Хронічний лімфолейкоз - ТОВ

Автор: Пуртан Теодора, опубліковано 01-02-2017

Хронічний лімфолейкоз, також відомий як хронічний лімфолейкоз або хронічний лімфобластний лейкоз, є онкологічним станом, що характеризується надмірним розмноженням зрілих лімфоцитів з точки зору морфологічного вигляду, імунна функція яких не до кінця розвинена. Розмноження цих лімфоцитів відбувається на медулярному рівні, а потім викидається в периферичний кровообіг. Після досягнення периферичного кровообігу ці лімфоцити накопичуються в лімфоїдних органах (лімфатичні вузли, печінка, селезінка). З часом кількість нормальних лімфоцитів зменшиться, які заміняться клональними лімфоцитами. [1], [2], [3]

Епідеміологія

Хронічний лімфолейкоз - найпоширеніша форма лейкемії у дорослих із максимальна захворюваність старше 50 років. Згідно з дослідженнями, проведеними серед людей, хворих на лейкемію, приблизно у 25-30% з них діагностовано хронічний лімфолейкоз.

До 70 років чоловіки більше схильні до розвитку цього стану, ніж жінки, причому співвідношення чоловіків і жінок становить 2 до 1. Після 70 років обидві статі страждають однаково.
Хронічний лімфолейкоз набагато частіше зустрічається серед білого населення Західної Європи. [2], [4], [7]

причини

Фактори ризику безпосередньо пов'язані з розвитком хронічного лімфолейкозу невідомі, але є підозри щодо участі етіологічних факторів у запуску новоутвореного процесу:

Патологія

З морфологічної точки зору їх можна описати три типи хронічного лімфолейкозу:

хронічний лімфолейкоз, характеризується появою зрілих, малих лімфоцитів групи В з невеликою цитоплазмою, круглими ядрами, концентрованим хроматином і низькою кількістю пролімфоцитів (лімфоцити з меншим відношенням об’єму ядра до цитоплазми, ніж у випадку зрілих лімфоцитів); ця форма лейкозу частіше зустрічається серед дорослих та людей похилого віку (старше 70 років); існує також хронічний лімфолейкоз, що характеризується розмноженням Т-лімфоцитів, але це рідко;
хронічний пролімфоцитарний лейкоз характеризується наявністю пролімфоцитів (лімфоцитів групи В) з багатою цитоплазмою, круглими ядрами та численними ядерцями, розташованими в центрі ядра; під час еволюції пухлини може спостерігатися надмірне збільшення кількості лейкоцитів та гігантська спленомегалія;
волосатоклітинний лейкоз характеризується виробленням преплазмоцитів (лімфоцитів групи В) на рівні селезінки з цитоплазмою, багатою на характерні волоскоподібні розширення, з ядром овальної форми та концентрованим хроматином. [2. 3]

Клінічна постановка

Постановка хронічного лімфолейкозу, підготовлена Rai, залежно від наявних клінічних проявів, дозволяє класифікувати гематологічне новоутворення на 5 еволюційних стадіях та оцінити прогноз пухлини:

стадія 0: лімфоцитоз крові, без наявності лімфаденопатії, спленомегалії та гепатомегалії, сприятливий прогноз, тривала еволюція з виживаністю більше 10 років
1 стадія: лімфоцитоз крові, поява лімфаденопатії
2 стадія: лімфоцитоз крові, наявність лімфаденопатії, поява спленомегалії та гепатомегалії, виживання протягом 5 років
3 стадія: лімфоцитоз крові, наявність лімфаденопатії та гепатоспленомегалії, анемія
4 стадія: виникнення тромбоцитопенії (виживання менше 2 років) додається до попередньої клінічної картини. [2], [5], [13], [23]

Ознаки та симптоми

Хронічний лімфолейкоз має підступний початок і часто протікає безсимптомно, виявляється під час планових досліджень (загальний аналіз крові). .

Пацієнт може звинуватити нехарактерні клінічні симптоми гематологічне захворювання, таке як:

астенія;
втома;
відсутність апетиту;
втрата ваги;
анорексія;
напружена задишка;
відчуття наповненості живота, спричинене спленомегалією;
сильне потовиділення, особливо вночі;
впливає на загальний стан.

При клінічному огляді пацієнта лікар може виявити: блідість шкіри, жовтяницю шкіри, генералізовану лімфаденопатію (збільшення обсягу та запалення всіх груп гангліїв), гіпертрофію мигдаликів (посилений розвиток розмірів мигдаликів), спленомегалію, наявність макулярних уражень на шкірі. або дифузний, характерний для лейкозу.

У разі розширення пухлинного процесу, на запущених стадіях хронічного лімфолейкозу має місце лейкозна інфільтрація інших органів, таких як кишечник, печінка, слізні та слинні залози тощо. [5], [12], [17], [21]

Діагностичний

Діагноз хронічного лімфолейкозу базується на існуючій клінічній картині (генералізована лімфаденопатія, спленомегалія, інфільтративні лейкозні ураження на шкірі, часті інфекції, симптоми хворого: втома, задишка, пітливість тощо) та лімфоцитарні дослідження. аналіз крові, дослідження мазка крові, пункція та дослідження кісткового мозку).

Диференціальний діагноз хронічного лімфолейкозу слід проводити з:

захворювання, що характеризуються лімфоцитозом, виникали в інфекційному контексті: цитомегаловірусна інфекція, токсоплазмоз, інфекційний мононуклеоз;
хронічний мієлоїдний лейкоз;
неходжкінські лімфоми;
Макроглобулінемія Вальденстрема;
волосатоклітинний лейкоз. [1], [2], [3]

Параклінічні дослідження

CBC може виявляти надмірне збільшення кількості лейкоцитів, з переважанням лімфоцитів (лейкоцитоз з лімфоцитозом), нейтропенію, ретикулоцитоз, анемію, гранулоцитопенію, гіпогаммаглобулінемію та на запущених стадіях тромбоцитопенію.
При дослідженні мазка крові близько 90% образних елементів крові - це лімфоцити, які мають морфологічний вигляд, подібний до нормальних лімфоцитів. Можна спостерігати тіні клітин Гумпрехта - елементи, що з’являються після дроблення лімфоцитів при розтягуванні та фарбуванні мазка крові. Гранулоцити та моноцити також присутні у дуже незначній кількості.
При виконанні проточно-цитометричне дослідження, на рівні лімфоцитів, що беруть участь у процесі розмноження, може спостерігатися наявність антигенів CD5, CD19, CD20, CD23 та відсутність антигенів CD10, CD22, FMC7.
Біопсія та дослідження кісткового мозку вказує на наявність медулярної гіперклітинності зі збільшеною кількістю лейкозних клітин.
мієлограма може вказувати на стадію лейкозної інфільтрації кісткового мозку і надавати інформацію про стан нормального кровотворення (процес вироблення образних елементів крові: еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів).
імуноелектрофорез демонструє зменшення кількості нормальних імуноглобулінів (з переважанням IgM). протеїнограма може свідчити про зниження рівня гамаглобулінів у сироватці крові. Таким чином, зменшенням кількості антитіл можна пояснити зниження імунітету людини з ХЛЛ та сприйнятливість до інфекцій. Також числовий дисбаланс може спостерігатися в регуляторних Т-лімфоцитах, що підкреслюється зменшенням кількості хелперних Т-лімфоцитів та збільшенням кількості супресорів Т-лімфоцитів. Фізіологічно числове співвідношення між хелперними Т-лімфоцитами та супресорними Т-лімфоцитами становить 1, 5-2. У разі хронічного лімфолейкозу це співвідношення є зворотним.
Біохімічне дослідження крові може виявляти підвищення рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ), збільшення загального та прямого білірубіну, змінені печінкові проби (трансамінази, лужна фосфатаза) у разі збільшення неопластичного процесу із защемленням печінки, збільшення вмісту сечової кислоти та бета-2-мікроглобуліну.
Визначення титру антитіл - у пацієнтів з хронічним лімфолейкозом виявлено наявність: антиеритроцитарних антитіл (IgG, IgM), антинуклеарних аутоантитіл та ревматоїдного фактора. Тест Кумбса він позитивний у випадку гемолізу, спричиненого порушенням імунних механізмів.
Виконання цитогенетичного дослідження дозволяє ідентифікувати мутації гена p53, наявність del (17p), генетичну аномалію, що характеризується делецією короткого плеча хромосоми 17, наявністю антитіла CD38 та маркером ZAP-70. [1], [2], [5], [12], [13], [18], [22]

Лікування

У разі хронічного лімфолейкозу протипухлинне лікування є специфічним для кожної людини і вводиться залежно від клінічної стадії еволюції пухлини. На початкових стадіях захворювання (1 і 2 стадії) рекомендується стежити за прогресуванням пухлинного процесу і починати протипухлинне лікування лише у разі виявлення факторів прогресування пухлини, таких як погіршення клінічної картини з помітною втратою ваги, важка астенія, сильний нічний піт, лихоманка без інфекційної причини, ознаки медулярної недостатності (анемія, тромбоцитопенія), важкий лімфоцитоз із подвоєнням кількості лімфоцитів за два місяці, генералізована лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, важкі інфекції.

У разі хронічного лімфолейкозу на 3 та 4 стадіях еволюції пухлини рекомендується негайно розпочати протипухлинне лікування, головними завданнями якого є зменшення кількості лімфоцитів у кістковому мозку, відновлення функції кісток та поліпшення або навіть зникнення клінічних ознак (гепатомегалія, спленомегалія та лімфаденопатія).

Хіміотерапевтичне лікування

імунотерапія

імунотерапія При хронічному лімфолейкозі цього можна досягти шляхом введення моноклональні антитіла проти CD20 (Ритуксимаб, Обінутузумаб, Офатумумаб) та a моноклональні антитіла проти CD52 (Алемтузумаб). Ритуксимаб він ефективний лише у випадках хронічного лімфолейкозу без присутності мутації 17. Обінутузумабул можна вводити в комбінації з хлорамбуцилом, набагато краще переноситься і пропонує пухлинову реакцію, що значно перевершує ритуксимаб. офатумумаб призначається у комбінації з хлорамбуцилом у разі хронічного лімфолейкозу з непереносимістю або відсутністю пухлинної реакції на флударабін. алемтузумаб є моноклональним антитілом, показаним при хронічному лімфолейкозі з наявністю мутації 17, особливо коли пухлинний процес локалізований в кістковому мозку, але через помітну депресію імунної системи існує ризик зараження різними вірусами (цитомегаловірус, віруси герпесу тощо).
Його також можна вводити інгібітори тирозинкінази (Ібрутініб або Іделалізіб) у разі повторних або не реагуючих цитостатиків ХЛЛ, та імунамодулятори імідазолута (Леналідомід) у людей похилого віку.

кортикотерапія

У випадках хронічного лімфолейкозу з лейкозною інфільтрацією спинного мозку, анемією та тромбоцитопенією хіміотерапія ініціюється введенням кортикостероїдного препарату, як правило, Преднізолону в дозі 30-60 мг/добу. Потім цей кортикостероїд асоціюється з цитостатичним препаратом. Преднізон діє, зменшуючи пухлини лімфатичних вузлів і розмір селезінки, викликаючи викид лімфоцитів у кров, де цитостатичні препарати можуть легко діяти. Однак преднізон дають обмежений час через його імунодепресивну дію та ризик зараження. Преднізон при доброякісних формах захворювання протипоказаний.

променева терапія

Дуже рідко у випадках хронічного лімфолейкозу без відповіді на цитостатичне лікування або в поєднанні з сильним синдромом компресії практикується опромінення селезінки та лімфатичних вузлів.

спленектомія

Він показаний у випадку хронічного лімфолейкозу без відповіді та прогресування клінічної картини, незважаючи на проведене хіміотерапевтичне лікування. У разі хронічного лімфолейкозу, асоційованого з великоклітинною лімфомою Ріхтера, застосовується схема R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамід, доксорубіцин, вінкристин та преднізон або преднізолон).

Медулярна трансплантація (алотрансплантація)

Це практикується у молодих пацієнтів із хронічним лімфолейкозом, без наявності генетичних мутацій та відсутності реакції на хіміотерапію, згадану вище. Алемтузумаб можна використовувати для посилення ремісії пухлини після трансплантації.

Паліативне лікування

Для контролю інфекцій, які можуть виникнути під час хіміотерапії, можуть вводитися антибіотики, противірусні або протигрибкові засоби з цілеспрямованою дією. Боротьба з синдромом гіперв'язкості крові, яка може виникнути в результаті надмірного збільшення кількості лейкоцитів, може бути досягнута за допомогою лейкаферезу. Початок гіпогаммаглобулінемії свідчить про необхідність замісної терапії імуноглобулінами. Профілактика гіперурикемії та синдрому лізису пухлини, який може виникнути у пацієнтів, які отримують цитостатики, досягається введенням інгібіторів ксантиноксидази (Аллопуринол), методами підщеплення сечі (певні препарати, лужна дієта) та гідратацією. [5], [9], [10], [11], [14], [15], [16], [18], [19], [24]

Еволюція та прогноз

У випадку хронічного лімфолейкозу спостерігається неопластичний процес два шляхи еволюції:

хронічний лімфолейкоз з мутацією del (17p) та антитілом CD38 без присутності маркера ZAP-70 супроводжується сприятливим прогнозом, характеризуючись більш зменшеною клінічною картиною (зі збереженою функцією спинного мозку, легким лімфоцитозом, помірною лімфаденопатією та спленомегалією) через повільну еволюцію та тривале виживання (приблизно 15-20 років);
Хронічний лімфолейкоз з наявністю мутації del (17p), антитіла CD38 та маркера ZAP-70 асоціюється із стриманим прогнозом, характеризуючись чітко визначеною клінічною картиною (лейкоцитоз та виражений лімфоцитоз, без збереження функції спинного мозку та генералізованої лімфаденопатії) і швидке прогресування до смерті, яка може наступити в результаті важкої анемії, важких інфекцій або кахексії.

Від прогностичні фактори хронічного лімфолейкозу ми можемо згадати:

клінічна стадія захворювання на момент постановки діагнозу;
як неопластичний процес вторгся в медулярний простір (дифузна медулярна інвазія пов’язана з несприятливим прогнозом);
тривалість розмноження лімфоцитів (розмноження лімфоцитів за коротший період року пов’язане з похмурим прогнозом);
наявність імунологічних маркерів CD38 та ZAP-70;
наявність мутації del (17p) пов'язане із стриманим прогнозом;
збільшення бета-2-мікроглобуліну та лактатдегідрогенази (ЛДГ) пов’язане з несприятливим прогнозом;
збільшення маркерів CD23 та CD25. [1], [2], [8], [23]

ускладнення

Під час еволюції хронічного лімфолейкозу може виникнути ряд ускладнень, таких як:

поява другого новоутвореного процесу: імунобластна лімфома Ріхтера (також відома як великоклітинна лімфома або синдром Ріхтера), неходжкінські злоякісні лімфоми, лімфома Ходжкіна або інші пухлинні захворювання;
медулярна недостатність;
компресійний синдром в мозкових органах;
хронічні, важкі інфекції;
виражена депресія імунної системи з настанням імунних захворювань. [2], [8], [23]

Опубліковано 01-02-2017 | Відвідувань: 7399 | бібліографія

Бібліографія

Спільнота Ти не самотній!
Обговоріть на форумі, приєднайтеся до груп підтримки, створіть медичну книжку.

ШУКАТИ ДОПОМОГУ Списки фахівців у галузі та онкологічних центрів.
Повні презентації та контактні дані.