Хронічна хвороба нирок - аркуші IDE

Сечовидільна система

включає дві нирки з обох боків хребта, на висоті останніх ребер
сеча, що утворюється в нирках, надходить через сечоводи до сечового міхура, де зберігається, а потім виводиться через уретру під час сечовипускання

II. Функції нирок

ЛІКВІДАЦІЯ ТА ОБСЛУГОВУВАННЯ ГОМЕОСТАЗІЇ

Функціональна одиниця: нефрон (1 мільйон на нирку)

Нефрон складається з

клубочок
канальця
збиральна трубка
судини, включаючи капіляри

Клубочок: фільтраційна функція: вироблення первинної сечі

води
іони
"Малі молекули"

Канальчик: функція реабсорбції та виведення

вода: 180 л первинної сечі на добу
іони: 10 кг хлориду натрію на добу
виведення "уремічних токсинів"

ГОРМОНАЛЬНА ФУНКЦІЯ

Система ренін-ангіотензин

основна система підтримки артеріального тиску та гідратації
ренін виділяється нирками у разі: зниження тиску в стінці аферентної артеріоли (артеріальна гіпотонія, дегідратація), зниження NaCl у дистальних канальцях, β-адренергічна стимуляція, рівень циркулюючого ангіотензину II
дія реніну: перетворення антиотензиногена в ангіонтензин I
ангіотензин II: збільшує секрецію альдостерону та вивільнення катехоламінів, дозволяє безпосередньо стискати стінку артеріоли

ЕРО та вітамін D

нирки синтезують еритропоетин: стимулює вироблення еритроцитів кістковим мозком (еритропоез)
нирки беруть участь в активації вітаміну D (забезпечується їжею або синтезується шкірою): повинні бути зазнані двох модифікацій, щоб бути активними, одна печінкою, а інша нирками, дозволяє засвоювати травлення кальцію (і фосфору) і кальцифікація кістки

III. Хронічна хвороба нирок

ВИЗНАЧЕННЯ

Функції нирок оцінюються за швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ)

Об’єм крові, відфільтрований клубочками за одиницю часу
Звичайний: 90-100 мл/хв/1,73 м²
Інші функції нирок (елімінація, гормональні виділення) мають приблизно паралельний розвиток

Особливий випадок пошкодження клубочка: уражені клубочки більше не виконують свою роль фільтра, вони більше не перешкоджають проходженню великих молекул із сечею, зокрема білків

протеїнурія - головний симптом захворювання клубочків
+/ - гіпоальбумінемія
+/ - мікроскопічна гематурія (кров у сечі, що виявляється BU)
+/ - набряки
+/ - артеріальна гіпертензія
+/ - ниркова недостатність

Хронічне ураження клубочків: гломерулонефрит

може бути примітивним або вторинним
не завжди пов’язані з хронічною нирковою недостатністю на початку (лише протеїнурія), але найчастіше призводять до хронічної ниркової недостатності, якщо не вдається

Як оцінити швидкість клубочкової фільтрації ?

пряме вимірювання за допомогою сцинтиграфії (радіоактивний індикатор)
екстракція через кліренс дрібних молекул, які вільно фільтруються клубочком: креатинін, сечовина

кінцевий продукт азотистих відходів катаболізму м’язового креатину
незалежно від обсягу виділення сечі та дієти
вироблення креатиніну стабільне і залежить головним чином від м’язової маси

Межі сироваткового аналізу креатиніну: "нормальні" значення 60-110 мкмоль/л

КЛІНІЧНІ ЗНАКИ

Дуже розчаровує і неспецифічна симптоматика до пізньої стадії

погіршення загального стану: астенія, анорексія, втрата ваги
артеріальна гіпертензія, набряки, задишка
розлади травлення: нудота, блювота, огида до їжі, болі в животі, крововиливи в травну систему, поліурополідипсія
дуже важка стадія: свербіж, олігурія, збудження, головний біль, порушення свідомості

Важливість скринінгу шляхом визначення рівня креатиніну в сироватці крові

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Ризик смерті та інфаркту помножений на 15 при важкій хронічній нирковій недостатності

Дві основні причини: діабет і високий кров'яний тиск

ЦІЛІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Визнати існування хвороби нирок

щодо оцінки функції нирок: аналіз креатиніну в сироватці крові та оцінка ШКФ
на фактори ризику: діабет, високий кров'яний тиск
за ознаками захворювання нирок: набряки, задишка, поліурія, спрага, втрата апетиту, нудота, судоми, свербіж

Запобігати захворюванням нирок

первинна профілактика: зменшити частоту захворювань нирок
вторинна профілактика: виявити рано, щоб уповільнити прогресування
третинна профілактика: поліпшення якості життя пролікованих пацієнтів, зменшення супутніх захворювань

Ролі нефрологічного моніторингу

запобігати ускладненням ниркової недостатності: анемії, захворюванням ниркової кістки
вакцинувати проти гепатиту В
декларація про тривалу хворобу для 100% управління

Значення поліпрофесійної допомоги та терапевтичної освіти

Уповільнення еволюції хронічних захворювань нирок

боротися з ожирінням
дієта з низьким вмістом цукру, якщо хворий на діабет
дієта з низьким вмістом солі
перестати палити
помірне споживання білка

специфічне лікування захворювань нирок
контролювати артеріальний тиск
змусити зникнути протеїнурію (вживання препаратів, що блокують ренін-ангіотензинову систему)
уникати нефротоксичних препаратів (нестероїдні протизапальні препарати, йод)
боротьба з серцево-судинними факторами ризику: дисліпідемія, ожиріння, тютюн

IV. Коли нирки не працюють

«Термінальна» ниркова недостатність

нирки - життєво важливі органи
смерть настає через: гіперкаліємію (зупинку серця), набряк легенів, неправильне харчування, енцефалопатія
потрібно використовувати метод заміщення при хронічній нирковій недостатності

Гемодіаліз, перитонеальний діаліз або трансплантація нирки

ГЕМОДІАЛІЗ

Машина, що здійснює позатілесну циркуляцію

дозволяє виводити токсини ("діаліз") і воду ("ультрафільтрація")
найчастіше робиться в центрі, рідше вдома
три чотиригодинні сесії на тиждень
центральна роль медсестер

Принцип: обмін водою та розчиненими речовинами через напівпроникну мембрану

ця мембрана служить фільтром
пористий
пори не пропускають те, що більше за великі білки в крові (вони не пропускають молекули в крові)
забезпечує очищення крові: молекули вільно мігрують відповідно до свого градієнта концентрації по обидва боки мембрани

Приготування діалізної рідини

виготовляється з надчистої води та концентрованих розчинених речовин (переважно натрію, хлору, кальцію, бікарбонатів та глюкози)
склад, подібний до складу крові (за винятком розчинених речовин, склад крові яких слід змінити)
підтримується при температурі близько 37 ° C (змінний параметр)
постійно оновлюється протягом усього періоду діалізу (500 мл/хв або 120 л на пацієнта на кожному сеансі)
викидається після одноразового проходження через діалізатор

Артеріовенозна фістула для діалізу: гемодіаліз - це екстракорпоральний контур, який вимагає великого кровотоку, який неможливо забезпечити звичайною периферичною інфузією. Судинний підхід повинен бути створений хірургічним шляхом.

ПЕРИТОНАЛЬНИЙ ДІАЛІЗ

використовуйте перитонеальну мембрану, що вистилає черевну порожнину, для обміну водою та розчиненою речовиною
вимагає розміщення перитонеального катетера шляхом циклічного введення діалізної рідини
можливо, це роблять пацієнти вдома, можливо, машина («велосипедист») протягом ночі

ТРАНСПЛАНТАЦІЯ ПОЧКИ

Хірургічна імплантація нирки

потрібен донор: живий (близький) або померлий (реєстрація в списку очікування)
техніка, що забезпечує найкраще виживання та найкращий комфорт життя
на відміну від двох методів діалізу, трансплантація також коригує ниркові гормональні функції
реципієнтів строго підбирають: відсутність активного раку, інфекції чи іншого активного захворювання, судинне захворювання вимагає лікування

Дає чудові результати, але

потреба у довічній імунодепресивній терапії (інакше: відторгнення органу)
таке лікування збільшує ризик інфекцій, діабету, раку

Нирку трансплантують у позаматковій ситуації, зберігаючи рідні нирки

Висновок

Хронічна хвороба нирок поширена, особливо у людей з серцево-судинними факторами ризику

Захворювання нирок найчастіше є симптомами пауці-симптомів, отже, важливість рутинного скринінгу у людей, що перебувають у групі ризику

Роль нефрологічного моніторингу полягає в уповільненні прогресування захворювання

При кінцевій стадії нирок можуть бути запропоновані три замісні методи лікування: гемодіаліз, перитонеальний діаліз та трансплантація нирки