Холецистит у кота - Ветеринарний тиждень № 334 з 01042013

Автор (и): Ніколас Медіна-Лаячі

ветеринарний

Функції: Ветеринарна клініка
309, бульвар Альфред-Дейні
33300 Бордо
[email protected]

Ймовірно, недооцінений, холецистит систематично розшукується при розладах травлення у котів.

резюме

> Інфекції жовчних шляхів, загалом, і жовчного міхура, зокрема, вважаються рідкісними у котів. Проте їх вплив на практиці, здається, в значній мірі занижений. Перша причина полягає в тому, що холецистит регулярно асоціюється з комплексом холангіо-гепатиту. Друга причина полягає в тому, що у багатьох холециститів немає чіткого профілю пошкодження печінки. Ця стаття є прикладом цієї невідповідності між реальністю патогенезу та фактичною відсутністю біохімічних або візуалізаційних відхилень. Діагноз холециститу неможливо встановити лише на основі біохімічних аналізів, і пошук цієї хвороби повинен бути строгим та систематичним у кішки з черепно-мозковою болем.

Резюме

Холецистит у самки кота

> Інфекції жовчних шляхів загалом, а також жовчного міхура, зокрема, вважаються рідкісними у котів. Однак їхня поява на практиці видається значною мірою заниженою. Одна з причин полягає в тому, що холецистит регулярно асоціюється з комплексом холангіогепатиту. Друга причина полягає в тому, що багато холециститів не завжди представлені як чіткий профіль, що свідчить про пошкодження печінки. Ця стаття є прикладом цієї невідповідності між реальністю патогенезу та фактичною відсутністю біохімічних або візуалізаційних відхилень. Діагноз холециститу не можна встановити лише на основі біохімічного аналізу, а перевірка на наявність холециститу повинна бути повною та систематичною у кота з черепно-мозковою болем.

Ключові слова

У 9-річної кастрованої європейської кішки спостерігається втрата ваги та анорексія. Відзначається жовтувата блювота та пастозний знебарвлений пронос. Кішка менш жвава, і її звична поведінка змінилася принаймні протягом тижня.

Клінічний випадок

1. Клінічне обстеження

При огляді втрата ваги підтверджується втратою 1 кг за один місяць, показник тіла падає з 4/5 до 3/5. Однак загальний стан хороший, шерсть все ще блискуча, а тварина реактивна. Відзначається помірна гіпертермія (39,5 ° С). При пальпації відзначається легкий черепно-мозковий дискомфорт. Слизова оболонка рожева, а решта іспиту нормальна.

2. Диференціальна діагностика

Диференціальний діагноз - це будь-який болючий живіт. Травматичні та хірургічні надзвичайні ситуації (крововиливи, перитоніт, розрив органу, перекрут матки, піометра та ін.), А також пошкодження сечовивідних шляхів (пієлонефрит та літіаз/непрохідність сечових шляхів тощо) виключаються. З іншого боку, черепно-мозкові болі здаються цілком специфічними для шлунково-гепато-панкреатичних нападів.

3. Додаткові обстеження

Проводиться рентген всього тіла, УЗД черевної порожнини, аналіз крові та аналіз сечі.

Аналіз крові вважається нормальним, за винятком гіперпротеїнемії/гіперглобулінемії, яка може свідчити про існування запального явища (таблиця 1). Рентген черевної порожнини показує стримане повітряне розширення кишкових петель (фото 1). Наявність повітря та візуалізація стінок та хребтів шлунка вказують на неспецифічний гастроентерит.

Мікроскопічне дослідження сечі після фарбування не виявляє ніяких мікроорганізмів. Однак аналіз сечі за допомогою смужки, що показує наявність метаболітів жовчних солей (уробіліногену та білірубінурії), проводиться ультразвукове дослідження жовчних проток (таблиця 2 та фото 2). Підшлункову залозу неможливо було візуалізувати, а кишкові петлі позбавлені помітних змін. Печінка проявляє дифузну гіперехогенність з кількома щільнішими вогнищами і потовщеною, гіперехогенною стінкою жовчного міхура. Холецистоцентез під контролем ультразвуку проводиться з метою проведення бактеріологічного аналізу жовчі.

Мікроскопічне дослідження жовчі після розмиття-фарбування показує коккоїдні бактеріальні елементи.

На цьому етапі діагноз інфекційного холециститу може бути поставлений, ще не визначивши збудника, до результатів аналізів.

4. Лікування та еволюція

Очікуючи результатів мікробіології, розпочато терапію антибіотиками широкого спектру дії. З практичних міркувань, оскільки кішці важко, лікування парентеральним антибіотиком починають з цефовецину (Convenia®) у вигляді одноразової ін’єкції 10 мг/кг підшкірно (SC), пов’язаної з марбофлоксацином (Marbocyl®, 4 мг/кг/день, SC). У той же час рідинна терапія та підтримуюче лікування на основі маропітанту (Cerenia®, 1 мг/кг/добу, SC), метоклопраміду (Primperan®, у дозі 1 мг/кг кожні 12 годин, SC) та бупренорфіну (Vetergesic ®, у дозі 10 мкг/кг кожні 8 годин, SC). Для запобігання лікарських взаємодій специфічне лікування діареї відкладається на кілька днів.

Чітке клінічне поліпшення спостерігається через 3 дні, але гіпертермія вже зникла протягом 12 годин, а спонтанне споживання їжі відзначається протягом 24 годин. Оскільки під час госпіталізації блювоти не спостерігалося, кішка повертається до господаря на другий день, щоб вона знайшла середовище, сприятливе для її одужання. Бактеріальна культура повертається позитивно для Micrococcus sp., чутливий до цефовецину та марбофлоксацину, початкова терапія антибіотиками широкого спектру зберігається. Кішку бачать двічі з інтервалом у 3 дні для ін’єкції марбофлоксацину в дозі 8 мг/кг. На дванадцятий день ін’єкцію цефовецину в тій же дозі 10 мг/кг повторюють без бактеріологічного контролю жовчі. Цей вибір мотивований фінансовими причинами та ризиками, пов'язаними з виконанням холецистоцентезу.

Незважаючи на швидке клінічне поліпшення, кішка демонструвала легку втому приблизно протягом десяти днів. Стійкий пронос лікується симптоматично на п’ятий день шляхом ін’єкції суміші бутилскополаміну та дипірону (Estocelan®, у дозі 0,5 мл, SC).

ОБГОВОРЕННЯ

Ізольований котячий інфекційний холецистит рідко описується в опублікованих даних, і більшість публікацій повідомляють, що це пов’язано з холангітом [2, 8]. Легше згадуються множинні та стадіальні розлади травного тракту у вигляді котячої тріади (хронічні запальні захворювання кишечника, панкреатит та холангіогепатит) [4]. Нагадаємо, холангіогепатит був перейменований на “котячий холангіт” групою стандартизації печінки WSAVA і розділений на три гістопатологічні типи (1):

- нейтрофільний холангіт (раніше холангіт/гнійний або ексудативний холангіогепатит);

- лімфоцитарний холангіт (раніше лімфоцитарний холангіогепатит або негнійний холангіт);

- хронічний холангіт, асоційований з печінковим метом (Opisthorchiidae).

Нейтрофільний холангіт є найпоширенішою формою, найчастіше пов’язаною з висхідною бактеріальною інфекцією травного походження (Кишкова паличка, Клострідій, Бактероїди, Актиноміци,тощо) [2, 3, 11, 17]. Цей нейтрофільний холангіт також частіше зустрічається у котів, ніж у собак та у віці після 10 років. Часто спостерігається жовтяниця внаслідок холестазу (пов’язана з постіспалітельним фіброзом жовчних проток). Застій і розтягнення жовчних проток можуть бути сприятливими факторами для зараження. Справжні жовчні обструкції, проте, залишаються рідкісними у котів і є скоріше результатом стискаючих пухлинних мас (підшлункової залози та жовчних проток) [1, 8, 12]. Холелітіаз рідко описується у котів [13].

1. Клінічна презентація

Зазвичай холецистит проявляється як фебрильний синдром із швидким настанням (кілька днів). Тварина мляве і анорексичне, іноді жовтяничне. Часто спостерігаються болі в животі, діарея та блювота.

2. Діагностика

Параметри цитолізу печінки (аланінамінотрансфераза [Alat], лужна фосфатаза [ALKP], аспартатамінотрансфераза [Asat]) та холестаза (γ-глутамілтрансфераза [γGT], загальний білірубін [TBIL], жовчні кислоти [BA]) досить підвищені. випадки множинних або ускладнених атак. Нейтрофілія поширена. Іноді ніяких біологічних змін не видно. Тому завжди корисно вимірювати білірубінурію, яка є хорошим показником ураження гепатобіліарної системи у котів. Діагноз з певністю може бути встановлений лише мікробіологією.

УЗД є іспитом, оскільки лише воно може візуалізувати три елементи, часто пов’язані з пошкодженням жовчного міхура (розширення, потовщення стінки, осадження жовчі/жовчнокам’яна хвороба) [9]. Це також дозволяє проводити діагностичний холецистоцентез і виключає пухлинний процес з іншим підходом [16]. УЗД показує випіт або перитоніт (рідкісні ускладнення у котів).

Рентгенографія дозволяє швидко візуалізувати холеліти або емфізему стінки жовчного міхура і, таким чином, зберігає зацікавленість скринінг.

Однак візуалізацію слід інтерпретувати з обережністю, оскільки іноді не спостерігається змін або неспецифічних відхилень (наприклад, дифузна гіперехогенність печінки).

Рекомендується провести біопсію печінки, щоб виключити інший гепатобіліарний стан.

Гістологія зазвичай показує нейтрофільне запалення жовчних проток, а іноді і абсцес паренхіми печінки [3].

3. Лікування

Наріжним каменем лікування є антибіотикотерапія за результатами антибіограми.

Однак правомірно для більшості авторів дотримуватися імовірнісного протоколу, заснованого на попередніх дослідженнях, перших рядах та очікуваних мікробіологічних результатах [2, 8]. Таким чином, використання антибіотика широкого спектру дії, бактерицидного та ефективного проти Enterobacteriaceae (більшості мікроорганізмів, відповідальних за холецистит), є прийнятним рішенням [2, 3, 11, 17]. Це має бути жовчовиділення та низький рівень печінкового метаболізму (наприклад, амоксицилін-клавуланова кислота), щоб максимізувати його місцеву концентрацію, а отже і ефекти. у природніх умовах. Ефективність лікування може бути посилена подвійною або потрійною терапією (комбінації з фторхінолонами та/або метронідазолом). Лікування має тривати щонайменше 4 тижні. Багато авторів повідомляють, що тривалість 8 тижнів є бажаною межею, але, ймовірно, будуть приведені більш потужні дослідження для підтвердження коротшої обґрунтованої терапії антибіотиками [2, 3, 10, 16].

Хірургічне втручання описується у важких випадках розриву, жовчнокам’яної хвороби та новоутворень. Однак його показання, його точний режим (з холецистектомією або без неї) та рівень успіху все ще недостатньо визначені та погано визначені кількісно, ​​незважаючи на принаймні одне позитивне дослідження [7]. Тому він залишається маргінальним і наразі не рекомендується.

Можна згадати дієтичний підхід. На сьогоднішній день це не чітко представлено в найширших дослідженнях, але екстраполяція може бути зроблена з трьох елементів. По-перше, чітка кореляція між холециститом та холангіогепатичним комплексом. По-друге, опис деяких дієтичних факторів, відповідальних за модифікацію жовчі, застій жовчі та жовчнокам’яну хворобу [10]. По-третє, використання та продемонстрована ефективність дієти при лікуванні захворювань печінки. Тому дієта, швидше за все, зіграє важливу роль у лікуванні холециститу, особливо якщо він пов'язаний з гепатитом та/або ентеритом. В останньому випадку конкретні вимоги слід розглядати, доки не буде доведено протилежне, як найкращий вибір.

4. Контроль та моніторинг

Холецистоцентез з подальшою антибіограмою - єдиний спосіб підтвердити відсутність інфекції. Однак на практиці від цього контрольного обстеження часто відмовляються через значні ятрогенні ризики (анестезія, інфекція, жовчний перитоніт, розрив стінки тощо). Добре проведена антибіотикотерапія, пов'язана з клінічним лікуванням, зберігається як хороший показник бактеріологічного лікування.

5. Прогноз

Прогноз, як правило, хороший, якщо лікування розпочато на ранніх термінах і якщо вторинні ефекти (ліпідоз, гепатит) контролюються. Якщо є підозра на фіброз, преднізолон можна застосовувати у низьких дозах (1 мг/кг/добу в одній дозі) після початку антибіотикотерапії. У разі обструкції жовчних шляхів іноді пропонується хірургічне втручання, але прогноз тоді погіршується, з нижчим рівнем успіху, ніж у собак, і, ймовірно, буде менше 20% [5, 6].

Висновок

Цей випадок показує діагностичну складність деяких захворювань травлення у котів. У ній висвітлюється анорексія-зменшення болю в животі, яка є загальною, але не специфічною. Біль у животі у котів найчастіше зводиться до сторонніх тіл травлення або позакишкових захворювань, таких як печінково-панкреатит у широкому розумінні. Тому представляється виправданим систематично перевіряти наявність холециститу за наявності дифузних болів у животі. Перш за все, слід подбати про те, щоб не ввести в оману відсутність фебрильного та/або синдрому жовтяниці.

Лікування є однаковим для різних згаданих недуг, основне лікування засноване на ефективній рідинній терапії, оптимізованому управлінні болем та контролі над симптомами травлення. Швидке відновлення травлення - головна мета, оскільки це дозволяє ефективно боротися з негативним азотним балансом і, насамперед, завжди грізним печінковим ліпідозом.

(1) Див. Статтю "Запальні захворювання печінки у котів: класифікація та діагностика" J.-L. Philippe et al., У цьому випуску.

Список літератури

  • 1. Best EJ et al. Підозра на холедохальну кісту у домашньої короткошерстої кішки. J. Feline Med. Хірургічний. 2010; 12: 814-817.
  • 2. Мозок та ін. Котячий холецистит та гострий нейтрофільний холангіт: клінічні дані, бактеріальні ізоляти та відповідь на лікування у шести випадках. J. Feline Med. Хірургічний. 2006; 8 (2): 91-103.
  • 3. Callahan Clark JE та співавт. Котячий холангіт: дослідження розтину 44 котів (1986-2008). J. Feline Med. Хірургічний. 2011; 13 (8): 570-576.
  • 4. Карр А. Хвороба Тріади. В: Норсворті Г. Котячий хворий. 4-е вид. Ред. Уайлі Блеквелл, Еймс, Айова. 2011; 519-520.
  • 5. Черч та ін. Хірургічне лікування 23 собак з некротизуючим холециститом. J. Am. Anim. Hosp. Доц. 1988; 24: 305-310.
  • 6. Доран I, Хотстон Мур А. Хірургія жовчовивідних шляхів у собаки та кота: Показання та методи. Ветеринарний лікар Великобританії 2007; 12 (1): 1-5.
  • 7. Eich CS та співавт. Хірургічне лікування жовчнокам’яної хвороби у котів: вивчення 9 випадків. J. Am. Anim. Hosp. Доц. 2002; 38: 290-296.
  • 8. Geigy CA та ін. Екстранодальна В-клітинна лімфома в сечовому міхурі з цитологічними ознаками одночасного ураження жовчного міхура у кішки. J. Small Anim. Практика. 2010; 51 (5): 280-287.
  • 9. Hittmair K та співавт. Ультразвукова оцінка товщини стінок жовчного міхура у котів. Ветеринар. Радіол. УЗД. 2001; 42: 149-155.
  • 10. Lacoindre P, Chevallier M. Порушення роботи позапечінкових жовчних проток у кішок. Опис деяких випадків та бібліографічний підсумок. Прат. Мед. Чір. Анім. Комп. Спеціальний випуск підшлункової залози та печінки. 2006; 41: 253-259.
  • 11. Matthiesen DT, Lammerding J. Розрив жовчного міхура та жовчний перитоніт, вторинний при жовчнокам'яній хворобі та холециститі у собаки. J. Am. Vet. Мед. Доц. 1984; 15; 184 (10): 1282-1283.
  • 12. Mayhew PD et al. Патогенез та результат позапечінкової обструкції жовчних шляхів у котів. J. Small Anim. Практика. 2002; 43 (6): 247-253.
  • 13. Moores Al et al. Дуплексний жовчний міхур, пов’язаний з холедохолітіазом, холециститом, розривом жовчного міхура та септичним перитонітом у кота. J. Small Anim. Практика. 2007; 48 (7): 404-409.
  • 14. Nilsson B та співавт. Роль оксиду азоту в індукуванні секреції запальної рідини слизовою оболонкою котячого жовчного міхура. Гастроентерол. 1996; 110 (2): 598-606.
  • 15. O’Neill EJ та співавт. Бактеріальний холангіт/холангіогепатит з одночасним холециститом або без нього у чотирьох собак. J. Small Anim. Практика. 2006; 47 (6): 325-335.
  • 16. Savary-Bataille KC та ін. Черезшкірний холецистоцентез під контролем ультразвуку у здорових котів. J. Vet. Інтерн. Мед. 2003; 17 (3): 298-303.
  • 17. Вагнер К.А. та ін. Бактеріальний посів є результатом печінки, жовчного міхура або жовчі у 248 собак і котів, оцінених на гепатобіліарну хворобу: 1998-2003. J. Vet. Інтерн. Мед. 2007; 21 (3): 417-424.

Конфлікт інтересів

Сильні сторони

→ Рідкісний у домашніх м’ясоїдних тварин холецистит найчастіше пов’язаний з ентеробактеріями.

→ Біль у животі суперечлива, але її наявність повинна насторожити клініциста.

→ Інфекційний холецистит не обов'язково пов'язаний з холангіогепатитом або жовчнокам'яною хворобою, біохімічними, гематологічними або ультразвуковими порушеннями, фебрильним синдромом або чіткими клінічними ознаками.

→ Лікування також є симптоматичним.

→ Антибіотикотерапія триває кілька тижнів.

→ Прогноз хороший за відсутності панкреатиту або хронічного запального захворювання кишечника.

1. Профільний рентген черевної порожнини. Зверніть увагу на розширення повітря і помірне потовщення стінок шлунка та кишечника, а також легку гепатомегалію.

ФОТО: Н. МЕДИНА-ЛАЯЧІ

2. УЗД печінки та жовчного міхура. Зверніть увагу на гіпер-ехогенність, пов’язану зі збільшенням розміру стінки жовчного міхура.

ФОТО: Н. МЕДИНА-ЛАЯЧІ

ТАБЛИЦЯ 1:
Аналіз крові: гематологія та біохімія

ТАБЛИЦЯ 2:
Сечові проби на смужці