважав, спричинили смуги людини. Загалом на цю тему він написав близько 30 наукових праць. У перших роботах Гленард писав, що в результаті косоокості в товстій кишці відбувається застій вмісту, що призводить до зміщення його частин з можливим розвитком хронічного запору пізніше. У подальших роботах він висловив думку, що дефекація може бути наслідком травми печінки, що призводить до погіршення внутрішньопечінкового кровообігу і зниження тонусу кишечника.

Ізольована форма вісцероптозії описала і запропонувала спосіб її усунення в 1905 р. Німецький хірург, професор хірургічної університетської клініки Вальде Грейфс Ервін Пейр. Це був характерний симптом, що виникає при стенозі кишечника через його поворотну точку в зоні викривлення селезінки. Клінічно це проявляється нападоподібний біль внаслідок застою газів або стільця в лівому згинанні, відчуття тиску або переповненості в лівому верхньому квадранті живота, тиску або пекучого болю в області серця, серцебиття, задишки, болю в грудній клітці або передсердя з тривогою, одного або двостороннього болю в плече з радіацією в руці, біль між лопатками. Різні автори по-різному оцінюють цю анатомічну аномалію. Деякі вважають це вадою розвитку, пов’язаною з пренатальним порушенням прикріплення брижі товстого кишечника, інші стосуються прояву загальної вісцероптозії. Згодом цей патологічний стан отримав назву - синдром Пайри.

Д. М. Престон і Дже. Леннард-Джонс 1986, які вивчали пацієнтів із запорами, також звернули увагу на характерну клінічну картину рефрактерного хронічного запору у жінок. Вони запропонували новий термін для цієї групи пацієнтів: ідіопатичний повільний транзитний запор. У цих пацієнтів спостерігається значне збільшення часу транзиту товстої кишки за відсутності органічних причин перешкоди проходу, збільшення калібру кишечника, дисфункції м’язів тазового дна та інших причин розвитку синдрому блокади.

У 1987 р. Вийшла монографія російського вченого П.А. Романова "Клінічна анатомія варіантів і відхилень товстого кишечника", яка поки що залишається єдиною в цій галузі. У цій роботі ми узагальнюємо численні дані, опубліковані в літературі, а також результати власних досліджень. Вони запропонували оригінальну топографічну анатомічну класифікацію варіантів товстої кишки.

Говорячи про хронічний запор, не можна ігнорувати вроджену форму мегаколону. Відомий голландський анатом Ф. Руйч вперше описав цю патологію в 17 столітті і виявив розширення товстої кишки під час розтину п’ятирічної дитини. Пізніше в літературі з'явилися окремі повідомлення того самого роду про окремі спостереження, які розцінювались як казуїстика. Пріоритет опису мегаколонів у дорослих належить італійському лікарю С. Фаваллі. У журналі Gazetta medica di Milano у 1846 р. Він опублікував спостереження за гіпертрофією та збільшенням товстої кишки у дорослого чоловіка.

У 1886 році датський педіатр Hirschsprungsche опублікував доповідь, виголошену на засіданні Берлінського товариства педіатрів, а пізніше статтю "Запори у новонароджених через розширення та гіпертрофію кишечника", де він зібрав 57 випадків, описаних на той час, і 2 під контролем мегаколону . Вперше він визначив це як самостійну нозологічну одиницю. У вітчизняній літературі перше повідомлення про хворобу Гіршпрунга було зроблено в 1903 р. В.П. Жуковський.

Якісні зміни в розумінні сутності страждань відбулися з появою праць Ф. Р. Уайтхауза, О. Свенсона, І. Кернохана (1948). Автори детально вивчали вегетативну іннервацію товстого кишечника у пацієнтів будь-якого віку, в тому числі виявили симптоми "новонародженого мегаколону" і що хвороба Гіршспрунга, повна агангліоза, поступово переходить у зону нормальної структури парасимпатичного сплетення (проксимальна кишка) .

У нашій країні відомості про перше базове патоморфологічне дослідження хвороби Гіршпрунга знайдено в книзі Ю.Ф. Ісакова «Мегаколон у дітей» (1965). А в 1986 р. В СРСР вийшла книга В.Д. Федорова та Г.І. Воробйової "Мегаколон у дорослих", де докладно описуються клінічні симптоми у 62 хворих на агангліон та гіпоглангіоз товстої кишки, а також детальний аналіз різних методів хірургічного лікування захворювання та корекції післяопераційних ускладнень.

Незважаючи на 100-річну історію хірургічного втручання при стійких формах колостазу, показання до хірургічного лікування, його обсяг, терміни консервативного лікування та критерії оцінки його ефективності ще чітко не визначені.

У 1905 р. Е. Пейр запропонував оригінальну методику лікування овуляції товстої кишки: поперечну кишку ушивали по всій довжині аж до великої кривизни шлунка.

Вперше колопексія - фіксація на черевній стінці правого флангу товстої кишки, описана М. Вільмсом в 1908 р., А радянський хірург І. Е. Хаген-Торн у 1928 р. Першим запідозрив мезосигмоплікацію при обертанні витягнутої сигмовидної кишки.

Н.К. У 1977 році Стріулі повідомив про досвід лікування 28 пацієнтів з резистентними формами хронічного запору та рекомендував субтотальну колектомію із введенням анастомозу між клубовою і сигмовидною кишкою. За його словами, операцію слід проводити шляхом виключення всіх можливих причин хронічних запорів та після ретельного відбору пацієнтів.

У 1984 р. К. П. Гілберт та ін. Виходячи з їх власного досвіду, субтотальна колектомія рекомендується як хірургічна операція на виборі при хронічних запорах. Якщо запор викликаний доліхосігмою, вони вважали можливим обмежити його резекцією, але це говорить про те, що в майбутньому може знадобитися повторна операція з приводу рецидиву запору.

У 1988 році С.А. Василевський та ін. На основі аналізу результатів лікування 52 пацієнти дійшли висновку, що проведення субтотальної колектомії з повільно-тимчасовим характером хронічного запору є доцільним з точки зору об'ємного втручання. Крістіансен одним з перших у 1989 році запропонував тотальну коллоцектомію з утворенням резервуара тонкої кишки для хронічних запорів, спричинених повільним транзитом вмісту кишечника та неактивною прямою кишкою.

А. Глія А. та ін. (1999) повідомляють про хороші віддалені функціональні результати у пацієнтів із запорами при проведенні тотальної колектомії з ілеоректальним анастомозом. Однак вказується, що у рідкісних випадках можливий рецидив запору, але нові симптоми, такі як діарея та нетримання сечі, є більш поширеними. Фраттіні та ін. В якості операції, яку вибираєте при запорах, показують колектомію з ілеореканоанастомозірованіем. На її думку, цей метод має найменшу кількість рецидивів, а саму операцію найкраще робити лапароскопічно.

Що стосується хвороби Гіршпрунга, численні спроби застосування консервативної терапії у дітей та дорослих не мали успіху. Необхідність хірургічного втручання при цій хворобі в даний час не викликає сумнівів. Серед дитячих хірургів існує одностайна думка, що радикальною операцією має бути видалення всієї або майже всієї агангліонарної зони та декомпенсованих, значно розширених відділів товстої кишки.

У 1954 р. О. Свенсон запропонував процедуру ректосигмоїдектомії черевної порожнини, яка пізніше послужила прототипом для всіх наступних операцій. Незабаром, у 1958 та 1965 роках, за цим втручанням пішли Р. Б. Хаятт та Ю.Ф. Ісаков. У 1956 р. Дюамель запропонував операцію, яка полягала в опусканні товстої кишки ретректально. У подальших модифікаціях (Байров Г.А., 1968, Гроб М., 1959 та інші) існуючі недоліки цієї технології були в основному усунені. 1963 Ф. Соаве г. Запропонована мобілізація для створення ураження прямої кишки та сигмовидної кишки, вона утворюється з промежини через канал для виведення шляхом відшарування слизової прямої кишки, а потім резекції частини, отриманої без розміщення первинного анастомозу.

Конкретні методи хірургічного лікування хвороби Гіршпрунга у дорослих не розроблені. Досвід SSC Колопроктологія Міністерства охорони здоров'я Росії показує, що використання класичних методів лікування у дітей Колопроктологія складно у дорослих пацієнтів через анатомічні особливості, особливо виражений рубцевий процес в стінці кишечника у людей похилого віку, з ймовірністю виникнення одного страждає великою кількістю післяопераційних ускладнень. У стінах цього закладу розроблена зміна радикальної операції, для Дюамеля, виконаного двохрігадно двоступеневим формуванням колоректального анастомозу.

Швидкий розвиток лапароскопічної хірургії на початку 1990-х рр. Призвів до впровадження хірургії товстої кишки в клінічну практику. Д. Л. Фаулер першим в історії колопроктології здійснив лапароскопічну резекцію сигмовидної кишки в 1991 році. Він вважав, що наступним кроком у розвитку ендоскопічної хірургії черевної порожнини після холецистектомії має стати операція на кишечнику. Видалені частини товстої кишки витягували міні-лапаротомічним розрізом, а анастомоз застосовували наскрізно в апаратному забезпеченні.

У 1997 р. YH Ho et al. Стаття, що порівнює відкриту та лапароскопічну колектомії, проведені при запорах. Автори приходять до висновку, що довгострокові результати обох методів схожі, але лапароскопічна техніка, хоча і є більш складною, має кращі косметичні результати, а також коротший термін перебування в лікарні.

У 2002 р. Ю. Інуе та ін. Повідомляється про першу в світі тотальну колектомію з ілеоректальним анастомозом при хронічних запорах, яку проводили повністю лапароскопічно. Резецированную товсту кишку евакуювали трансанально, а ілеоректальний анастомоз наносили «наскрізь» за допомогою кругового степлера. На думку авторів, такий підхід скорочує час операції та зменшує ризик зараження рани. У 2012 році Х. Кавахара та ін. Повідомляється про перший досвід тотальної колектомії з однопортовим доступом до ілеоректоанастомозу (SILS) при хронічних запорах.

Аспірант кафедри хірургічних хвороб з онкологічними, анестезіологічними та реанімаційними курсами Шакуров Айдар Фарітович. Хірургічне лікування хронічного запору: Історичний огляд // Практична медицина. 8 (64) грудня 2012 р./Том 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13 ], [14], [15], [16], [17], [18]