Хірургія - Швейцарський медичний журнал
резюме
Нова двоступенева техніка трансекції in situ для основних гепатектомій може дозволити більш масштабні резекції у добре відібраних випадках. Після 25 років лапароскопічна хірургія вже вважається "загальноприйнятою", тоді як інші малоінвазивні методики знаходяться в стадії розробки, але їх показання залишаються визначеними. Неопераційне лікування, з місцевою резекцією раку прямої кишки або без неї після повної відповіді на неоад’ювантне лікування, представляється цікавою альтернативою для вибраних пацієнтів. Деескалація лікування гострого неускладненого дивертикуліту триває, і навіть рандомізоване дослідження ставить під сумнів навіть антибіотикотерапію. Нарешті, посилена реабілітація після хірургічного втручання (ERAS) підтверджена колоректальною хірургією та продовжує розширюватися в інших областях.
Вступ
У пошуках поліпшення якості та результатів хірургічного втручання було розроблено та опубліковано кілька нових діагностичних та терапевтичних технологій у 2012 році. Таким чином, використання мультидисциплінарних методів лікування, що включають медичну онкологію, інтервенційну рентгенологію, анестезію та хірургію, відіграють важливу роль і дозволяють управління все складнішими справами. Ключовим аспектом є поліпшення загальної допомоги пацієнтам, від початкового діагнозу до післяопераційного курсу, як продемонстровано стандартизованою вдосконаленою реабілітацією після операції.
Малоінвазивна хірургія
Після зростання лапароскопії за останні 25 років, новітні технологічні розробки в галузі малоінвазивної хірургії зосереджуються на хірургії на одному троакарі, транслюмінальній ендоскопічній хірургії природного отвору та роботизованій хірургії. Лапароскопічна хірургія багатьма описується як загальноприйнята, оскільки розвиваються нові, малоінвазивні технології, проте шукаючи конкретні показання.
Транслюмінальна хірургія природного отвору (ПРИМІТКИ) отримала великий початковий ентузіазм, але в 2012 році все ще була на експериментальному рівні; наприклад, публікація серії із 42 пацієнтів, прооперованих з приводу апендектомії трансвагінальним підходом. Помітне зменшення болю та швидша післяопераційна реабілітація спостерігались порівняно з лапароскопічною апендектомією. 5 Але оскільки апендектомія, наприклад, при CHUV, проводиться амбулаторно або напів амбулаторно, важко буде продемонструвати явну користь. Розробка та маркетинг нових технологічних платформ все ще очікується, перш ніж мати змогу впровадити ПРИМІТКИ в щоденну хірургічну практику. 6
Гепатобіліарна хірургія
Удосконалення хірургічних та анестезуючих методів та медичної онкології збільшило кількість та показання до гепатектомії при метастазах у печінку від колоректального раку. В основному існує дві стратегії. Перший, відомий як класичний, включає резекцію первинного раку, потім хіміотерапію, потім резекцію метастазів у печінку. Другий, зворотний, складається з хіміотерапії з подальшою резекцією метастазів у печінці та видаленням первинного раку. Теоретична перевага зворотного підходу полягає в тому, що він спочатку пропонує системне лікування метастатичних захворювань. Це для того, щоб запропонувати повне лікувальне лікування пацієнтам, які можуть прогресувати далі можливостей резекції під час звичайного лікування. Наразі лише одне порівняльне дослідження змогло продемонструвати різницю у виживаності між цими двома стратегіями, але пацієнти, які отримували зворотне лікування, мали більш розвинене захворювання. 9
Колоректальна хірургія
Показання до планової хірургічної операції після гострого неускладненого дивертикуліту більше не задають після двох епізодів, але в даний час роблять по меню, залежно від віку пацієнта, частоти та тяжкості епізодів та стійкості симптомів, крім епізодів. 13 Стандартне лікування цих неускладнених дивертикулітів, тобто без перфорації, обструкції, абсцесу, свища або кровотечі, передбачає діагностику КТ черевної порожнини, а також амбулаторне лікування антибіотиками. Нещодавнє шведське рандомізоване дослідження показало, що антибіотики не прискорюють загоєння та не запобігають ускладненням або рецидивам порівняно з консервативним лікуванням без антибіотиків. 14 Ці результати ще не підтверджені подальшими дослідженнями, перш ніж їх можна буде узагальнити, але це подальший крок у деескалації лікування дивертикуліту.
Резекція раку прямої кишки є серйозною хірургічною операцією, яка пов’язана з певною захворюваністю та смертністю, з часто невтішними функціональними результатами. Після неоад’ювантного лікування раку прямої кишки після 15–40% пацієнтів після радіохіміотерапії спостерігається повна відповідь. Ретроспективне американське дослідження показало у пацієнтів з повною клінічною реакцією та без операції виживання без рецидивів, порівнянне з пацієнтами з повною патологічною реакцією на резекцію прямої кишки. 15 Тому є привабливим підходом, особливо для немічних або пацієнтів похилого віку, проводити неоад’ювантне лікування, у разі повної відповіді, подальшого спостереження з місцевим видаленням рубця транзанальним шляхом або без нього.
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) відіграють головну роль у післяопераційному болю. Однак інгібування циклооксигенази також може перешкоджати виробленню прозапальних медіаторів, які беруть участь у загоєнні анастомозів у колоректальній хірургії. Ретроспективне дослідження, проведене на 759 пацієнтах, показало значне збільшення анастомотичної недостатності у пацієнтів, які приймали неселективні НПЗЗ, такі як диклофенак, тоді як не було значущої асоціації з селективними інгібіторами ЦОГ-2. 16 Оскільки це дослідження є лише ретроспективним, поки здається занадто рано відмовлятися від НПЗЗ після операцій на прямій кишці, оскільки це дуже ефективне та широко застосовуване знеболююче лікування з хорошими результатами.
Покращена реабілітація після операції
Основні елементи покращеної реабілітації після операції
Висновок
Область хірургії зазнає постійної еволюції як у технологічному, так і з точки зору знань, і дозволяє вирішувати дедалі складніші ситуації, пропонуючи хорошу якість життя та виживання. Одним із важливих аспектів є звернення до мультидисциплінарної допомоги з метою вирішення нових викликів. Окрім технологічних нововведень, простий доказ, що базується на доказах, такий як покращена реабілітація після операції, може значно покращити результат пацієнтів і, що відіграє важливу роль, досягти фінансової економії.
Бібліографія
Анотація
У 2012 році був запропонований інноваційний підхід до поетапної трансекції печінки in situ, який міг би дозволити ще більш агресивні основні гепатектомії. В іншому випадку, через 25 років лапароскопія стала «традиційною», і інші малоінвазивні методи продовжують розроблятися, але їх ознаки заслуговують подальшого дослідження. Менш агресивне лікування при неускладненому дивертикуліті стає більш популярним, і навіть лікування антибіотиками було оскаржене рандомізованим дослідженням. У колоректальній онкології місцева резекція або спостереження, здається, стають цінним підходом у відібраних пацієнтів з повною реакцією після неодъювантного хіміопроменевого лікування. Нарешті, посилені шляхи відновлення (ERAS) були затверджені і все більше приймаються для колоректальної хірургії, а принципи ERAS успішно застосовуються в інших хірургічних областях.