Хірургія раку товстої кишки - медичне життя
Наріжним каменем у лікуванні раку товстої кишки є хірургічне втручання, що вимагає специфічних до-, інтра- та післяопераційних маневрів для кращого відновлення.
1. Малоінвазивний підхід при раку товстої кишки
1.1. лапароскопічний
Хірургічне втручання є наріжним каменем лікування раку товстої кишки, яке традиційно проводиться, до речі відчиненоa. Однак цей загальноприйнятий підхід пов'язаний зі значною захворюваністю та тривалим періодом післяопераційного відновлення. З першого колектомія лапароскопічний, опублікований Jacobs et al. У 1991 році на цю тему було опубліковано майже 5000 статей. Мінімально інвазивний підхід отримав перевагу над класичною операцією, і загальна думка в літературі перетворилася з "нижчого" на "еквівалентний" (1).
Хоча багато досліджень повідомляли про подібні результати з точки зору довготривалої виживаності та кращих результатів у короткостроковій перспективі, на практиці за останні два десятиліття лапароскопічна хірургія товстої кишки застосовується повільно (рис. 1). Причина залишається незрозумілою, або з економічних причин, або через відсутність чіткої переваги з точки зору довгострокового прогнозу пацієнта, що не спонукало хірургів зробити перехід від відкритої хірургії - усталеною процедурою, яка вважається безпечною та економічно ефективною. (2).
Лапароскопічні резекції пов’язані з коротшим перебуванням у лікарні, зменшенням потреби у переливанні крові, швидшим відновленням кишкового транзиту, зменшенням потреби в знеболюванні та підвищенням якості життя протягом перших двох тижнів. Також спостерігалося зменшення частоти післяопераційних інфекцій, евентрацій та закупорки кишечника. На додаток до цих переваг існує ще й косметичний фактор, який явно перевершує лапароскопічну хірургію. Крім того, новий підхід одним розрізом, близько 2,5 см, забезпечує чудові косметичні результати (3).
Колоніальна лапароскопічна хірургія характеризується досить тривалою кривою навчання, яка оцінюється приблизно в 88-152 випадки, їх вибір є важливим для уникнення конверсії та післяопераційних ускладнень. Факторами, які безумовно впливають на коефіцієнт конверсії, є індекс маси тіла, чоловіча стать, запущені стадії та дисекція тазу (при раку прямої кишки) (3).
Стаття продовжується після рекомендацій
Ars Medici
Серцева недостатність у гематологічного пацієнта: вартість протипухлинного лікування
Ars Medici
Кардіо-печінковий синдром
Пацієнти з супутніми супутніми захворюваннями не є кандидатами на лапароскопічний підхід, оскільки ризик перевищує користь для них. Однак дані останніх досліджень свідчать про те, що лапароскопію можна безпечно проводити у цих пацієнтів, що також має переваги щодо тривалості перебування в лікарні та післяопераційних ускладнень (3).
Що стосується економічної ефективності, лапароскопічне обладнання має більші витрати. Однак, якщо врахувати коротшу госпіталізацію та зменшення післяопераційних ускладнень (таких як евентрації), то лапароскопічний підхід стає кращим варіантом у вибраних випадках.
Ожиріння є фактором, який може впливати на еволюцію пацієнта, який переносить операцію. Результати досліджень підтверджують, що ІМТ старше 25 років є незалежним предиктором післяопераційних ускладнень. Вісцеральне ожиріння асоціюється з анастомозуючим свищем та післяопераційною інфекцією і виявляється більш важливим фактором, ніж ІМТ (3).
1.2. підхід роботизовані
Незважаючи на переваги перед звичайною хірургічною операцією, все ще існують деякі обмеження лапароскопічної хірургії. Втрата бінокулярного зору, парадоксальний рух інструментів, погана ергономіка, втрата тактильного сприйняття - одні з найважливіших. Для подолання цих обмежень за допомогою системи да Вінчі була розроблена новітня галузь малоінвазивної хірургії, а саме роботизована хірургія. Ця нова техніка мала нові переваги: стабільність камери, тривимірне бачення, усунення тремору, неоднозначні можливості та інструменти з різним ступенем свободи.
Численні дослідження порівнювали роботизовану хірургію з лапароскопічною, але результати були подібними з точки зору довготривалого виживання та періопераційних ускладнень. Деякі дослідження свідчать про можливу перевагу прямої роботизованої колектомії з точки зору крововиливу та швидшого відновлення транзиту. Основними недоліками роботизованої хірургії є значне збільшення тривалості втручання та, звичайно, дуже високі витрати (4).
Розподіл хірургічного підходу за топографією. Адаптовано за Таріком Гадбаном та ін. "Мінімально інвазивна хірургія раку прямої кишки залишається недостатньо використаною в Німеччині, незважаючи на загальнонаціональне застосування протягом останнього десятиліття" Sci Rep. 2018 рік; 8: 15146. MIS - малоінвазивний підхід; CC - перетворена справа; ОС - класичний підхід.
2. Принципи резекції товстої кишки
Принцип повного висічення мезоколону був прийнятий на європейському рівні як оптимальний радикальний терапевтичний підхід. Ця концепція схожа на повне мезоректальне висічення раку прямої кишки. Для завершення висічення мезоколону є три основні компоненти. Основний компонент включає розсічення брижової площини тім’яної фасції з висіченням брижі, брижової фасції та вісцеральної очеревини, яка містить усі лімфатичні вузли, що дренують область пухлини (3).
Другим компонентом є центральна судинна (венозна) перев’язка з метою видалення всіх лімфатичних вузлів у вертикальному напрямку. Останнім компонентом є онкологічна резекція товстої кишки, яка включає небезпечні лімфатичні вузли, які беруть участь у поширенні пухлини. Лапароскопічні резекції керуються цими принципами в тій же мірі, що і відкриті. Повне висічення мезоколону та висока судинна перев’язка можуть покращити прогноз та перебіг пацієнтів з раком товстої кишки, але статистичної різниці між класичним та малоінвазивним підходом не спостерігалося (3).
Мета-аналіз, що включає всі дослідження між 2009 і 2011 роками, порівнював внутрішньотелесний із екстракорпоральним анастомозом після лапароскопічної правої геміколектомії на рак. В систематичному огляді було оцінено п’ять нерандомізованих досліджень, у тому числі 425 пацієнтів. Результати показали, що внутрішньотелесний анастомоз був пов’язаний із більш швидким відновленням транзиту, меншим часом до відновлення перорального годування, зменшенням потреби в знеболюванні та скороченням часу госпіталізації. Жодних відмінностей щодо введення назогастрального зонда, тривалості операції, розміру розрізу, загальної кількості вирізаних лімфатичних вузлів, інтраопераційних ускладнень, смертності, післяопераційних ускладнень (свищ, крововилив, інфекція рани або клубової кишки), повторного втручання та реадмісії. Усі ці дані аргументують використання внутрішньотелесного анастомозу при раку правої товстої кишки (3).
Післяопераційна еволюція після колоректальної хірургії була добре проаналізована, особливо в останнє десятиліття. При частоті ускладнень від 20% до 30% після колектомії існує особливий інтерес до кращого розуміння захворюваності на постколлектомію та пошуку рішень для поліпшення результатів. Хоча це не чітко задокументовано в літературі, загальна думка хірургів щодо ілеоколічного анастомозу - як виконується в правій колектомії - полягає в тому, щоб вважати його безпечнішим анастомозом, ніж інші колоректальні анастомози (5).
При вивченні післяопераційних ускладнень після колоректальної хірургії чітко розмежовують черевні тазові процедури, особливо з точки зору місця проведення анастомозу. Ця відмінність важлива для хірургів, оскільки пацієнти з анастомозом у позаочеревинному відділі прямої кишки мають вищий ризик поганого загоєння, ніж анастомоз, проведений у порожнині очеревини. Вважається, що ілеоколічний анастомоз представляє різні ризики, ніж колоколічний анастомоз, хоча це все ще невизначена тема. У недавньому дослідженні у пацієнтів з метастатичним раком товстої кишки, які перенесли первинну резекцію пухлини, прямий рак товстої кишки мав вищий рівень успіху. Більше того, виявляється, що пацієнти, які переносять праву колектомію з приводу злоякісної патології, працюють краще в довгостроковій перспективі, ніж ті, хто переносить ліву колектомію (5).
Встановлено, що характеристики пацієнта, супутні захворювання, стан харчування та характер патології суттєво впливають на прогноз пацієнтів після резекції товстої кишки. Пацієнти з раком правої кишки значно старші, переважно жінки, з вищим рівнем супутніх захворювань. На думку хірургічного співтовариства, ліва колектомія (як правило, більш технічно складна, що вимагає товстого або колоректального анстомозу) має вищий ризик розвитку свищ анастомоз, ранова інфекція та пов’язана з тривалішим перебуванням у лікарні, на відміну від правої колектомії, яка використовує ілеоколічний анастомоз та має достатнє кровопостачання (6).
Хоча смертність подібна між правою і лівою колектомією, однак ліва колектомія частіше асоціюється з інфекцією рани, має вищий ризик ураження сечоводів, має вищий коефіцієнт конверсії і, як наслідок, більшу тривалість госпіталізація, що також передбачає більші витрати на цю процедуру.
Вважається, що більша частота інфекцій рани для лівих колектомій пов’язана з додатковим бактеріальним навантаженням у ліву кишку. З іншого боку, національне дослідження, проведене в США протягом п’ятирічного періоду, в якому брали участь 2512 пацієнтів, яким проводили колектомію правої або лівої колекції, виявило більшу частоту уражень сечоводів у лівих колектоміях. Сечовід вразливий під час перетину бічної зв’язки, під час мобілізації прямої кишки та під час перев’язки нижньої брижової артерії, фактори, що пояснюють більшу частоту цього ураження.
3. Доопераційна допомога у пацієнтів з колектомією
Зменшення витрат та більш ефективне використання медичних ресурсів є проблемою та, в той же час, основною проблемою для систем охорони здоров’я. Поточні повідомлення вказують, що до 25% загальних хірургічних ускладнень відносять до колоректальної хірургії, середня тривалість перебування в лікарні становить 8-12 днів. Для боротьби з цим явищем Келет та ін. ввів концепцію швидкого післяопераційного відновлення (ERAS - Enhanced Recovery After Surgery), щоб використовувати відомі досі дані та мультимодальні методи лікування для зменшення хірургічного стресу, полегшення одужання та скорочення тривалості госпіталізації. Переваги, безпека та економічна ефективність протоколу швидкого післяопераційного відновлення підтверджуються багаторазовими рандомізованими дослідженнями (7).
Згідно з Путівником американського суспільства Хірургія Колоректальний, післяопераційний протокол швидкого відновлення (ERAS) включає кілька етапів (рис. 2). Перший представлений передопераційним етапом, який включає психологічне та гігієнічно-дієтичне консультування (уникнення зневоднення), медичну освіту (догляд за стомою). Цей етап також включає передопераційне харчування, яке вимагає навантаження вуглеводами (для не діабетиків), рідку дієту, що підтримується до двох годин до операції, механічну підготовку товстої кишки та прийом пероральних антибіотиків. Механічна підготовка товстої кишки є суперечливою темою, деякі дослідження стверджують, що вона може спричинити гідроелектролітичний дисбаланс та зневоднення. Однак існують дослідження, які продемонстрували зменшення частоти післяопераційної інфекції Clostridium difficile і одночасно зменшення частоти зараження рани у пацієнтів із підготовкою товстої кишки як механічно, так і за допомогою пероральної антибіотикотерапії (8).
Далі настає періопераційний період, який включає контроль болю (уникайте опіоїдів якомога більше, оскільки вони пов’язані з непрохідністю кишки післяопераційно та затримка відновлення транзиту), протиблювотна профілактика та епідуральна аналгезія, особливо у випадку відкритої хірургічної операції.
Що стосується хірургічного підходу, слід вибирати малоінвазивний, коли це можливо, і рутинне використання носогастральної трубки та дренажних труб не рекомендується. Назогастральний зонд повинен бути зарезервований для пацієнтів, у яких розвивається рефрактерний клубок. Дослідження показали, що пацієнти, які не отримують назогастральний зонд у безпосередній післяопераційний період, не мають недоліків щодо нудоти, блювоти, часу до відновлення транзиту чи тривалої госпіталізації, порівняно з пацієнтами з назогастральним зондом. Крім того, використання носогастрального зонда пов’язане з певними ризиками, найвідоміший з яких - фаринголарингіт.
Подібним чином немає даних, що підтверджують рутинне використання дренажних трубок для виявлення та профілактичного лікування анастомотичних свищів. Корисно в окремих випадках внутрішньочеревний дренаж не виявився корисним з точки зору смертності, свища або післяопераційних ускладнень при рутинному застосуванні.
Останній етап протоколу - післяопераційна допомога, яка включає ранню мобілізацію, відновлення раннього перорального годування, так зване «помилкове годування» (жувальна гумка) та відмову від сечового катетера через 24-48 годин.
Ключові аспекти протоколу ERAS. Адаптовано з Donat et al. "Раннє видалення назогастрального зонда в поєднанні з метоклопрамідом після радикальної цистектомії та сечовідведення". J Urol 1999; 162: 1599-602
Теги: рак товстої кишки лапароскопічний підхід роботизовані хірургія резекція колектомія післяопераційно до операції інтраопераційний свищ відчинено