Хірургія обміну речовин зростає роль у лікуванні діабету - Swiss Medical Review
резюме
Баріатрична хірургія посідає все більше місця в лікуванні пацієнтів з цукровим діабетом, що страждають ожирінням, внаслідок відмови медичних підходів. Поліпшення метаболізму є результатом не тільки втрати ваги та зниження резистентності до інсуліну, а й зміни гормонів травлення (особливо інкретинів), які сприяють поліпшенню секреції інсуліну. Ця зміна парадигми, переходячи від баріатричної хірургії до метаболічної, відкриває нові перспективи. У цій статті буде розглянуто питання розвитку інноваційних хірургічних методів, спрямованих на поліпшення ендокринно-метаболічного процесу, а не на зниження ваги, хірургічне лікування хворих на цукровий діабет 2 типу з індексом маси тіла
Вступ
Цікаво, що поліпшення рівня глікемічного контролю при цих різних операціях не прогнозувалось ні початковим ІМТ, ні отриманою втратою ваги, що аргументує внесок ендокрино-метаболічних факторів незалежно від еволюції маси тіла. Останніми роками розуміння механізмів, що пояснюють покращений контроль глікемії, значно прогресувало, із зростаючою роллю, що приписується гормонам травлення (особливо інкретиновій системі), а не просто зменшенню резистентності до інсуліну, пов’язаному зі зниженням ваги stricto sensu. 17,18 Від чисто баріатричної хірургії, таким чином, відбувається еволюція до так званої метаболічної хірургії. 19,20 Ця зміна парадигми відкриває шлях до розробки нових хірургічних методів, для пропонування хірургічного втручання пацієнтам із СД2 із ІМТ 2 або, навіть, для розгляду хірургічного втручання у певних хворих на цукровий діабет 1 типу, які стикаються з ожирінням, що обмежує їх медичну допомогу. Метою цієї статті є коротке оновлення цих трьох тем.
Методи метаболічної хірургії
Протягом останніх тридцяти років у баріатричній хірургії пропонувались різні методики, які надають перевагу або поєднують, по-різному, процедури обмеження або порушення всмоктування органів травлення. 21 Їх принципи були згадані та проілюстровані в статті в огляді, опублікованому в 2010 році 18, і розглянуті в недавньому огляді Лансета. 16 Мета-аналіз порівнював ефекти цих різних підходів на збільшення ваги. 22 Порівняно зі стандартним медичним лікуванням, середнє зниження ІМТ через рік після операції було таким (15 випробувань; 1103 учасника): шунтування товстої кишки: -11,4 кг/м 2; міні шлунковий шунтування: -11,3 кг/м 2; біліопанкреатична диверсія: -11,2 кг/м 2; гастректомія рукава: -10,1 кг/м 2; шлунковий шунтування з петлею Roux Y: -9 кг/м 2; горизонтальна гастропластика: -5 кг/м 2; вертикальна гастропластика: -6,4 кг/м 2; шлунковий бандаж із регульованим кільцем: -2,4 кг/м 2. Загалом, втрати ваги найбільші при процедурах деривації з порушенням всмоктування, проміжні при змішаних підходах деривації/рестрикції та найменші при суто рестриктивних техніках.
Незалежно від використовуваної методики, поліпшення метаболізму набагато важче отримати після операції, чим довша відома тривалість T2DM, високий рівень HbA1c перед операцією та початок протидіабетичного лікування. Інтенсивне (інсулінотерапія), що все корелює при функціональному виснаженні клітин острівця В у підшлунковій залозі. 24 Тому метаболічну хірургію слід пропонувати в той час, коли ще існує залишкова функціональна секреторна здатність до інсуліну, яка може бути відновлена внаслідок травних змін, викликаних хірургічними процедурами.
Метаболічна хірургія при цукровому діабеті 2 типу з ІМТ 2
Співвідношення ефективність/безпека баріатричної хірургії у хворих на СД2 із ІМТ 2 залишається предметом допиту, тому міжнародні рекомендації залишаються обережними щодо цього питання. 13,15 Згідно з останніми рекомендаціями Міжнародної федерації діабету, на даному етапі пацієнтам цього типу не рекомендується хірургічне втручання. З іншого боку, пацієнти, які підтримують рівень HbA1c> 7,5% (58 ммоль/моль), незважаючи на оптимізоване медичне лікування, можуть бути прийнятними, особливо, якщо маса тіла зростає або якщо супутніх захворювань, пов'язаних із надмірною вагою, немає. Недостатньо контролюється, такі як високий кров'яний тиск, дисліпідемія або синдром апное сну. 15
Нещодавно в новій оглядовій статті було зроблено підсумок літератури з цього питання та визначено 29 статей, що дають результати для цього конкретного типу населення. 26 Що стосується переваг, аналіз порівнював результати до та після втручання та показав дуже значне зниження (р 2 при 24,83 ± 0,44 кг/м 2, рівень глюкози в крові натще зменшився на 208 ± 9 мг/дл до 114 ± 5 мг/дл (з 11,6 ± 0,5 ммоль/л до 6,3 ± 0,3 ммоль/л), а значення HbA1c знизилося з 8,89 ± 0, 15% до 6,35 ± 0,18% Дозвіл T2DM, що визначається досягненням рівня HbA1c 2. Однак серій все ще мало, а подальші дії, найчастіше, досить обмежені
Нарешті, мета-аналіз, опублікований цього року, досліджував метаболічні ефекти баріатричної хірургії у пацієнтів із СД2 та ІМТ 2. Загалом у 33 випробуваннях було включено 357 пацієнтів з подальшим спостереженням від шести місяців до вісімнадцяти років. Баріатрична хірургія призвела до середньозваженого зниження (р 2 (95% довірчий інтервал: 3,79-6,57) ІМТ, 86 мг/дл (4,8 ммоль/л) (95% ДІ: 3,9-5,7 ммоль/л) для крові натще) цукру та 2,59% (95% ДІ: 2,12-3,07) для HbA1c. Ліпідний профіль також покращили зменшенням рівня тригліцеридів на 57 мг/дл (0,6 ммоль/л) (95% ДІ: 12-102; р = 0,01), зниження загальної концентрації холестерину на 48 мг/дл (1,2 ммоль/л) (95% ДІ: 21-76; р = 0,0005) і тенденція до підвищення рівня холестерину ЛПВЩ на 5,4 мг/дл (1,4 ммоль/л) (p = 0,08). Загалом 80% прооперованих пацієнтів досягли рівня HbA1c 27
Велика кількість досліджень, включених до цих мета-аналізів, має невелику кількість пацієнтів та відносно обмежене спостереження. Нещодавно було опубліковано дослідження, в якому аналізували ефекти шлункового шунтування у 66 послідовних хворих на СД2 з ІМТ 30-35 кг/м 2, з медіаною протягом п'яти років. 28 Це підтверджує ремісію діабету у 88% випадків із зниженням середнього рівня HbA1c з 9,7 ± 1,5 до 5,9 ± 0,1% (р 2). 29 Крім того, повідомляється, що хірургічне втручання, що виключає проксимальну дванадцятипалу кишку, призводило до ремісії T2DM, не спричиняючи втрати ваги. Цей тип спостереження підтримує гормональну гіпотезу, відому як гіпотеза передньої кишки англосаксонських авторів, і відкриває нові перспективи для лікування СД2, як уже обговорювалося вище. 17.21
На відміну від хворих на СД2 з важким ожирінням (ІМТ> 35 кг/м 2), 10-12 ще немає, у випадку з хворими на СД2 з ІМТ 2 великих рандомізованих контрольованих клінічних випробувань, що порівнюють ефекти метаболічної хірургії з результатами для оптимізованих медичних лікування. Це тим важливіше, враховуючи те, що зараз у нас є агоністи рецепторів GLP-1, які дозволяють отримати зниження рівня HbA1c на 1-1,5%, одночасно із середньою втратою ваги 4 -5 кг (але деякі хороші відповіді втрачають більше 10 кг), і не викликаючи гіпоглікемії. 31 Тому в майбутньому буде важливо порівняти дві медичні та хірургічні стратегії з точки зору ефективності, безпеки/переносимості та вартості. 32 Ми можемо лише шкодувати через відсутність якісних доказів, здатних підтвердити докази рівня А у цій галузі, і багато питань досі залишаються без відповіді. 33,34
Баріатрична хірургія при цукровому діабеті 1 типу
У той час як баріатричні хірургічні методи набирають обертів у лікуванні СД2, через їх вплив на втрату ваги та на контроль глікемії за допомогою втручання численних травних гормонів, 16,17,20 їх вплив на пацієнтів із ожирінням з діабетом 1 типу (Т1Д) значно менш відомі. Насправді, мало хто з пацієнтів із ожирінням із захворюванням на цукровий діабет скористався цим підходом. Теоретично цей тип хірургічного втручання повинен бути менш цікавим, оскільки ми позбавляємо себе ефекту інкретину (посилення секреції інсуліну) у пацієнта з T1D (в якому всі В-клітини були знищені), хоча цей ефект відіграє певну роль, ми вже бачили істотну роль у пацієнта з СД2. Доказом цього є те, що частота ремісії T2DM після баріатричної хірургії зменшується із часом захворювання, що супроводжується прогресуючим анатомічним та функціональним виснаженням В-клітин. 17,24
Однак, здається, що у рідкісних випадках, що повідомляли про хворих на ожиріння з діагнозом ожиріння (ІМТ> 35 кг/м 2), шлунковий шунтування не тільки дозволяє втратити вагу, але також покращує глікемічний контроль зі зниженням рівня HbA1c та/або інсуліну вимоги. 35-38 Наша команда мала змогу підтвердити ці фрагментарні спостереження у чотирьох пацієнтів із ожирінням з діагнозом ожиріння (2 чоловіки/2 жінки, середній вік 47 років, середня тривалість захворювання T1D 26 років, троє пацієнтів під багаторазовими ін’єкціями та один пацієнт, який отримував лікування зовнішній насос), отримавши вигоду від шлункового шунтування зі складанням петлі Roux en Y. Після середнього спостереження приблизно через 24 місяці ІМТ зменшився з 37,9 до 27,7 кг/м 2, рівень HbA1c впав із 7,7 до 7,1% а добова потреба в інсуліні була зменшена приблизно вдвічі, особливо базові потреби. Крім того, толерантність була чудовою, без серйозної гіпоглікемії та без особливих розладів травлення (неопубліковані результати).
Втрата ваги, як правило, масивна (кілька десятків фунтів), вторинна після баріатричної хірургії, супроводжується зниженням резистентності до інсуліну, яке є у цих пацієнтів із ожирінням із СД1, як і при СД2. Однак інші ендокринно-метаболічні ефекти також можуть зіграти свою роль, включаючи, наприклад, зменшення секреції глюкагону після стимуляції продукції GLP-1. На додаток до сприятливого впливу на глікемічний контроль, баріатрична хірургія може також мати сприятливий ефект у профілактиці серцево-судинної системи, зменшуючи такі фактори ризику, як артеріальна гіпертензія, дисліпідемія або навіть синдром апное сну, у пацієнтів із ожирінням T1D, як у пацієнта з T2DM. 35,36
Деякі автори посилаються на потенційну роль у захисті В-клітин завдяки кращому глікемічному контролю, якщо цю операцію виконують на дуже ранній стадії аутоімунного захворювання до повного знищення цих клітин, зменшуючи стрес, що накладається на ці клітини. останній. 37 Однак це проста робоча гіпотеза, яка вимагає підтвердження, перш ніж можна буде розглянути таке виняткове рішення, наприклад, у молодого суб'єкта з великим ожирінням та наявністю маркерів аутоімунітету проти В-клітин. подія діабету LADA (прихований аутоімунний діабет дорослих, діабет 1 типу з повільним прогресом) (з цим аутоімунний контекст), метаболічна реакція на шунтування здається менш вражаючою, відсутність ремісії діабету порівняно з ремісією часто спостерігається у пацієнта із ожирінням із нещодавно діагностованим T2DM. 39
Висновок
Баріатрична хірургія стала загальновизнаним лікуванням у пацієнтів з ІМТ> 35 кг/м 2 та діабетом 2 типу, недостатньо контрольованим медичними, дієтичними та фармакологічними заходами. На додаток до поліпшення контролю глікемії, баріатрична хірургія дозволяє виправити, завдяки значній втраті ваги, яку вона спричиняє, багатьох факторів ризику або супутніх захворювань, які можуть покращити прогноз пацієнтів з точки зору якості життя, а також довголіття.
Краще знання про ендокрино-метаболічні зміни, що виникають внаслідок різних хірургічних процедур, призвело до зміни парадигми з еволюцією від баріатричної хірургії до метаболічної хірургії. У майбутньому це може бути запропоновано пацієнтам із СД2 без важкого ожиріння (ІМТ 2). Однак у цій популяції необхідна подальша оцінка, зокрема для визначення найбільш сприятливого типу хірургічного втручання. Крім того, контрольовані клінічні випробування, що порівнюють ефективність та безпеку цієї метаболічної хірургії з найсучаснішими медичними методами, зокрема з використанням інкретиноміметичних препаратів, повинні проводитись перед тим, як мати можливість розширити хірургічні показання для лікування діабету.
Конфлікт інтересів
Не було фінансової підтримки для підготовки та написання цього рукопису. Автори не мають заявляти про конфлікт інтересів щодо змісту цієї статті. А. Дж. Шен отримав нагороду в якості викладача та/або наукового керівника від таких фармацевтичних компаній: Astra Zeneca/Bristol Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novartis, NovoNordisk, Sanofi-Aventis, Servier.
Практичні наслідки
> Баріатрична хірургія більше не повинна розглядатися як крайній засіб у лікуванні хворих на цукровий діабет 2 типу (T2DM), а також не лише для пацієнтів з ІМТ> 40 кг/м 2 або навіть> 35 кг/м 2
> Краще розуміння фізіопатологічних механізмів, пов'язаних з поліпшенням глікемічного гомеостазу після баріатричної хірургії, відкрило шлях для розробки інноваційних методик та пропозиції щодо хірургічного лікування хворих на СД2 з ІМТ 2
> Кілька досліджень показали, що метаболічна хірургія призводить до розумної втрати ваги, покращує глікемічний контроль і часто навіть призводить до ремісії діабету та коригує деякі інші фактори ризику у хворих на СД2 із ІМТ 2 з профілем прийнятної толерантності/безпеки
> У разі значного ожиріння у пацієнта з діабетом 1 типу може бути розглянуто можливість використання баріатричної хірургії не тільки для кращого контролю діабету, а й для отримання переваг від інших переваг схуднення, навіть якщо кількість опублікованих випадків в даний час залишається дуже обмеженим
> Перед прийняттям цієї нової парадигми метаболічної хірургії проводять багатоцентрові дослідження, по можливості контрольовані, рандомізовані та досить тривалі, щоб мати можливість об'єктивно оцінити співвідношення користь/ризик цього інноваційного підходу до оптимізованих медичних процедур
Бібліографія
Анотація
Баріатрична хірургія набуває все більшого значення в лікуванні пацієнта з ожирінням, що страждає на цукровий діабет 2 типу, особливо у випадку невдачі медичних підходів. Поліпшення метаболізму є результатом не тільки втрати ваги та подальшого зниження резистентності до інсуліну, але також модифікації травних гормонів (особливо інкретинів), які сприяють секреції інсуліну. Ця нова парадигма, що переходить від баріатричної хірургії до метаболічної, відкриває нові перспективи. У цій статті коротко описуються інноваційні хірургічні методи, орієнтовані на покращення ендокринної системи та метаболізму, а не на втрату ваги, попередні результати метаболічної хірургії у пацієнтів з діабетом 2 типу та індекс маси тіла