холестеатома

холестеатома визнається руйнівним ураженням основи черепа, яке може розмитися і зруйнувати важливі структури в скронева кістка. Його потенціал спричинити ускладнення центральної нервової системи (абсцеси мозку, менінгіт) характеризує її як смертельну травму, якщо її не вчасно розпізнати.

Холестеатома складається з плоский епітелій, прикріплений до основи черепа, середнього вуха або соскоподібного відростка, яка може поширюватися лише за рахунок кістки, яка оточує і містить її. Отже, ускладнення, пов'язані з розвитком холестеатоми, включають руйнування будь-яких структур, які зазвичай знаходяться в скроневій кістці. Іноді холестеатома перевищує скроневу кістку та основу черепа. Позатемпоральні ускладнення можуть вразити горло або центральну нервову систему. Іноді ці пухлини стають достатньо великими, щоб змінити структуру нормального мозку і викликати дисфункцію мозку за допомогою масового ефекту.

Ерозії кісток відбуваються за двома основними механізмами:

По-перше, вплив тиску призводить до ремоделювання кісток, як це зазвичай відбувається у всьому скелеті, де постійно застосовується тиск.
По-друге, ферментативна активність на краю холестеатоми сприяє активності остеокластів, які збільшують швидкість резорбції кісток. Рівень цих остеолітичних ферментів, як видається, зростає, коли холестеатома інфікується.

Частота розвитку холестеатоми невідома, але вона залишається частим показанням для отологічної хірургії. Смерть через внутрішньочерепні ускладнення холестеатоми сьогодні є незвичною через раннє розпізнавання, своєчасне хірургічне втручання та антибіотикотерапію. Холестеоми залишаються відносно поширеною причиною помірної постійної глухоти водіння у дітей та дорослих.

Причини та фактори ризику

Вроджена холестеатома

Вроджений холестаз виникає як наслідок плоский епітелій, що потрапив у скроневу кістку під час ембріогенезу. Типова вроджена пухлина виявляється в передньому мезотимпанумі або в області навколосхідної труби. Найчастіше виявляється в ранньому дитинстві (від 6 місяців до 5 років).

Поширюючись локально, пухлини можуть блокувати євстахієву трубу та спричиняти хронічне скупчення рідини в середньому вусі із провідністю приглухуватості. Вони також можуть поширюватися ззаду і вловлювати ланцюг вушних кісток, і за допомогою цього механізму він створює глуху глухість. Порівняно з іншими формами холестеатоми, вроджені холестеатоми, як правило, ідентифікуються за неушкодженою і, мабуть, нормальною зовнішністю барабанної перетинки. У дитини часто в анамнезі немає повторних гнійних захворювань вух, отологічних втручань або перфорації барабанної перетинки.

Набута первинна холестеатома

Ця пухлина виникає в результаті втягування барабанної перетинки. Класично придбана первинна холестеатома розвивається через глибока медіальна прогресивна ретракція млявого парсу в епітимпані. Продовжуючи цей процес, бічна стінка епітимпану, яка називається мокротою, повільно розмивається, утворюючи дефект бічної стінки епітимпану, який повільно розширюється. Барабанна перетинка продовжує втягуватися медіально, поки не виходить за межі кінцівок кісточок і не потрапляє в задній епітимпанум. Деструкція кісткової тканини є загальним явищем. Якщо холестеатома перфорує aditus ad antrum і сосцеподібну, може статися ерозія tegmen mastoideum, з важким опроміненням та ерозією напівкружного бічного каналу із глухотою та запамороченням.

Другий тип придбаної первинної холестеатоми виникає, коли задній квадрант барабанної перетинки втягується в заднє середнє вухо. Ця холестеатома викликає оголення лицьового нерва при паралічі та руйнуванні кісткової ланцюга. Хірургічне видалення синусової барабанної перетинки може бути справжньою проблемою.

Придбана вторинна холестеатома

Виглядає прямо прямий наслідок ураження барабанної перетинки. Це ураження може бути перфорацією в результаті гострого середнього отиту або травми, або може бути наслідком хірургічних маніпуляцій з ланцюжком кісточок. Проста процедура, така як введення тимпаностомічної трубки, може імплантувати плоский епітелій в середнє вухо, в кінцевому підсумку утворюючи холестеатому.

Крайові задні перфорації найчастіше викликають холестеатоми. Хоча центральні перфорації вважаються малоймовірними для утворення холестеатоми, вони іноді можуть індукувати пухлину. Будь-яка глибока ретракційна кишеня може призвести до утворення холестеатоми, якщо ретракція стає досить глибокою, щоб вловити лускатий епітелій.

Ознаки та симптоми

Основним симптомом холестеатоми є безболісна, хронічна або рецидивуюча оторея. Коли холестеатома інфікується, інфекція може бути важкою для лікування. Оскільки холестеатома не має кровопостачання, системні антибіотики часто оточують пухлину, зупиняють інфекцію і проникають на кілька мм до центру, однак велика та інфікована холестеатома стійка до будь-якого виду антибіотикотерапії. Автор або зберігається, або з’являється знову, незважаючи на агресивне та часте лікування антибіотиками.

глухота це також загальний симптом холестеатом. Великі холестеатоми заповнюють середнє вухо лускатим епітелієм, з пов’язаними слизово-гнійними виділеннями або без них. Руйнування кісток присутнє і може спричинити або збільшити глухоту при русі.

Запаморочення це відносно поширений симптом при холестеатомі і виникає, коли ерозія кісток утворює лабіринтовий свищ або якщо холестеатома розташована безпосередньо на кісточках. Запаморочення - тривожний симптом, оскільки він може свідчити про розвиток більш важких ускладнень.

При фізичному огляді найпоширенішою ознакою холестеатоми є дренаж і грануляційна тканина в слуховій трубі та середньому вусі, без реакції на антибіотики. A перфорація барабанної перетинки він присутній у понад 90% випадків. Вроджені холестеаоми - виняток, і ковадло залишається цілим, поки компонент середнього вуха не стане досить великим. Іноді холестеатома, утворена хірургічною імплантацією плоского епітелію, проявляється до розриву барабанної перетинки, але навіть у цих випадках холестеатома з часом створює перфорацію барабанної перетинки.

Досить часто єдиним ознакою фізичного огляду є канал, повний слизової оболонки та грануляційної тканини. Іноді елімінація інфекції та вирішення грануляційної тканини системними антибіотиками або ототопними краплями антибіотиків неможливі. У разі успішної ототопічної терапії можна візуалізувати глибоку барабанну ретракційну кишеню в pars flaccida або задньому квадранті.

До речі, холестеатому можна ідентифікувати через її ускладнення, однак така можливість є у дітей. Інфекція, пов’язана з холестеатомою, може прорізатися через нижню соскоподібну кору і проявитися абсцесом горла. Іноді холестатоми спочатку проявляються через ознаки та симптоми ускладнення мозку:

тромбоз сигмовидної пазухи
епідуральний абсцес
або менінгіт.

Діагностичний

Візуалізація

Діагностичні процедури

Анатомо-патологічне обстеження

Демонструє гістологія хірургічно видаленої холестеатоми типовий плоский епітелій. Гістологія нічим не відрізняється від гістології сальних кіст або кератом, вирізаних з будь-якої іншої ділянки тіла.

Лікування

Лікувальна терапія

Хірургічна терапія

Успіх операції залежить від наступного:

безпека вух шляхом усунення холестеатоми та хронічної інфекції
вирішення проблем із вухами для всіх повсякденних справ, включаючи плавання
збереження залишкового слуху
покращення слуху, коли це можливо
прийнятний косметичний вигляд.

Показання до хірургічної терапії

протипоказання

Передопераційні деталі

Лікар обговорить з пацієнтом переваги та недоліки двох хірургічних методик. Пацієнту покажуть фотографію метапластики, щоб краще зрозуміти очікуваний післяопераційний вигляд.

Післяопераційний догляд

Потрібні регулярні візити до лікаря після операції. Лікар дозволить пацієнту змінити пов'язку вдома через 12-48 годин. Якщо використовуються нерассасывающиеся шви, їх слід знімати кожні 7-10 днів. Якщо шов не був необхідним, візит до лікаря можна відкласти на 2-3 тижні. Відкриті порожнини заживають повільно, займаючи 12-24 тижні для повної реепітелізації.

Післяопераційне лікування полягає у застосуванні крапель антибіотиків в зоні двічі на день протягом 10 днів. При процедурі відкритого каналу переважно застосовувати антибіотичні мазі під час першого післяопераційного відвідування. Перше очищення порожнини буде зроблено через 2-3 тижні. Пацієнту доведеться щодня заповнювати порожнину перекисом, починаючи з 1-2 тижнів після операції, або зрошувати порожнину спиртово-оцтовим розчином. Це промивання обмежує поверхневу інфекцію.
Гранульована тканина утворюватиметься в порожнині в міру загоєння. Це допомагає, зменшуючи розмір порожнини, а з іншого боку, може блокувати середню частину порожнини і впливати на слух. Буйна грануляційна тканина значно затримує епітелізацію.

Для контролю розвитку грануляційної тканини можна використовувати стероїдні креми, краплі та регулярні аплікації з генціанової фіалки. Нітрат срібла ефективно припікає та зменшує грануляцію. Нітрат срібла утворює хімічний опік, глибину якого важко контролювати, що вимагає обережності при його використанні.

Часто розвивається поверхнева інфекція, яку можна ефективно контролювати за допомогою місцевих антибіотиків. Переважними збудниками є грамнегативні, найпоширенішими є види Pseudomonas та грампозитивні, включаючи стрептококи та стафілококи. Місцеві аміноглокозиди та фторхінолони придатні як бактеріальний спектр. Відсутність ототоксичності для фторхінолонів сприяє їм. Ципрофлоксацин або офлоксацин - чудовий вибір. Якщо є грануляційна тканина, переважні комбіновані антибіотико-кортикостероїдні креми. Якщо розвивається кандида, вибирайте крем з ністатин-триамцинолоном або клотримазолом.

Тривалий догляд

Відкрита порожнина не створить проблем після загоєння, якщо пацієнт повертається до лікаря кожні 6-12 місяців для мікроскопічного очищення, де буде видалено мінливу кількість лускатого епітелію та вушної сірки, що заповнює глибину порожнини. Іноді можуть виникати скорчасті ділянки, під якими розвиваються поверхневі інфекції. Очищення кірок і піддавання невеликим виразкам повітря достатньо для вирішення інфекції. Догляд вдома полягає в регулярному закапуванні перекису водню або білої спиртово-оцтової суміші 1: 1.

Оскільки шкіра епітелізованої порожнини, як правило, являє собою плоский епітелій, корисне заповнення порожнини раз на місяць пом’якшувальним засобом. Ефективним є дитяче масло або будь-який інший мінерально-масляний продукт. Ця процедура може допомогти зволожити вушну сірку і зменшити свербіж. Більшість пацієнтів комфортно плавають з відкритою порожниною. У деяких розвивається запаморочення, коли холодна вода потрапляє у вухо і стимулює горизонтальний напівкруглий канал. У цих випадках використання вушної пробки може перекрити потік води та усунути запаморочення.

Кожного пацієнта необхідно спостерігати протягом багатьох років. Рецидив може відбутися через тривалий час після первинного хірургічного висічення. Медичні оцінки повинні бути щорічними або дворічними.

ускладнення

Можливі різноманітні ускладнення. Найбільш бояться параліч лицьового нерва. Частота захворювання, як видається, нижче 1%. Ризик повна нейросенсорна глухота становить 1-2%. Холестеатоми можуть виробляти лабіринтові свищі з глухотою. Присутні багато пацієнтів зміна смаку в області переднього іпсилатерального язика через кілька тижнів після отологічної процедури. Тривалі розлади рівноваги може виникнути в результаті травм лабіринту або середнього вуха менше 1%. Приблизно в 15% випадків, відмова трансплантата викликає перманентну перфорацію барабанної перетинки.

перихондрій або Кондріта зустрічається у 1% пацієнтів. Відкритий хрящ під час операції повинен бути мінімальним, оскільки деваскуляризація призводить до інфікування. Симптомами перихондриту є сильний біль, еритема та набряк вуха, що коливається. Процес розвивається повільно.

Післяопераційний стеноз зазвичай це наслідок буйної грануляції. Особливо це відбувається, коли задіяна інфекція. Стійкий дренаж з порожнини може мати безліч причин, найпоширенішою з яких є інфекція, що міститься в залишковій соскоподібній клітині.