ХОЗЛ пр
Існує міжнародний консенсус щодо визначення ХОЗЛ як хронічного захворювання, що характеризується незворотною обструкцією дихальних шляхів (спонтанно або під впливом лікування), що відрізняє ХОЗЛ від астми, коли обструкція дихальних шляхів, як правило, оборотна. Виявлення бронхіальної обструкції передбачає проведення функціональних респіраторних досліджень (FR), щоб зокрема виміряти ОФВ1 (максимальний об’єм видиху за 1 секунду) та життєву ємність (максимальний об’єм повітря, який можна вдихнути або видихнути). Для ілюстрації, у 50-річного дорослого чоловіка розміром 1 м75 теоретична життєва ємність становить близько 5 літрів, а ОФВ1 - 4 літри. Теоретичні значення (також звані еталонними значеннями) отримують із таблиць, що враховують стать, вік та зріст. У прикладі, який ми щойно взяли, коефіцієнт ОФВ1/життєвої ємності становить 80%. Цей коефіцієнт важливий, оскільки саме з нього ми визначаємо бронхіальну обструкцію, необхідну для діагностики ХОЗЛ: співвідношення ОФВ1/життєвої ємності (вимушене) має бути менше 70%. Стадія розвитку ХОЗЛ визначається співвідношенням виміряного ОФВ1 та теоретичного ОФВ1:
- стадія 1 (легкий ХОЗЛ): ОФВ1> 80% від теоретичного значення.
- Стадія 2 (середньо важкий ХОЗЛ): ОФВ1 від 50 до 80% від теоретичного значення.
- 3 стадія (важкий ХОЗЛ): ОФВ1 від 30 до 50% від теоретичного значення.
- Етап 4 (дуже важкий ХОЗЛ): ОФВ1 Слід зазначити, що діагноз ХОЗЛ базується на результатах ЕФР пульмонологом або спеціалізованою лабораторією. Вимірювання пікового потоку видиху за допомогою "пікфлоуметра" абсолютно недостатнє і може ввести в оману. RFE також допомагають оцінити тяжкість ХОЗЛ, тому їх слід регулярно проводити під час спостереження за пацієнтом. Попереджувальні знаки, які можуть призвести до ХОЗЛ, та показання до ЕФР будуть розглянуті нижче.
ХОЗЛ є найпоширенішим хронічним респіраторним захворюванням після астми. Це головна причина захворюваності та смертності. Це була шоста причина смерті в Сполучених Штатах в 1990 році, але, як очікується, вона стане третьою причиною (у всьому світі) до 2020 року. Причиною цього прогресу є неухильне зростання поширеності (частоти) ХОЗЛ, яка сама пов'язана з відсутність падіння куріння у всьому світі та старіння населення (ХОЗЛ частіше зустрічається серед літнього населення (> 70 років)).
За підрахунками, у Франції ХОЗЛ спричиняє понад 15 000 смертей/рік (5-та причина смерті в 1997 році). Це головна причина хронічної дихальної недостатності (100 000 випадків дихальної недостатності пов’язані з ХОЗЛ). Це вдвічі частіше у чоловіків, ніж у жінок, але переважання чоловіків помітно зменшилось за останні 30 років, а в Північній Америці ХОЗЛ стає більш поширеним серед жінок.
В даний час існують (міжнародні) дані про поширеність ХОЗЛ у загальній популяції: ХОЗЛ присутній у 5-10% дорослих людей старше 40 років. Тому його поширеність є значною, і, як ми щойно бачили, вона має тенденцію до прогресу з часом. Якщо застосувати ці показники до Франції, ми отримаємо приблизно 2-3 мільйони хворих на ХОЗЛ, що є досить значним. !
Куріння є основною причиною ХОЗЛ, принаймні в розвинутих країнах, де, за оцінками, лише 80% випадків ХОЗЛ пояснюється. У країнах, що розвиваються (Африка, Азія) спалювання біомаси (нагрівання деревним вугіллям, приготування їжі на деревному вугіллі) є причиною ХОЗЛ майже настільки ж важливим, як куріння.
Найбільш типовим є випадок дорослого курця, який скаржиться на задишку (синонім задишки), що виникає, наприклад, при швидкій ходьбі, що турбує, а іноді навіть ускладнює його. Він консультується зі своїм лікарем загальної практики. Якщо кардіологічна оцінка негативна (серцеві захворювання є основною причиною задишки), слід вимагати ЕФР, який підтвердить (або виключить) наявність ХОЗЛ.
Однак є й інші оманливі таблиці: задишка може не відчуватися зацікавленою особою, часто причиною є те, що вона формувалася протягом досить тривалого періоду і що він встиг звикнути до неї. Далі цей суб’єкт буде консультуватися лише пізно, на етапі, коли ХОЗЛ еволюціонував із значним функціональним впливом на РОЕ. Цей сценарій надзвичайно поширений, і пульмонологи стикаються з ним щодня.
Тому не соромтеся запитувати ЕФР у дорослих старше 40 років, якщо вони палять, і тим більше, якщо вони часто кашляють і відхаркують. Характерною мокротою хронічного бронхіту є ранок, вона зазвичай прозора (так звана слизова мокрота). Курці, які регулярно хворіють на бронхіт, особливо в холодну пору року, також повинні мати РЧЕ.
Пам’ятайте, що хронічний бронхіт не слід плутати з ХОЗЛ. Хронічний бронхіт - це клінічний синдром, що характеризується частим кашлем і відхаркуванням протягом декількох років. RFE часто є нормальними. Ми говоримо про хронічний бронхіт на стадії ХОЗЛ лише тоді, коли РЧЕ показують наявність бронхіальної обструкції (див. Вище). І навпаки, ХОЗЛ не завжди пов’язана з клінічною картиною хронічного бронхіту.
У великій кількості випадків відмова від куріння, пов’язаний із симптоматичним лікуванням (див. Нижче), стабілізує ХОЗЛ та уповільнює її прогресування. RFE ніколи не повертаються до норми, але стабілізація ХОЗЛ є чудовим результатом, особливо якщо вона також стосується симптомів, які відчуває пацієнт. Якщо задишка при фізичному навантаженні на момент постановки діагнозу та лікування ведеться слабко, існує велика ймовірність, що вона залишатиметься помірною протягом багатьох років. Але в інших випадках ХОЗЛ може прогресувати несприятливо з погіршенням функціонального дефіциту (ФР) та прогресивним збільшенням задишки, і це може спостерігатися навіть при відмові від куріння та хорошому дотриманні медикаментозного лікування. Тому неможливо передбачити випадки, еволюція яких є негативною.
Таким чином, певна кількість пацієнтів прогресує до дихальної недостатності, яка характеризується значною задишкою під навантаженням, інвалідністю (принаймні 3/5 ступеня за шкалою від 1 до 5/5), серйозними порушеннями РЧЕ (стадії III та IV класифікації, передбаченої вище), але також появою гіпоксемії (падіння парціального тиску O2 в артеріальній крові, що називається PaO2), що вказує на те, що легені більше не здатні забезпечити адекватну оксигенацію крові. Звичайний PaO2 становить 80-95 мм рт. Ст. Ми говоримо про гіпоксемію, коли PaO2 менше 70 мм рт. Ст. Гіпоксемія нижче 55-60 мм рт. Ст. Є серйозною і вимагає відповідного лікування (див. Нижче). При перенесеному ХОЗЛ до стадії дихальної недостатності гіпоксемія часто супроводжується підвищенням парціального тиску в артеріальній крові CO2 (PaCO2), а потім називається гіперкапнією (PaCO2> 45 мм рт. Ст.). Гіперкапнія вважається важкою вище 55 мм рт. Ст.
Пацієнти з дихальною недостатністю, очевидно, мають обмежену тривалість життя порівняно з пацієнтами з менш важкою формою ХОЗЛ, але слід зазначити, що прогноз ХОЗЛ, навіть для найбільш запущених форм, значно покращився завдяки сучасним досягненням та терапевтичним досягненням. Слід визнати, що ХОЗЛ відповідає за приблизно 15 000 смертей щорічно у Франції, що є значним показником, але цю цифру слід порівняти з оцінками 2 мільйонів випадків ХОЗЛ (поширеність захворювання), включаючи 100 000 у стадії дихальної недостатності. ХОЗЛ є страшною хворобою, але вона не повинна бути, навіть на запущеній стадії, "смертельною" хворобою. Смерть також часто пов’язана із супутнім захворюванням (в даному випадку ми говоримо про супутню патологію), таким як серцева хвороба або рак легенів, а не дихальна недостатність, спричинена ХОЗЛ.
Першим кроком є точний діагноз ХОЗЛ. Ми побачили, що він базується на проведенні ЕФР, і що їх може виконувати лише пульмонолог або лабораторія ЕФР, наприклад у лікарні. Якщо є якісь сумніви щодо результатів або якщо спостережувані значення лише непомітно знижуються з нижньої межі норми, не соромтеся повторювати EFR, наприклад, через три місяці. RFE дозволяють поставити діагноз ХОЗЛ, а також оцінити його тяжкість (класифікація на 4 етапи, описана вище).
Першим заходом, який слід врахувати, чи є суб’єкт паління, є повне припинення звичок куріння. Відмова від куріння дає найкращі результати при ранніх формах ХОЗЛ: зменшення та інколи зникнення задишки при фізичному навантаженні, зупинка прискореного зниження ОФВ1, що є однією з характеристик ХОЗЛ. Щорічне зниження ОФВ1, яке є фізіологічним із віком, повертається до рівня, який спостерігається у некурящих. При запущених формах ХОЗЛ клінічний та функціональний приріст менш важливий, але він не є незначним у певних пацієнтів: це більше питання уповільнення прогресування, ніж оборотності захворювання, чого ніколи не спостерігається при важких формах ХОЗЛ.
Часто буває важко домогтися повного відмови від куріння. Пацієнт повинен проявляти наполегливість. Може бути корисним направити його на консультацію, що спеціалізується на допомозі у відмові від куріння. Є можливості для прийому ліків; замінники нікотину іноді дають хороші результати, але очевидно, що воля пацієнта є найкращою запорукою успіху.
Медикаментозне лікування ХОЗЛ в основному представлене бронходилататорами, тобто молекулами, здатними збільшити бронхіальний калібр. Одним із найдавніших є Вентолін, добре відомий хворим на ХОЗЛ і особливо астматикам. Він працює швидко, але має невелику тривалість дії. Тривале лікування ХОЗЛ зараз засноване на бронходилататорах тривалої дії (від 6 до 24 годин). Вони іноді асоціюються, особливо під час гострих загострень ХОЗЛ, з кортикостероїдами. Метою медикаментозного лікування є розширення бронхів та поліпшення симптомів (задишка), але воно не впливає, принаймні на наявні в даний час молекули, на фактичний перебіг захворювання.
Всім пацієнтам із ХОЗЛ слід пропонувати дихальну реабілітацію. Це комплекс заходів, спрямованих на зменшення інвалідності та покращення якості життя. Найвідоміша - це перекваліфікація фізичних вправ, але реабілітація включає також дієтологічну та психосоціальну допомогу, терапевтичну освіту, респіраторну фізіотерапію та, звичайно, допомогу у відмові від куріння. Однією з труднощів, що зустрічаються на практиці, є недостатня кількість центрів, здатних до повторної підготовки у фізичних вправах (найчастіше на велоергометріці, іноді на біговій доріжці). Показано, що дихальна реабілітація покращує задишку при навантаженні та збільшує дальність ходьби. Для цього потрібна міждисциплінарна команда (фізіологи або пульмонологи, які проводять стрес-тести, фізіотерапевти, психологи, фахівці з відмови від куріння тощо).
Тому ми можемо бачити, що терапевтичні можливості далеко не незначні, незалежно від того, чи стосуються вони легкої (I-II стадії), важкої (III стадія) або дуже важкої (IV стадія) форми ХОЗЛ. Лікування не виліковує ХОЗЛ, але стабілізує його перебіг, часто покращує симптоми (задишка) та якість життя, а загострення рідше. Найкращим «лікуванням» ХОЗЛ є профілактика (яка насправді відрізняється від самої терапії): профілактика куріння (так звана первинна профілактика), контроль куріння, якщо він уже встановлений. Ми побачили, що спалювання біомаси є причиною ХОЗЛ у країнах, що розвиваються, настільки ж важливим, як куріння та профілактичні заходи також повинні вирішувати цю головну проблему.
На жаль, ХОЗЛ ще має «процвітаюче» майбутнє…. В очікуванні більш активних процедур, ефективного зменшення куріння та профілактичних заходів щодо обігріву та приготування їжі на деревному вугіллі.