Холецистит

Холецистит (грец., -Холецистит, «жовчний міхур», поєднаний із суфіксом -ітіс, «запалення») - це запалення жовчного міхура, найчастіше викликане закупоркою кістозної протоки жовчнокам’яною хворобою (холелітіаз). Непрохідність протоки сечового міхура жовчнокам’яною хворобою призводить до накопичення жовчі в жовчному міхурі та підвищення тиску в жовчному міхурі. Концентрована жовч, тиск і іноді бактеріальна інфекція дратують і пошкоджують стінки жовчного міхура, викликаючи запалення і набряк жовчного міхура. Запалення та набряк жовчного міхура можуть обмежити нормальний приплив крові до жовчного міхура, що може призвести до загибелі клітин від нестачі кисню. Не у всіх, у кого є камені в жовчному міхурі, розвинеться холецистит.

гострого холециститу

Фактори ризику жовчнокам'яної хвороби та холециститу подібні і включають збільшення віку, жіночу стать, вагітність, певні ліки, ожиріння, швидке зниження ваги та етнічну приналежність корінних американців або мексиканців. Жінки вдвічі частіше хворіють на холецистит, ніж чоловіки. Неускладнений холецистит має прекрасний прогноз, але більше 25% пацієнтів потребують хірургічного втручання або розвитку ускладнень. Запізнілий діагноз гострого холециститу збільшує захворюваність та смертність. Холелітіаз та холецистит можуть протікати як один епізод, або можуть повторюватися неодноразово.

Ознаки та симптоми

АДІМАККАННЕН зазвичай представляє біль у правому верхньому квадранті або верхній частині живота. Жовчний міхур може бути ніжним і роздутим. Симптоматично він відрізняється від жовчних кольок наявністю запального компонента (лихоманка, збільшення кількості білих клітин). Біль спочатку періодичний, але згодом зазвичай стає постійним і сильним. Біль може бути біль, яка відчувається в правій лопатці, а не в правому верхньому квадранті або епігастральній ділянці (знак удава). Це також може співвідноситися із споживанням жирної, жирної або смаженої їжі. Часто зустрічаються діарея, блювота та нудота. Ознака Мерфі специфічна, але не чутлива до холециститу. У пацієнтів літнього віку та хворих на діабет можуть бути неясні симптоми, які не можуть включати лихоманку або локальну болючість.

Більш важкі симптоми, такі як висока температура, шок та жовтяниця, вказують на розвиток таких ускладнень, як утворення абсцесу, перфорація або висхідний холангіт. Ще одне ускладнення, жовчнокам’яна кишка, виникає, коли жовчний міхур перфорується і утворює свищ із сусідньою тонкою кишкою, викликаючи кишкову непрохідність.

Хронічний холецистит проявляється неспецифічними симптомами, такими як нудота, неясні болі в животі, відрижка та діарея.

причини

Більшість випадків холециститу викликані жовчнокам’яною хворобою, яка впливає або погіршує потік жовчі в жовчному дереві. Імпакція жовчнокам’яної хвороби, яку також називають жовчнокам’яною хворобою, найчастіше зустрічається на шийці жовчного міхура або в протоці сечового міхура.: 979

Це призводить до вдихання (згущення) жовчі, застою жовчі та вторинних інфекцій кишковими організмами, особливо кишковою паличкою та бактеріями, внаслідок чого стінка жовчного міхура запалюється. Екстремальні випадки можуть призвести до некрозу та тріщин. Запалення часто поширюється на зовнішню оболонку і подразнює навколишні структури, такі як діафрагма та кишечник.

Рідше жовчний міхур може запалюватися, якщо в ньому немає жовчного каменю, відомого як безрахувальний холецистит. Це частіше зустрічається у ослаблених пацієнтів, наприклад, у відділенні інтенсивної терапії, а також у пацієнтів з гемолітичними анеміями, такими як серповидно-клітинна хвороба та цукровий діабет.

Камені в жовчному міхурі можуть спричинити обструкцію та пов'язаний з цим гострий напад. У пацієнта може розвинутися хронічне запалення низької ступеня тяжкості, що призводить до хронічного холециститу, при якому жовчний міхур фіброзний і кальцинований.

діагностика

Зазвичай холецистит діагностується в анамнезі вищевказаних симптомів, а також за результатами обстеження:

  • Лихоманка (у неускладнених випадках зазвичай поступається)
  • Тендерний правий верхній квадрант із позначкою Мерфі або без неї
  • Знак Ортнера - ніжність, коли рука стукає правою реберною дугою. Названий на честь австрійського хірурга Норберта Ортнера (1865-1935).
  • Георгієвський - ознака Мюссиса (діафрагмальний нерв) - біль при тиску між р? змінити грудинно-ключично-соскоподібну клітку? ckt. Названий на честь Костянтина Кірелея Георгієвського (1885-1922) та Віталія Лева Мюссі (1886-1919), російських інтерністів.
  • Знак Боа - Підвищена чутливість під правою лопаткою (також через захворювання діафрагми)

Подальші лабораторні та візуалізаційні дослідження використовуються для підтвердження діагнозу та виключення інших можливих причин.

УЗД є життєво важливим для диференціальної діагностики. Результати УЗД, що свідчать про гострий холецистит, включають перихолецистичну рідину, потовщення стінок жовчного міхура> 4 мм та ознаку Мерфі. Візуалізація каменів у жовчному міхурі на УЗД допомагає підтвердити діагноз холециститу. Комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) та гепатобіліарна сцинтиграфія (HBS) також корисні для виявлення холециститу. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP) може бути корисною для візуалізації анатомії.

Диференціальна діагностика

Гострий холецистит

Це слід запідозрити, якщо є гострий верхній правий квадрант або біль у епігастральній ділянці, інші можливі причини включають:

  • Пробита виразка шлунка
  • Гостре загострення виразкової хвороби
  • Амебічний абсцес печінки
  • Гострий амебний гепатоцелюлярний коліт
  • Гострий панкреатит
  • Гостра непрохідність кишечника
  • ниркова коліка
  • гострий ретроколічний апендицит

Симптоми хронічного холециститу неспецифічні, тому хронічний холецистит можна сплутати з іншими загальними захворюваннями:

  • Виразка шлунка
  • Грижа діафрагми
  • Коліт
  • Функціональний синдром кишечника патологічно визначається стовпчастим епітелієм, який поширюється в м’язовий шар.

Швидкий диференціал

Холангіт - це надзвичайна медична допомога, оскільки він може загрожувати життю і швидко призвести пацієнтів до гострої печінкової недостатності або бактеріального зараження крові. Класичною ознакою холангіту є тріада Шарко, біль у правому верхньому квадранті, лихоманка та жовтяниця. Тести функції печінки, ймовірно, показують збільшення всіх ферментів (AST, ALT, ALP, GGT) із збільшенням білірубіну. Як і при холедохолітіазі, діагноз підтверджується холангіопанкреатографічними дослідженнями.

Примітно, що жовч є ​​надзвичайно корисним середовищем для росту бактерій, і інфекції в цьому просторі швидко розвиваються і можуть стати дуже серйозними.

Ксантогранулематозний холецистит

Ксантогранулематозний холецистит (XGC) є рідкісною формою захворювання жовчного міхура, що імітує рак жовчного міхура, навіть якщо він не є канцерогенним. Вперше про це було відкрито та повідомлено в 1976 р. Дж. Дж. Маккой-молодшим та колегами з медичної літератури.

Розслідування

Лабораторні дослідження можуть бути помітними на підвищення лужної фосфатази, можливо підвищення білірубіну (хоча це може свідчити про холедохолітіаз) і, можливо, збільшення кількості WBK. СРБ (С-реактивний білок) часто підвищений. Ступінь підвищення цих лабораторних значень може залежати від ступеня запалення жовчного міхура. У пацієнтів з гострим холециститом частіше спостерігаються ненормальні лабораторні показники, тоді як у хворих на хронічний холецистит часто норма.

рентгенологія

Сонографія - це делікатний і конкретний спосіб tsmodus fÃ? r діагноз гострого холециститу; відрегульована чутливість та специфічність т fÃ? r діагноз гострого холециститу турбує? > 88% або 80%. Діагностичними критеріями є потовщення стінок жовчного міхура більше 3 мм, перихолецистична рідина та сонографічні ознаки Мерфі. Камені в жовчному міхурі не входять в число діагностичних критеріїв, оскільки гострий холецистит може виникати як з жовчними, так і без них.

Повідомлена чутливість та специфічність результатів КТ знаходиться в межах 90-95%. КТ є більш чутливим, ніж ультразвук, для візуалізації перихолецистичної запальної реакції та для локалізації перихолецистичних абсцесів, перихолецистичних газів та конкрементів поза просвітом жовчного міхура. КТ не може побачити будь-які непередбачувані пухирці жовчного міхура або виявити ознаки Мерфі.

Аналогова гепатобіліарна сцинтиграфія Technetium-99m DISIDA (білірубін) також чутлива і точна для діагностики хронічного та гострого холециститу. Він також може оцінити здатність жовчного міхура витісняти жовч (фракція виділення жовчного міхура), а низька фракція виділення жовчного міхура пов’язана з хронічним холециститом. Однак, оскільки у більшості пацієнтів з болем у правому верхньому квадранті немає холециститу, первинна оцінка зазвичай проводиться за методом, який діагностує також інші причини.

лікування

Для більшості пацієнтів з діагнозом гострий холецистит остаточним лікуванням є хірургічне видалення жовчного міхура, холецистектомія. До кінця 1980-х хірургічне видалення здійснювалось переважно великим розрізом у верхньому правому квадранті живота під грудною кліткою. Лапароскопічна холецистектомія є вибором лікування гострого холециститу з початку лапароскопічної хірургії на початку 1990-х. Лапароскопічна холецистектомія проводиться з декількома невеликими розрізами в різних місцях живота. Кілька досліджень показали перевагу лапароскопічної холецистектомії над відкритою холецистектомією. Пацієнти, які переносять лапароскопічну операцію, відзначають менше болю в розрізі після операції, менше віддалених ускладнень і менше післяопераційних інвалідностей. Крім того, лапароскопічна хірургія пов’язана з меншим рівнем хірургічних інфекцій на місці операції.

За дні, що передували лапароскопічній хірургії, дослідження показали, що результати були кращими після раннього видалення жовчного міхура, бажано протягом першого тижня. Пацієнти, які отримували раннє втручання, мали коротший термін перебування в лікарні та нижчий рівень ускладнень. У епоху лапароскопічної хірургії подібний підхід досі підтримується. Огляд Кокрана 2006 року порівнював лапароскопічну холецистектомію на ранніх стадіях із затримкою лікування. Огляд складався з 5 досліджень у 451 пацієнта, які були рандомізовані на раннє (223 пацієнта) або відстрочене (228) хірургічне лікування. Не було статистично значущої різниці щодо негативних результатів, включаючи пошкодження жовчних проток (АБО 0,63,95% ДІ 0,15-2,70) або перехід на відкриту холецистектомію (АБО 0,84,95% ДІ 0,53 до 1,34). Однак було встановлено, що рання група мала коротший термін перебування в лікарні. Найпоширенішою причиною ранньої холецистектомії є запалення, яке затемнює трикутник Кало. У разі затримки операції найпоширенішою причиною спайок був фіброз.

Заходи підтримки зазвичай починаються перед операцією. Ці заходи включають реанімацію рідин та антибіотиків, спрямованих на кишкові організми, такі як E-coli та бактеріоїди. Схеми антибіотиків зазвичай складаються з антибіотиків широкого спектра дії, таких як піперацилін-тазобактам (Zosyn), ампіцилін-сульбактам (Unasyn), тикарцилін-клавуланат (Timentin) або цефалоспорин (наприклад, цефтріаксон) та антибактеріальний, добре непрозорий флуорохінолон Азтреонам і кліндаміцин можуть застосовуватися для страждаючих алергією на пеніцилін, а парентеральні анестетики - для контролю болю.

У разі сильного запалення, шоку або якщо у пацієнта підвищений ризик загальної анестезії (необхідної для холецистектомії), старший лікар може вибрати, щоб лікар-інтервент ввів черезшкірний дренажний катетер у жовчний міхур („черезшкірна холецистостомічна трубка“) та обробляти пацієнта антибіотиками до зникнення гострого запалення. Холецистектомія може бути виправданою, якщо стан пацієнта покращиться.

Гомеопатичні підходи до лікування холециститу не підтверджені доказами і не повинні застосовуватися замість операції.

Ускладнення

  • Перфорація або поломка
  • Висхідний холангіт
  • Пазухи Рокітанського-Ашоффа
  • Холецистектомія
  • Емфізематозний холецистит
  • Витік жовчі ("білома")
  • Травма жовчовивідних шляхів (приблизно 5-7 з 1000 операцій). Відкриті та лапароскопічні операції мають практично однаковий рівень травматизму, проте останнім часом спостерігається тенденція до зменшення кількості травм при лапароскопії. Відкриті випадки можуть часто призводити до того, що жовчний міхур занадто складний або ризикований для видалення за допомогою лапароскопії)
  • абсцес
  • Ранова інфекція
  • Кровотеча (поверхня печінки та кістозна артерія найчастіше)
  • грижа
  • Травма органу (кишечник і печінка найбільш схильні до ризику, особливо якщо жовчний міхур застряг/закостенів до інших органів через запалення (наприклад, товста кишка))
  • тромбоз глибоких вен/тромбоемболія легеневої артерії (винятковий ризик можна зменшити, використовуючи послідовні компресійні пристрої на ногах під час операції)
  • Порушення всмоктування жирних кислот і жиророзчинних вітамінів

Перфорація жовчного міхура

Перфорація жовчного міхура - рідкісне, але небезпечне для життя ускладнення гострого холециститу. Рання діагностика та лікування GBP мають вирішальне значення для зменшення захворюваності та смертності пацієнтів.

Способи боротьби з цим ускладненням залежатимуть від стану конкретного пацієнта, судження лікуючого хірурга чи лікаря та можливостей закладу. Перфорація може виникнути на шиї через некроз під тиском через забивання зубного каменю або на очному дні. Це може призвести до локального абсцесу або перфорації загальної черевної порожнини. Ретроспективне дослідження розглядало 332 пацієнти, які отримували медичне та/або хірургічне лікування для діагностики гострого холециститу. Пацієнтів лікували анальгетиками та антибіотиками протягом перших 36 годин після прийому (в середньому 9 годин) і переводили на операцію з метою холецистектомії. Два пацієнти померли, а 6 пацієнтів мали подальші ускладнення. Рівень захворюваності та смертності у цьому дослідженні становив 37,5% та 12,5% відповідно. Автори цього дослідження припускають, що раннє виявлення та екстрене хірургічне лікування перфорації жовчного міхура є критичними.