Холестерин Більше не буде серцевих нападів та смертей, якщо статини зупинять. Видання Thierry Souccar
Відкритий лист доктора Мішеля де Лоржеріла, автора книги "Холестерин, брехня та пропаганда", до лікарів у Франції про наслідки припинення лікування статинами.
Стаття паризьких кардіологів під керівництвом проф. Ніколаса Данчіна в жовтні 2013 р. Передбачає, що переривання лікування статинами може призвести до тисяч смертей та інфарктів щороку у Франції, що цей статин або призначається для первинної або вторинної профілактики (у серці пережили напади). Автори провели анкетування для 140 пацієнтів, щоб з’ясувати, скільки «ймовірно» зупинить їх статини; потім на основі мета-аналізу, що поєднує результати 9 клінічних випробувань (порівняння статину з плацебо), вони визначили кількість інфарктів міокарда та смертей, які можуть відбутися у Франції, де мільйонам пацієнтів призначають статини.
Незрозуміло, чому цей мета-аналіз був обраний іншим (їх є багато). Це ганьба, оскільки через упередженість та невідповідність кожного випробування, вибраного для цього мета-аналізу, автори (мета-аналізу) продовжують жонглювати, як тільки проаналізовано 9 випробувань, ще раз 8, то ми починаємо знову. Але шляхом виключення або повторного запровадження одного судового розгляду, а потім іншого; словом, дуже посередня і дуже сумнівна робота, в якій ми бачимо процвітання класичного дефекту мета-аналізу, упередженості відбору, тобто навмисного відбору випробувань, результати яких більше спрямовані у бік гіпотези, перевіреної аналітиками.
Щоб мати певну довіру, було б краще покластися просто на найновіші випробування статинів, які сьогодні найбільш прописуються у Франції, а саме Крестора та Тахора. Друга перевага полягає в тому, що випробування на тестування Крестора (найбільш призначеного статинами кардіологами) були проведені після накладення Нові правила для клінічних випробувань. Цей регламент вимагає оприлюднення результатів ВСІХ випробувань і запобігає негативній ситуації, пов’язаній із клінічними дослідженнями, - публікація випробувань, що є сприятливою для продукту, що тестується, і яка не пошкодувала жодних інших статинів. Нові Положення також вимагають декларувати всі посилання, що цікавлять слідчих.
Нарешті, оскільки Крестор є найпотужнішим із статинів, що знижують рівень холестерину, саме Крестор повинен мати найдраматичніші захисні ефекти; отже, переривання Crestor повинно мати найбільш руйнівні наслідки.
На які ризики ми ризикуємо, якщо зупинимо Крестора ?
Давайте подивимось на 4 випробування, які тестували Crestor проти плацебо; тут немає упередженого відбору, оскільки жодне інше дослідження, окрім цих 4, не було опубліковано.
Одного з них, ЮПІТЕР, пригнали в первинній профілактиці приблизно на 18 000 пацієнтів. Чи спостерігалось зменшення серцево-судинної смерті у JUPITER? Хоча спочатку слідчі та спонсор намагалися приховати справжню кількість смертей, врешті-решт їм довелося визнати, що в плацебо немає різниці. Щодо інших смертей, слідчі знову спробували переконати, що Крестор їх зменшив; але навіть статистики американських агентств (зокрема, FDA) не підтвердили своє тлумачення. Тим, хто все ще сумнівається, рекомендую прочитати історію невдач JUPITER у статті, опублікованій у 2013 році та вільно доступній в Інтернеті [BMC Med. 2013 січня 4; 11: 5, Lorgeril M et al]; Я рекомендую (для перевірки наших висловлювань, зокрема маніпуляцій кривими та цифрами слідчими) ознайомитися з цитованими посиланнями і особливо з "історією перед публікацією", де ми знаходимо дискусії між авторами та комісією з читання, а також необроблені документи, що обґрунтовують наші підозри. Слайди моєї лекції (запрошеної на щорічне засідання Американської асоціації серця в 2012 році) також можна переглянути на сайті JUPITER на моєму веб-сайті.
Шановні колеги, на підставі випробування JUPITER, зупинка Crestor для первинної профілактики не вплине на ризик смерті ваших пацієнтів.
А як щодо вторинної профілактики за допомогою Crestor ?
Четверте випробування також тестувало Crestor у пацієнтів, які пережили серцевий напад, дослідження AURORA; що представляє великий інтерес для набору пацієнтів з нирковою недостатністю, клінічним станом, що збільшує ризик серцевого нападу. Медичні установи, особливо у Франції, стверджують, що статини особливо ефективні - і їх слід призначати переважно - пацієнтам, які накопичують кілька ризиків. Тому результати дослідження AURORA для тестування найпотужнішого статину повинні бути ретельно вивчені. AURORA підтверджує результати JUPITER, CORONA та GISSI: відсутність захисного ефекту ні на ризик серцевої смерті (324 у кожній групі), ні на несмертельні серцеві напади та інсульти (144 та 152). Той самий провал у суворій вторинній профілактиці із 204 та 219 летальними або нефатальними рецидивами.
Шановні колеги, на основі цих нещодавніх випробувань та залучення статину, що найбільш призначається у Франції - випробувань, проведених з (відносним) дотриманням норм Нових клінічних випробувань, - переривання препарату Крестор у вторинній профілактиці не вплине. Вплив на ризик розвитку смерть або рецидив серцевого нападу.
На які ризики ми ризикуємо, якщо зупинимо Тахора ?
Деякі колеги, які з тих чи інших причин не бажають призначати Крестор, можуть стверджувати, що другий за призначенням статин Тахор перевершує Крестор і що наші обнадійливі висновки стосуються лише Крестора. Аргумент справедливий, хоча установи охорони здоров’я заявляють, що всі статини схожі за ефективністю; що все ще є прийнятним аргументом, якщо визнати, що саме зниження рівня холестерину є передбачуваним захисним біологічним механізмом. Коротше кажучи, чи Тахор перевершує Крестора ?
Порівняльне клінічне випробування спробувало відповісти на це питання в 2011 році, дослідження SATURN, яке порівнювало високі дози цих двох препаратів. За два роки дослідження не помічено помітної різниці, особливо у кількості серцево-судинних ускладнень: 49 та 51.
Підсумовую: Тахор не перевершує Крестора, сам по собі абсолютно неефективний; і тому Тахор також неефективний. Цей висновок підкріплюється результатами дослідження MIRACL, яке порівнювало Тахор у високих дозах з плацебо для вторинної профілактики. У групі плацебо було 68 смертей проти 64 у групі Тахор та 113 нелетальних інфарктів у групі плацебо проти 101 у групі Тахор. Оскільки ці незначні відмінності не є суттєвими, гіпотезу, яку Тахор захищає при вторинній профілактиці, слід відкинути.
Шановні колеги, тому зупинка Тахора для вторинної профілактики не вплине на ризик смерті або рецидиву серцевого нападу.
Всі ці нариси докладно описані в моїх книгах, зокрема в оновленій версії "Холестерин, брехня та пропаганда", 2013 р. Th. Souccar], з усіма посиланнями, необхідними для перевірки цифр, які я наводжу тут.
Будь-який допитливий колега міг би продовжити міркування, вживаючи мінімальних запобіжних заходів, щоб не повернутися до археології клінічних випробувань - до трагедії Vioxx (у 2004 р.) Та запровадження Нового регламенту клінічних випробувань (близько 2005 р.) -2006 ) - коли слідчі та промислові спонсори щось безкарно робили і розповідали. Деякі колеги можуть подумати, наприклад, що Зокор - статин, який був протестований у дуже відомому дослідженні 4S для вторинної профілактики - безумовно перевершує Тахора, і тому наші обнадійливі висновки не стосуються зупинки Зокору.
Зокор перевершує Тахора? У дослідженні, опублікованому в 2005 році - під назвою IDEAL, - порівняно ці два статини приблизно у 9000 пацієнтів для вторинної профілактики. Не вдаючись у технічні подробиці цього незвичайного порівняльного випробування чи аналізуючи смішні плітки авторів статті, єдино прийнятним висновком є те, що між цими двома групами не було суттєвої різниці. Самі автори наполягають на тому, що різниці у смертності немає. Тому припущення, що один статин перевершує другий, слід безсоромно відкидати; а оскільки Тахор неефективний, Зокор теж, що змушує нас відкинути історію клінічних випробувань, чудес, описаних раніше в архаїчній 4S, яку проводив той самий виробник, що і випробування на тестуванні Vioxx, що не є тривіальним пам'ятати.
Шановні колеги, тому зупинка Zocor не матиме більшого ефекту, ніж зупинка Tahor або Crestor.
На закінчення, на підставі численних клінічних випробувань, що порівнюють статини з плацебо або статинами між собою, видається розумним і розумним зробити висновок, що переривання лікування статинами не може мати серйозних шкідливих наслідків (смерть або інфаркт). пацієнтів. Також немає підстав розрізняти первинну профілактику та вторинну профілактику на основі опублікованих досліджень; а також на наше розуміння патофізіології серцевого нападу та смерті у ішемічно-серцевих хворих.
Як пояснити, що професор Ніколас Данчин тримає зовсім іншу промову ?
На цьому етапі презентації та зіткнувшись із накопиченням досить обнадійливих даних щодо тривог професора Данчина, виникає питання про суттєві розбіжності між нашим баченням речей та баченням професора Данчина. Як це пояснити? Деякі колеги можуть подумати, що це чиєсь слово проти чужого слова. Отже, нічия, і ми нічого не міняємо !
Зараз існує різниця між словом одних та словом інших. Потрібно лише вивчити родовід дуелянтів. З одного боку, ви можете бачити повну недосвідченість у клінічних випробуваннях, оскільки я був головним дослідником півдюжини клінічних випробувань, деякі незалежно від будь-якого спонсора.
Але найголовніше в іншому: професор Данчин визнав безліч цікавих ланок, які, очевидно, можуть порушити його об'єктивність. Зі свого боку, я не маю ніякого інтересу до фармацевтичної промисловості.
Зіткнувшись з цими неодноразовими суперечками щодо корисності статинів - джерела тривоги та дестабілізації як для колег, так і для їх пацієнтів - надзвичайно актуальним є те, що Агентства охорони здоров’я організовують консенсусну асамблею, що об’єднує експертів (реальних) клінічних випробувань та статини, єдиною особливістю яких не підлягає обговорення має бути повна свобода та незалежність від фармацевтичної галузі.
Мішель де Лоржеріл - дослідник CNRS, доктор медицини та член Європейського товариства кардіологів