Хронічний кашель у дорослих - оцінка та лікування - Swiss Medical Review

резюме

Хронічний кашель - часта причина для консультацій як у пульмонології, так і в загальній медицині. Найбільш поширеною етіологією є синдром кашлю верхніх дихальних шляхів (STOVAS), астма та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ). Клінічна орієнтація на основі співбесіди та фізичного обстеження часом буває важкою. Ось чому тестові процедури, спрямовані на три вищезгадані етіології, також відіграють важливу роль у процесі діагностики. Невдача лікування найчастіше обумовлена ​​недостатньою дозуванням або тривалістю, або співіснуванням кількох етіологій, що вимагає одночасного лікування різних причин.

Вступ

Кашель є рефлекторним явищем захисту дихальних шляхів. Залежно від тривалості розрізняють різкий кашель (8 тижнів). Ця різниця важлива, оскільки поширеність різних можливих етіологій варіюється залежно від тривалості симптомів. Хронічний кашель, про який йдеться в цій статті, є однією з найпоширеніших причин для консультацій у галузі пульмонології та первинної медицини. Його поширеність у Європі та Північній Америці коливається від 3 до 40%. 1

Патофізіологія

Кашльовий рефлекс ініціюється стимуляцією специфічних рецепторів, розташованих в епітелії ЛОР-сфери (носоглотка, гортань), трахеї та великокаліберних бронхах. Інші рецептори знаходяться в діафрагмі, стравоході, перикарді та слуховій трубі. При стимуляції аферентний сигнал передається від цих рецепторів до кількох структур цибулини, включаючи одиночне ядро, ядро ​​Рафе та комплекс до Бетцінгера. 2 Нарешті, еферентний імпульс передається від цибулини до дихальної мускулатури через блукаючий, діафрагмальний та спинномозковий нерви для створення кашльових зусиль.

Етіології

У імунокомпетентних дорослих 90% хронічного кашлю обумовлено наступними трьома етіологіями:

  • синдром кашлю у верхніх дихальних шляхах (STOVAS);
  • астма;
  • гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ).

З чотирма додатковими діагнозами представлено 95% етіології хронічного кашлю. Сюди входять хронічний неастматичний еозинофільний бронхіт (БЕНА), бронхоектатична хвороба, прийом інгібіторів АПФ (АПФ) 3 та хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ). Кілька етіологій можуть співіснувати, особливо за наявності гіперчутливості кашльового рефлексу, явище, яке буде описано нижче. Основні причини хронічного кашлю наведені в таблиці 1 і коротко описані нижче.

Найбільш поширені етіології хронічного кашлю

дорослих

Синдром кашлю верхніх дихальних шляхів

STOVAS, який також називають "заднім виділенням" або неправильно "низхідним синдромом", об'єднує патології, загальним механізмом яких є стимуляція (надмірним утворенням слизу або подразненням слизової) рецепторів кашлю, розташованих у ЛОР-сфері. Вони узагальнені в таблиці 2. STOVAS може мати закладеність носа, задні виділення, помітні на задній стінці глотки, або ринорею. Однак майже в половині випадків він може не мати інших проявів, крім кашлю.

Етіологія синдрому кашлю верхніх дихальних шляхів

Астма

Як правило, астма проявляється епізодами задишки, пов'язаних із хрипами та сухим кашлем. Функціонально діагноз базується на наявності оборотного обструктивного синдрому до легеневих функцій або мінливості пікового експіраторного потоку (ПЕФ). Однак існує варіант астми, який англосакси називають астмою, яка проявляється як хронічний кашель без інших супутніх симптомів і без спірометричних змін або мінливості ПЕД. 4 Це буде обговорено більш докладно пізніше.

Шлунково-стравохідний рефлюкс

ГЕРХ визначається як проходження шлункового вмісту до стравоходу через гіпотонію нижнього стравохідного сфінктера та/або порушення шлунково-шлункового з’єднання. Епізоди рефлюксу можуть виникати фізіологічно до 50 разів на день. 5 Розрізняють залежно від рН шлункового вмісту між кислими ГЕРХ (рН ≤ 4) та некислими ГЕРХ (рН> 4). Клінічні прояви можуть бути стравохідними, такими як печія та регургітація, або позатравними, такими як хронічний кашель. Беруть участь стимуляція рецепторів кашлю в дистальному відділі стравоходу під час епізодів рефлюксу або стимуляція рецепторів, наявних у верхніх дихальних шляхах, або шляхом «випаровування» шлункового вмісту, або бронхоаспірацією.

Неастматичний еозинофільний бронхіт

Еозинофільний бронхіт, спочатку описаний Гібсоном та співавт. у 1989 р. характеризується еозинофільним запаленням дихальних шляхів з наявністю> 3% еозинофілів у мокроті. 6,7 Існує кілька підкласів еозинофільного бронхіту, включаючи неастматичний еозинофільний бронхіт (BENA). Це має багато спільного з астмою з варіантами кашлю, включаючи хронічний кашель як єдиний симптом, відсутність функціональних порушень у спірометрії та позитивний NO на видиху. Єдина різниця між цими двома сутностями полягає у відсутності бронхіальної гіперреактивності при тестуванні на метахолінову бронхопровокацію при BENA (гіперреактивність при астмі). Це пов’язано з відсутністю запалення тучних клітин у гладких м’язах дихальних шляхів. 8,9 BENA може бути причиною 13-33% хронічного кашлю. 10

Хронічна обструктивна хвороба легень та куріння

Хронічний кашель, пов'язаний з курінням, вважається окремою патологією, частиною клінічного спектру ХОЗЛ. Міжнародне дослідження показало, що при споживанні 10 г тютюну на день (приблизно 1 пачка на день) коефіцієнт шансів (АБО) продуктивного хронічного кашлю становить 1,97. 11 У швейцарській когорті населення САПАЛЬДІЯ поширеність хронічного кашлю становить 9% у курців проти 3% у некурців. 12 У більшості курців відмова від куріння прибирає кашель протягом 4-6 тижнів, тоді як у пацієнтів із ХОЗЛ кашель може зберігатися, незважаючи на відмову від куріння.

Препарати-інгібітори ферментів, що перетворюють

Прийом АСІ асоціюється з кашлем у приблизно 15% випадків, незалежно від введеної дози. Здебільшого цей побічний ефект з’являється протягом тижня з моменту початку лікування, але може з’явитися до шести місяців пізніше. Накопичення брадикініну та речовини Р (два пептиди, які нормально метаболізуються ферментом, що перетворює ангіотензин) стимулює і викликає рецептори кашлю. Кашель проходить після припинення лікування, як правило, протягом одного-чотирьох тижнів, але іноді він може тривати до трьох місяців. 13 Зверніть увагу, що кашель, спричинений сартанами, хоча і описаний, є винятковим.

Етіологічна діагностика та ведення

Етіологічний діагноз хронічного кашлю часто важко отримати за допомогою простих обстежень, і тестові методи лікування тут відіграють важливу роль. В анамнезі слід детально описувати характер кашлю, його тимчасовий перебіг, можливі обтяжуючі (або заспокійливі) фактори, супутні симптоми, медикаментозні звички (більш детально звертати увагу на прийом АПФ) та наявність куріння. Якщо АПФ присутній, першим кроком має бути припинення лікування. Подібним чином, якщо пацієнт курить, слід наголосити на припиненні (або, принаймні, зменшенні) споживання. Рентген грудної клітки, безумовно, є частиною рутинного початкового лікування хронічного кашлю. Це дає змогу висвітлити можливий інфекційний процес чи інші аномалії та швидко вказати на конкретні дослідження або лікування (рисунок 1).

Алгоритм початкового лікування хронічного кашлю

Пошук астми

Шукайте STOVAS

За відсутності перспективних досліджень, запропоновані тут рекомендації значною мірою ґрунтуються на думці експертів. На практиці, коли є клінічна підозра на STOVAS, первинне лікування, як діагностичне, так і терапевтичне, полягає у проведенні емпіричного лікування або назальним кортикостероїдом (мометазон, назонекс; флутиказон, Avamys; будесонід, ринокорт) або комбінацією анти-H1 та пероральний судинозвужувальний препарат (хлорфенамін/фенілефрин: тріокапс; 1 капсула по 4/20 мг 2 рази на добу). 16 Реакція на лікування, навіть часткова, говорить на користь діагнозу. Якщо підозра на СТОВАС зберігається, незважаючи на відсутність реакції на емпіричну терапію, наступний крок включає КТ візуальну пазуху та дослідження ЛОР-сфери за допомогою назофіброскопії на наявність поліпів, відхилення носової перегородки або інші механічні відхилення, при яких проводиться фармакологічне лікування неефективні. 16

Шукати ГЕРХ

У рекомендаціях експертів початковий підхід до тестування на ГЕРХ при незрозумілому хронічному кашлі знову заснований на тестовому лікуванні антацидами. Інгібітори протонної помпи (ІПП) рекомендуються в якості першої лінії лікування, їх ефективність більша, ніж ефективність антагоністів гістамінових рецепторів типу 2 (блокатори Н2). 17

Однак дослідження ставили під сумнів ефективність ІПП при хронічному кашлі, асоційованому з ГЕРХ. 8,18–20 Питання, викликані відсутністю реакції на ІПП, включають оптимальну тривалість лікування та наслідки можливого некислотного рефлюксу (на який ІПП за визначенням не впливають). Поточні рекомендації - 40 мг/добу омепразолу (або еквівалента) протягом принаймні трьох місяців. Якщо кашель зберігається, незважаючи на добре проведене емпіричне лікування ІПП (дозування та тривалість), слід враховувати гіпотезу некислого рефлюксу. Вибраним діагностичним тестом у цьому випадку є 24-годинний тест імпедансу рН стравоходу, який, на відміну від простого вимірювання рН, може виявити некислу ГЕРХ. Він заснований на вимірюванні провідності між шістьма парами електродів, розміщених уздовж просвіту стравоходу. Під час проходження харчового болюсу або дефлегмації імпеданс між цими електродами змінюється і дозволяє визначити природу болюсу (рідини або газу) та напрямок, в якому вона просувається (антеградна або ретроградна).

Нарешті, навіть якщо ГЕРХ присутній, його причинно-наслідковий зв'язок із кашлем вимагає тимчасового зв'язку між ними. Це можна зробити, поєднавши рН-імпедансометрію зі звукозаписом кашлю (з мікрофоном) або попросивши пацієнта вести щоденник, в якому він точно позначає час кожного епізоду кашлю. Потім можна провести порівняння з епізодами рефлюксу, виявленими за допомогою імпедансометрії рН, щоб побачити, чи збігаються ці два. Вибір лікування некислого ГЕРХ включає зміни в дієті, використання прокінетиків та антирефлюксну хірургію у вибраних пацієнтів. 8

Підвищена чутливість кашльового рефлексу

Рефлекторна гіперчутливість до кашлю була продемонстрована у більшості пацієнтів з незрозумілим хронічним кашлем, незалежно від діагнозу. 21 Це можна оцінити, вимірявши реакцію на вдихання бронхо-подразників, таких як капсаїцин, який стимулює рецептори кашлю. У разі гіперчутливості відповідь характеризуватиметься появою кашлю навіть при низькій концентрації капсаїцину. Патофізіологія, як видається, пов'язана із збільшенням експресії іонного каналу, що входить до рецепторів кашлю, званого TRPV-1 (транзиторний потенціал рецептора ванілоїд-1). 22 Це явище служить обґрунтуванням для одночасного лікування кількох причин, коли переважна етіологія незрозуміла. Це саме явище пояснює, чому співіснування кількох причин кашлю, які потенціюють і підтримують себе, часто робить лікування ізольованої причини недостатнім і невтішним. 8

Лікування хронічного кашлю: практичні аспекти

На перших консультаціях керівництво, орієнтоване на історію, має бути спрямоване на найбільш вірогідну причину. Однак, як зазначалося вище, загальноприйнятим є відсутність клінічних підказок. Тоді доказові процедури займають важливе місце. Зіткнувшись з відсутністю будь-яких симптомів, що свідчать про етіологію, три основні діагнози будуть розглянуті по черзі. Важливо, щоб тривалість лікування була достатньою через часті пізні відповіді (2-3 місяці при ГЕРХ, 3-6 тижнів при СТОВАСі та астмі, рис. 1). У разі відсутності відповіді на лікування або у випадку часткової відповіді лікування слід продовжувати, тоді як інші методи лікування вводяться послідовно. Крім того, можна також відразу ж лікувати три найпоширеніші діагнози, а потім, як тільки симптоми покращаться, зняти ліки по одному.

Коли ефект від лікування є лише частково ефективним або навіть неефективним, необхідно перевірити прихильність терапії, інгаляційні методи та забезпечити адекватність дозування та тривалість лікування. У разі недостатньої реакції при максимальному лікуванні або при підозрі на більш рідкісну етіологію слід шукати думки фахівця. Рисунки 1 та 2 узагальнюють цю підтримку.

Алгоритм лікування хронічного кашлю після початкового лікування