Хронічна ниркова недостатність - Детальна ниркова недостатність

недостатність

Зображення: "Спрощений цикл гемодіалізу" YassineMrabet & Cjesch. Ліцензія: CC BY 3.0

визначення

Визначення хронічної ниркової недостатності

Хронічна ниркова недостатність - одна незворотне зменшення клубочкові і канальцеві, а також ендокринні Функція нирок. Отже, існує патологічно порушена, видільна та інкреторна функції нирок. Шкода повинна бути заподіяна довше 3 місяців складаються.

Епідеміологія та етіологія

Причини та поширеність хронічної ниркової недостатності

Частота хронічної ниркової недостатності в Західній Європі становить близько 10/100 000 людей. Тільки в Німеччині налічується понад 60 000 людей, які постійно перебувають на діалізній терапії. Ця відносно висока кількість пов’язана із загальними основними причинами хронічної ниркової недостатності.

Безумовно, найпоширенішою причиною є це діабетична нефропатія (= М. Кіммерлстіель-Вільсон, діабетичний гломерулосклероз). До цієї групи належать лише 30-40% пацієнтів. Ще приблизно 20% пацієнтів мають таку гіпертонічна нефропатія. Гломерулонефрит відповідає за майже 15% захворювань і, як правило, вражає молодих людей. Крім того, зверніться до деяких пацієнтів полікістоз (близько 10%) або тубуло-інтерстиціальна (близько 10%) захворювання нирок, які включають рецидивуючий пієлонефрит та знеболюючу нефропатію. Але також вроджені розлади сечового потоку, хронічний рецидивуючий нефролітіаз або амілоїдози можуть назавжди пошкодити нирки та призвести до хронічної ниркової недостатності.

Зображення: «Гістопатологічне зображення діабетичного гломерулосклерозу з нефротичним синдромом. Пляма PAS ". від KGH. Ліцензія: CC BY-SA 3.0

Патофізіологія

Патофізіологічні процеси при хронічній нирковій недостатності

Хронічна ниркова недостатність викликає її прогресуюче зниження всіх функцій нирок з термінальною стадією a термінальне пошкодження нирок. У цей період все ще функціональні клубочки модулюються та регулюються для того, щоб якомога довше підтримувати функцію нирок. Решта клубочки відчувають підвищення тиску при гіперфільтрації.

Виділення різних цитокінів та факторів росту перетікає в одне ціле гіпертрофія і Гіперплазія. У той же час функція клубочків страждає від цього надмірного використання - спостерігається підвищена проникність та протеїнурія. Підвищені концентрації білка в канальцевій системі слід розглядати як прямі нефротоксини, які ще більше погіршують функцію нирок.

Для того, щоб зрозуміти клініку та терапію, варто інтерналізувати ниркову фізіологію та патофізіологію. По суті, слід пам’ятати 4 стовпи втрати функції нирок:

1. Обмеження видільної функції

Збій видільної функції має одну Накопичення ендогенних та екзогенних речовин результат. Це можна визначити лише після втрати більше 60% функціональної ниркової тканини. Відбувається зміна фармакокінетики та збільшення концентрації різних препаратів. Це базується на наступному механізмі:

Решта клубочки стикаються з надлишком сечових речовин, що призводить до осмотичний діурез витікає. Існує обмеження максимальної здатності нирок до концентрації. Для того, щоб мати можливість фільтрувати фізіологічну кількість розчинених речовин, у разі ниркової недостатності нефри повинні виробляти в 3 - 4 рази більше сечі. Крім цього, подальше збільшення виведення неможливе; сечові речовини накопичуються.

2. Обмеження інкреторної функції

Нирка інтегрована в регуляторні цикли багатьох важливих гормональних циклів, і порушення функції нирок спричиняє це відповідно ендокринні наслідки з собою:

  • Дефіцит еритропоетину призводить до зменшення стимуляції синтезу еритроцитів з наступним ниркова анемія (нормохромна, нормоцитарна анемія). Сама уремія також призводить до зменшення кількості функціонуючих еритроцитів через гемоліз або кровотечу. Деякі токсини уремії також безпосередньо пригнічують еритропоез.
  • Виробництво вітаміну D обмежено. Одночасно зменшується виведення фосфатів. Крізь Гіперфосфатемія і Гіпокальціємія вторинний гіперпаратиреоз розвивається з наступним ниркова остеопатія ("Висока оборотність остеопатії"). Крім того, інші патомеханізми ведуть до одного Порушення в метаболізмі кісток: остеомаляція внаслідок розладів мінералізації та адинамічна хвороба кісток через зменшення активності кісткових клітин, особливо у хворих на діаліз.

3. Перезволоження та порушення електролітного балансу

Поки клубочки можуть справлятися з компенсацією, діурез і фракційна екскреція натрію збільшуються. Якщо швидкість клубочкової фільтрації помітно падає, здатність до компенсації вичерпується і виникає така збільшення затримки води та електролітів.

Як результат Переливання розвиваються гіпертонія, набряк легенів та периферичний набряк. Виділення води безпосередньо пов’язане з виведенням солі. Діуретики можуть підтримувати виведення води та солі у випадках термінового ураження клубочків. При первинних тубуло-інтерстиціальних захворюваннях рано можна очікувати збільшення втрати солі внаслідок розладу розсмоктування, що іноді може посилюватися при діуретичній терапії!

Зображення: “Електрокардіографія, що показує прекордіальні відведення при гіперкаліємії”, Мікаель Хеггстрем. Ліцензія: Public Domain

Подібно до того, як клубочки адаптуються компенсаторно, трубчасті транспортні механізми адаптуються і запобігають гіперкаліємії за рахунок посиленої секреції калію. Лише коли поглинаюча здатність завищена, a Гіперкаліємія. Оскільки багато пацієнтів часто лікуються калійзберігаючими діуретиками через попередні захворювання, важливо звертати увагу на анамнез прийому ліків і відповідно коригувати терапію.

У поєднанні з гіперкаліємією Ацидоз. Якщо ШКФ значно знижується, нирки більше не можуть адекватно елімінувати вироблені протони. У процесі зниженої ниркової екскреції Н + антипорт Н + - К + - транспортує більше іонів Н + до внутрішньоклітинного шляху і, отже, більше іонів К + до позаклітинного шляху. Цей метаболічний ацидоз призводить до збільшення виділення кісткового кальцію з посиленням ниркової остеопатії, скаргами на шлунково-кишковий тракт та порушенням білкового обміну.

Зображення: “Набряк легенів” Геллергофа. Ліцензія: CC BY-SA 3.0

4. Токсичне ураження органів через затримку сечових речовин

Токсичне ураження органів можна поділити на загальний термін Синдром уремії підсумовувати. Також називається збільшення вмісту сечових речовин у крові Азотемія призначений. До сечовинозалежних речовин належать сечовина, креатинін, бета2-мікроглобулін, паратиреоїдний гормон та багато інших. Синдром уремії описує системний розлад в принципі всіх функцій органів; серцево-судинна система, центральна нервова система, кров і шкіра страждають в першу чергу.

Зображення: “Кафе-о-лейт на передпліччі”, Деніз Непрауніг. Ліцензія: Public Domain

Про шкіри є багато клінічних ознак хронічної ниркової недостатності. У постраждалих часто є плями на шкірі (“café au lait плями”), вони помітно бліді і мають сірий, брудний на вигляд колір шкіри. Часто вони скаржаться на вас Свербіж. Також уражаються внутрішні оболонки - виникають перикардит, перитоніт і плеврит. Перикардит представляє себе як так зване «ворсинчасте серце» в патології.

Через уремію вона потрапляє Гемоліз при анемії. Одночасно виникають Тромбоцити- і Лейкодисфункція або пенії.

Часто пацієнти також скаржаться на блювоту та нудоту під час уремічної гастроентеропатії.

Люди з хронічною нирковою недостатністю мають, як правило, підвищений ризик розвитку атеросклерозу збільшено серцево-судинний ризик. Доходить до Кальцифікації ЗМІ фосфатами кальцію і Кальцифікація інтиму за факторами запалення з відкладеннями холестерину. Крім гіпертонії існують Набряки і Легеневий застій.

розлади центральної нервової системи характеризуються обмеженнями пильності. Це може варіювати від загальної сонливості до уремічної коми. Можуть виникати судоми. Уремія також провокує полінейропатію з парестезією.

Клініка та симптоми

Клінічна картина хронічної ниркової недостатності

Хронічна ниркова недостатність зазвичай починається з Загальні симптоми такі як втома, втрата апетиту та головний біль. Іншими ранніми симптомами є Поліурія, що виникає або збільшується гіпертонія, як от периферичні набряки аж до набряку легенів. Тут накопичується рідина здебільшого інтерстиціально, і тому типові мокрі шуми, що брязкають, не завжди можуть бути вислухані! Біль у боці або лихоманка також можуть виникати, залежно від генезу.

Протягом цього спостерігається наростаюча втома, блідість, головний біль, порушення зору та серйозні порушення працездатності. Уремічна гастроентеропатія призводить до втрати апетиту та нудоти. Свербіж відбувається і стає ним Фібриляція м’язів помітили.

На завершальній стадії доходить до Олігурія або анурія, задишка, блювота, уремічна енцефалопатія з важкою формою Обмеження пильності, а також посилений Схильність до кровотеч.

Діагностика

Визначення хронічної ниркової недостатності

Діагноз грунтується головним чином на детальний анамнез, особливо з урахуванням основних захворювань або ліків. Клініка та лабораторні дослідження завершити діагностику. Процедури візуалізації (наприклад, сонографія, КТ, МРТ) можуть надати корисну додаткову інформацію. Якщо є сумніви, a Біопсія нирки бути індексованим.

У лабораторній хімії можуть проявлятися такі відхилення:

Лікування хронічної ниркової недостатності

Найголовніша і найвища мета - це Підтримка функції нирок. Необхідно зупинити прогресування хвороби! Це по-різному консервативні стратегії доступні, які пояснюються нижче.

A основне захворювання нирок до них слід ставитися послідовно і один Зниження факторів ризику і нефротоксичні речовини, такі як НПЗЗ, нікотин, аміноглікозиди та рентгенологічні контрастні речовини.

Водно-електролітний баланс потрібно контролювати та збалансувати. Найпростіший спосіб помітити затримку води - регулярно зважувати її. Якщо баланс води збалансований, можна рекомендувати споживання рідини близько 2 літрів на день. Хороший діурез оптимізує виведення сечовини.

Зі збільшенням ниркової недостатності прийом Петлеві діуретики вимагається. Якщо діуретичні ефекти з часом слабшають, існує, мабуть, діуретична стійкість, яку можна зняти шляхом послідовної блокади нефрону. Для цього петльовий діуретик поєднують з тіазидом. В результаті втрата електроліту повинна бути ретельно відстежена і замінена.

На Гіперкаліємія необхідно звертати увагу та реакцію на неї, рекомендується дієта з низьким вмістом калію, а також не слід застосовувати калійзберігаючі діуретики. Приходить до одного нирковий ацидоз якщо цього можна досягти за значенням бікарбонату в сироватці крові 1 г/24 год, навіть дається цільовий артеріальний тиск 125/75 мм рт.ст. Гіпертонія також пошкоджує нирки і свідчить про поганий прогноз. Адекватний контроль артеріального тиску часто досягається лише за допомогою комбінованої гіпотензивної терапії, до якої слід включати інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину через їх нефропротекторні властивості. Слід також лікувати гіперліпідемію (зменшення і без того підвищеного ризику атеросклерозу!).

Оскільки ниркова недостатність є Зміна фармакокінетики приносить із собою повинен бути відповідним Коригування ліків Будьте обережні, щоб запобігти інтоксикації. Слід також перевірити терапевтичний діабет при цукровому діабеті, оскільки менша кількість інсуліну виводиться нирками, оскільки функція нирок погіршується, а потреба у інсуліні, що надходить іззовні, зменшується.

ниркова анемія можна з подарунком синтетичного Еритропоетин бути вдосконаленим. Залежно від показників крові може також знадобитися вживання заліза; особливо якщо одночасно вже діє діалізна терапія, відбувається крововтрата, яка пов’язана з дефіцитом заліза.

Профілактика, а також лікування ниркова остеопатія полягає в Зниження фосфатного балансу і Компенсація дефіциту вітаміну D. З цією метою використовують фосфатні зв’язуючі речовини (наприклад, ацетат кальцію) і зменшують пероральне споживання фосфату (наприклад, без горіхів, субпродуктів, яєчних жовтків та деяких ковбасних виробів). Введення Сінакальцинету підвищує чутливість паращитовидних залоз до кальцію та призводить до зменшення викиду паратиреоїдних гормонів. Неконтрольований гіперпаратиреоз із збільшенням остеопенії та позакісткових кальцифікатів може свідчити про паратиреоїдектомію.

Полегшити уремічний свербіж - це головним чином УФ-фототерапія можливо.

Якщо прогресування ниркової недостатності неможливо зупинити або компенсувати за допомогою консервативних методів, необхідне замісне лікування нирок. Для цього доступні різні процедури поза- або внутрішньотелесного діалізу.

Зображення: "Спрощений цикл гемодіалізу" YassineMrabet & Cjesch. Ліцензія: CC BY 3.0

Вибір методу лікування ниркової кінцевої стадії є Пересадка нирки. Незважаючи на хірургічну процедуру та імунодепресивну терапію, пересаджена нирка функціонально явно перевершує постійний діаліз.

Популярні питання іспиту на хронічну ниркову недостатність

Відповіді можна знайти під джерелом.

1. Хронічна ниркова недостатність пов’язана з анемією. Яка найменш вірогідна причина анемії патофізіологічно?

  1. Зниження вироблення еритропоетину
  2. Кровотеча
  3. Гемоліз
  4. Токсичний ефект уремії
  5. Функціональний гіперспленізм

2. Ви готуєтеся до візиту старшого лікаря і хочете блищати. Ви знаєте, що ваш старший лікар цінує різні бальні системи. У наступного пацієнта хронічна ниркова недостатність, і ви намагаєтеся згадати, який параметр використовується для визначення стадій захворювання при хронічній нирковій недостатності.

  1. Кількість сечі
  2. Концентрація сечовини
  3. Швидкість клубочкової фільтрації
  4. Питома вага сечі
  5. Рівень калію

3. Пацієнт із питання 2 має виражений серцево-судинний ризик. Ви провели велику діагностику і безумовно хочете запобігти прогресуванню хронічної ниркової недостатності. Яке твердження відповідає дійсності щодо варіантів терапії?

  1. Встановлення гіпертонії залежить лише від цільових значень артеріального тиску.
  2. При встановленні гіпертонії слід застосовувати, зокрема, антагоністи кальцію та нітрати.
  3. У міру прогресування ниркової недостатності ви можете очікувати зниження потреби в інсуліні.
  4. Як діабетик, ваш пацієнт неодмінно повинен лікуватися метформіном.
  5. У разі надмірної гідратації зазвичай достатньо прийому тіазидного діуретику, незалежно від ступеня пошкодження функції нирок.

набрякати

Герольд, Г. та його колеги, Внутрішня медицина, 2014

Відповіді на іспитові питання: 1E, 2C, 3C