Хірургічне втручання або консервативний підхід у разі перелому дистального відділу променевої кістки
Хірургічне або консервативне лікування при переломі дистальної частини променевої кістки?
Віндольф, Йоаким
Перелом дистального відділу променевої кістки в типовому місці (перелом дистального радіуса loco typico) є найпоширенішим переломом у людей (1). Протягом десятиліть консервативна обробка гіпсової пов'язки - за необхідності після закритого зменшення перелому - була на передньому плані. Для нестійких або внутрішньосуглобових переломів, що підлягають хірургічному лікуванню, остеосинтез нудного дроту за Вілленґеггером або Капанджі, а також зовнішній фіксатор довго розглядалися як метод вибору (1).
Дійсні наукові дані
З впровадженням стабільного під кутом остеосинтезу пластини з долоні трохи більше десяти років тому реальність лікування переломів дистальних відділів променевої кістки у Німеччині принципово змінилася. Завдяки сучасним, стабільним під кутом імплантатам, наявним сьогодні для цієї мети, можна досягти хороших функціональних та рентгенологічних результатів у звичайній клінічній практиці зі значно скороченою тривалістю лікування та швидким відновленням функції зап’ястя. З іншого боку, значно вищі витрати на персонал та матеріальне лікування. Хоча витрати на здебільшого амбулаторне лікування штукатурки з остеосинтезом дроту Кіршнера або без нього складають лише кілька євро, в основному стаціонарне лікування променевої переломи із стійкою під кутом пластиною в середньому витрачає до 1000 1 (1).
Дійсні наукові дані про фактичну перевагу методу порівняно з іншими встановленими процедурами - стосовно результату лікування - поки відсутні. Тим не менше, остеосинтез долонної пластинки просувається в багатьох місцях як золотий стандарт для лікування переломів дистального відділу променевої кістки. Рандомізоване дослідження Бартла та його колег (2), надруковане у цьому виданні Deutsches Дrzteblatts, тому дуже вітається, оскільки широко розповсюджене хірургічне втручання для лікування переломів дистальних відділів променевої кістки долоні, яке на той час було інноваційним, до цього часу базувалось виключно на хорошому клінічному досвіді і в даний час знаходиться на стадії фази. 4 життєвого циклу медичних інновацій, описаного Джоном Мак-Кінлі в 1981 році (3):
На фазі 1 перші перспективні та захоплені доповіді спокушають терапевтів використовувати метод. Подальші позитивні повідомлення про випадки та серії випадків переходять на фазі 2; метод набуває все більшого поширення, особливо серед лікарів-новаторів. Етап 3 описує інновацію, яка є у всіх, як прийняту та винагороджену технологію, перш ніж вона буде проголошена новим стандартом на фазі 4 і, як правило, використовується, незважаючи на перші критичні звіти. На даний момент немає жодних доказів того, чи нова процедура є просто інновацією, чи вона представлятиме вимірний медичний прогрес. Лише на фазі 5 представлені рандомізовані дослідження, які вивчають результати нового стандарту порівняно із встановленими методами. На наступному етапі 6, захисному етапі, результати досліджень часто ставляться під сумнів під час наукових дискусій або критикуються проекти дослідження, тоді як у крайніх випадках слід фаза 7, в якій технологія остаточно демонізується або вважається абсолютно безглуздою (3).
Яку кар’єру буде проходити фіксація переломів дистального відділу променевої кістки за цей можливий життєвий цикл? Перше рандомізоване дослідження, що порівнювало остеосинтез долонної пластинки з гіпсовою терапією, показало лише помірну перевагу хірургічної терапії на ранній фазі (3 місяці) (4).
Труднощі з набором
Рандомізоване багатоцентрове дослідження (ORCHID) щодо відкритої редукції та фіксації долонної пластинки проти закритої редукції та гіпсової іммобілізації у пацієнта літнього віку з вивихом внутрішньосуглобового перелому дистального відділу променевої кістки було створено з амбіційною метою розробити вагомі дані з цього питання (2). Однак через нерішучу вербування дослідження довелося припинити достроково. З 3 151 пацієнтів, які пройшли скринінг за протоколом дослідження, лише 185 із 737 потенційно придатних пацієнтів можуть бути рандомізовані. Тільки 247 пацієнтів відмовились брати участь у дослідженні або висловили перевагу терапії. Крім того, в ході дослідження спостерігався високий коефіцієнт конверсії в групі консервативного лікування 41%. Обидва чітко документують фундаментальну дилему рандомізованих клінічних досліджень у травматологічній хірургії, а також у всій оперативній медицині: І пацієнти, і лікуючі лікарі мають застереження щодо випадкового вибору сучасного інноваційного методу на користь більш старого, але десятиліттями більшого методу і перевірений метод.
Тим більше досягнення дослідницької групи ORCHID, яка взяла на себе цей виклик. На питання, чи призводить нововведення до вимірюваного медичного прогресу чи ні, можна відповісти лише в тому випадку, якщо ми зробимо зусилля, використовуючи відповідні протоколи дослідження, щоб з’ясувати, який позитивний вплив інноваційна технологія має на наших пацієнтів. У дослідженні ORCHID оперативна терапія не привела до значно кращого результату, незважаючи на незначні вимірні переваги - пов'язані з рухливістю рук через 12 місяців. На закінчення, переважно нехірургічне лікування у підходящих пацієнтів є ефективним варіантом лікування переломів дистальних відділів променевої кістки, навіть у вік остеосинтезу долонної пластинки. Це заслуга авторів цього дослідження, що вони розробили це науково обґрунтоване для пацієнтів старшого віку.
Тож фіксація кутової пластини при переломах дистального радіуса долоні - ще одне нововведення чи справжній медичний прогрес? Такі дослідження, як ORCHID та диференційоване обговорення їх даних, дають нам відповіді. Переважна більшість позитивних результатів у клінічній практиці чітко говорять на користь процедури. Визначте самі, через яку фазу життєвого циклу медичного нововведення проходить даний метод.
Конфлікт інтересів
Автор заявляє, що не існує конфлікту інтересів.