Хірургія біліарного літіазу та її ускладнення

Вступ:

Жовчний міхур - це порожнистий орган, що висить праворуч під печінкою і з’єднаний кістозною протокою із загальною жовчною протокою, яка несе жовч із печінки в кишечник. Його роль полягає в тому, щоб бути резервуаром для зберігання жовчі між прийомами їжі. Жовчний міхур відіграє другорядну роль у процесі травлення, зберігання та концентрації жовчі між прийомами їжі.

Чому в жовчному міхурі утворюються камені ?

Коли жовчний міхур вже погано функціонує, вміст його жовчі, багатий кристалами холестерину, застоюється, врешті-решт осідає і призводить до розвитку справжніх каменів. Вони, посилюючи везикулярну дисфункцію, підтримують процес і можуть суттєво порушити травлення.

Які симптоми ?

Біль у жовчі

Біль у жовчі свідчить про раптову напругу в жовчному дереві. Найбільш часта причина - закупорка кістозної або загальної жовчної протоки каменем. Типовий біль у жовчі - це печінкова коліка. Не всі жовчні болі настільки характерні, і деякі болі мають нетипові характеристики, що не дозволяють їх диференціювати від інших болів у животі. Тоді діагностика стає складнішою.

Гострий холецистит

Гострий холецистит - це гостре запальне ураження жовчного міхура, як правило, пов’язане з тривалою закупоркою кістозної протоки каменем. Це призводить до швидкого підвищення тиску в жовчному міхурі і розтягнення жовчного міхура, що є причиною болю в жовчному міхурі. У наступні години виникає запалення та набряк стінки жовчного міхура. По-друге, відбувається жовчна інфекція вмісту та стінки жовчного міхура. Якщо ситуація триває, стінка жовчного міхура може некрозуватися, що призведе до перфорації жовчі. Цю картину холециститу слід вважати надзвичайною ситуацією. Дуже часто лікування буде хірургічним шляхом холецистектомії.

Холестатична жовтяниця

або ретенційна жовтяниця (жовтяниця), це ознака перешкоди на головній жовчній протоці. Патології допоміжних жовчних проток не викликають жовтяниці, оскільки не перешкоджають відтоку жовчі.

Холангіт

Камінь може пройти через кістозну протоку і досягти загальної жовчної протоки: це літіаз головної жовчної протоки. Він може протікати безсимптомно (камінь «плаває» в головній жовчній протоці) або бути відповідальним за жовтяницю (жовтяницю), часто коливається. Якщо жовч над каменем у головній жовчній протоці інфікується, виникає холангіт: настає біль у жовчі, потім лихоманка 40 ° C, потім масивна жовтяниця. Це дуже серйозний стан, пов'язаний із життєвим ризиком: у пацієнта може розвинутися септичний шок, гостра ниркова недостатність, порушення згортання крові, мультивісцеральна недостатність.

жовчний панкреатит

Не доходячи до дванадцятипалої кишки, камінь може потрапити в протоку Вірсунга і спричинити гострий жовчний панкреатит: запалення підшлункової залози може створити ураження різної тяжкості, найважчі з яких загрожують життю.

Синдром Міріцці

Камінь може вбудовуватися на рівні везикулярної шийки або в кістозну протоку у разі тривалої кісти, з ходом, паралельним загальній жовчній протоці, і з низьким зв’язком у загальній жовчній протоці: тоді він здавлення загальної жовчної протоки та жовтяниця .

внутрішньопечінковий літіаз

часто не дуже симптоматичний, камінь також може мігрувати в внутрішньопечінкові жовчні протоки.

жовчно-кишкова непрохідність

При хронічному холециститі камінь може розмити дно жовчного міхура і слизову оболонку дванадцятипалої кишки. Потім камінь мігрує в травний тракт і застряє у ілеоцекальному клапані. Це таблиця оклюзії градом.

Рак жовчного міхура

є винятковим і відповідає канцеризації жовчного міхура навколо старого конкременту.

Які дослідження жовчних проток?

УЗД жовчних проток

УЗД черевної порожнини - перше обстеження, яке проводиться при підозрі на патологію жовчовивідних шляхів. Це дозволяє аналізувати жовчний міхур та магістральну жовчну протоку.

Спеціалізовані обстеження магістральної жовчної протоки.

Оскільки УЗД може бути недостатньо для діагностики патологій магістральної жовчної протоки, може знадобитися звернення до чутливих та конкретних спеціалізованих обстежень. Три іспити можуть бути корисними і зазвичай проводяться в нашому закладі:

Ендоскопія жовчних шляхів

Ультразвуковий зонд, керований обертовим рухом, забезпечує зображення на 360 °. Це чутливе обстеження, тобто, коли це обстеження є нормальним, ми можемо обґрунтовано виключити патологію жовчовивідних шляхів (чого УЗД не дозволяє). Зазвичай проводиться під загальним наркозом.

Білі- МРТ

Чутливість і специфічність дуже хороші. Це обстеження не вимагає загальної анестезії

Ендоскопічна ретроградна холангіографія

Ця дуже потужна техніка полягає у введенні йодованого контрастного продукту через сосочок за допомогою ендоскопа з боковим видом (що дозволяє сосочку бачити спереду). Це вимагає загальної анестезії.
Ретроградна холангіографія дозволяє одночасно поставити діагноз і забезпечити лікування перешкоди.

Сфінктеротомія використовується для розрізання сфінктера і, таким чином, дозволяє евакуювати камені або встановлювати протез .

Хірургічне лікування жовчнокам’яної хвороби

- Будь-який симптоматичний жовчний міхур (камені) необхідно апріорі видаляти хірургічним шляхом (холецистектомія) з огляду на еволюцію ризиків, пов’язаних з камінням. Процедури, спрямовані на розчинення каменів, насправді піддають їх небезпечним рецидивам. Стандартним методом лікування симптоматичного жовчнокам’яної хвороби є хірургічне втручання.
Це проводиться з самого початку лапароскопічним шляхом, тобто за допомогою декількох міні-розрізів від 5 до 10 мм під контролем камери, під загальним наркозом. Іноді в разі інтраопераційних труднощів може знадобитися використання класичної хірургічної операції.
Принцип полягає у видаленні жовчного міхура після перевірки артерії та (кістозного) протоки жовчного міхура за допомогою оклюзійних затискачів або лігатур. Під час операції ваш хірург може зробити рентген жовчних проток, якщо це необхідно.

Тривалість операції варіюється від 30 хвилин до однієї години і залежить від труднощів, з якими може зіткнутися ваш хірург, залежно від стану жовчного міхура та залежно від існування пов'язаного конкременту в загальній жовчній протоці.

- У разі холедохального літіазу, лікування можна проводити хірургічно одночасно, якщо місцеві та загальні умови дозволяють це, відкриваючи головну жовчну протоку, яка називається загальною жовчною протокою (a), або через кістозну протоку (b). Можливо, нам доведеться закрити загальну жовчну протоку або зробити зовнішній дренаж за допомогою дренажу Кера (c), або хірург може встановити зв'язок між загальною жовчною протокою і тонкою кишкою (біліо-травний анастомоз) або холедохальний анастомоз. Дуоденальна або холедоко-тоничний анастомоз на Y-петлі. В іншому випадку лікування буде проводитися вторинно під час тієї ж госпіталізації ендоскопічним шляхом (див. Ендоскопічна ретроградна холангіографія)

Лапароскопічна хірургія починається з введення газу CO2 в черевну порожнину для створення робочого простору «пневмоперитонеум». Тоді хірург використовує «троакари», які являють собою оболонки з клапанами, які допомагають утримувати газ у животі. Саме завдяки цим троакарам впроваджується відеокамера та хірургічні інструменти. Ці троакари розміщуються через невеликі шкірні надрізи, зроблені на черевній стінці. Жовчний міхур буде видалений через один із отворів троакара, який іноді потрібно збільшити, щоб витягти жовчний міхур і великі камені. виключно встановлений злив.

Нарешті, прокинувшись, у вас може боліти плечі. Вони спричинені тим, що живіт розтягнутий, створює "діючий міхур" з газом CO2, який ніколи не може бути повністю евакуйований в кінці операції. Однак цей газ швидко всмоктується без небезпеки для вашого організму. Ці болі є тимчасовими і швидко зникнуть протягом наступних днів після операції.

Після операції:

Післяопераційний біль може виникати після операції. Нудота і блювота не є незвичайними і проходять досить швидко.
Повернення додому зазвичай триває один-два дні. Поза надзвичайної ситуації, і якщо умови пацієнта дозволяють, втручання може проводитися амбулаторно.

До лікарні

Якщо операція була призначена амбулаторно, виписка становить близько 17:00 після візиту хірурга та анестезіолога.
В іншому випадку ввечері або на наступний день після операції ви будете спати. Як правило, немає шлункового або сечового катетера, і виключно дренаж, який витримується 24 години. Захід зазвичай запланований на наступний день. Ви відновите дієту поступово, як правило, ввечері під час операції, починаючи спочатку з напою, а потім поступово з твердої їжі. Стериптрипи (пов’язки) будуть видалені вдома.

Додому

Післяопераційний біль у деяких пацієнтів може потребувати знеболюючих препаратів. Під час одужання ви зможете харчуватися нормально. Не потрібно давати ніякої спеціальної дієти. Поступово ви зможете відновити звичну активність: через 3 тижні, якщо ви оперувались за допомогою лапароскопії. Якщо ви прооперовані лапаротомією, яка зараз є винятковою, тобто з класичним розрізом, вам доведеться носити черевний пояс, і відновлення нормальної активності відбуватиметься в середньому через 4-6 тижнів після операції для пацієнтів. зусиль.

Коли звертатися до свого хірурга ?

Вам слід абсолютно звернутися до свого лікаря, якщо ви помітите, наприклад, одну з таких ситуацій: стійка температура, озноб, кровотеча, посилення набряку шлунка або посилення болю; постійна нудота або блювота, постійний кашель або утруднене дихання, сочиться рідина з будь-якого розрізу

Які наслідки видалення жовчного міхура ?

Коли жовчний міхур видаляється, це не впливає на ваше травлення, а часто, навпаки, покращує комфорт травлення. Іноді може спостерігатися минуща діарея.

Оперативні ускладнення холецистектомії

Лапароскопічна хірургія несе специфічні, але надзвичайно рідкісні ризики - повітряну емболію, надзвичайно рідкісну судинну рану, яка може бути серйозною. Під час операції можуть виникнути деякі інші ускладнення: реакція на анестезію, кровотеча, травма органу черевної порожнини, травма загальної жовчної протоки, особливо коли утруднене хірургічне розсічення, втеча каменів у черевну порожнину, у цьому випадку ваш хірург зробити все, щоб видалити камені. Цей список не є вичерпним.
Ускладнення, пов'язані з будь-якою операцією на черевній порожнині: флебіт, легенева емболія, крововилив, інфекція на розрізі, катетер, дренаж або зонд, оклюзія та внутрішньочеревний затиск
Перехід лапароскопії на звичайну хірургічну операцію: рідкісна можливість, обумовлена місцевими змінами або спайками
Рідкісні специфічні ускладнення: стійкість залишкового каменю та рани жовчних проток, що може вимагати додаткового ендоскопічного або хірургічного лікування.
Після операції можуть виникнути інші ускладнення: післяопераційна кровотеча, травма внутрішніх органів, яка виникає вдруге, зараження рубців, черевна, легенева, сечова інфекція тощо.

Публікація

Хірургія. 1992; 118 (3): 171-4; дискусія 174-6.[Передопераційна холангіографія під час лапароскопічної холецистектомії].
Мосьє Х, Рулле-Оді Ж.К., Сабай-Ідріссі М.С., Гіварч М.
Відділення травної хірургії, лікарня Фош, Сурен.

Анотація

Метою цього дослідження було оцінити легкість та успішність лапароскопічної техніки холангіографії. Після початкового періоду навчання для набуття знань з лапароскопічної хірургії до дослідження було включено 70 пацієнтів. Шість з них мали в анамнезі сугестивний холедохолітіаз. Інтраопераційна холангіографія проводилася за допомогою кутового катетера (Judkins) та специфічної трубчастої канюлі (Olsen, Storz), призначеної для направлення та підтримки катетера в кістозній протоці. Катетеризація кістозної протоки та холангіографія були досягнуті у 61 пацієнта. У 3 випадках у загальній жовчній протоці виявлено камені. Середня тривалість обстеження становила 11 хвилин (6,21). Холецистектомія проводилась після холангіографії. Жодних травм не спостерігалося. Ці результати показують, що інтраопераційна лапароскопічна холангіографія є простою і не займає багато часу. Це позбавляє від необхідності проведення передопераційних досліджень з метою виявлення жовчних каменів та забезпечує чудове визначення анатомії жовчовивідних шляхів з метою безпеки.

PMID: 1339725 [PubMed - індексується для MEDLINE]

Висновки:

Ці результати показують, що лапароскопічна інтраопераційна холангіографія проста і не займає багато часу. Це дозволяє уникнути необхідності доопераційних обстежень на жовчнокам'яну хворобу та забезпечує чудове визначення анатомії жовчовивідних шляхів з міркувань безпеки.