Хронічний панкреатит - симптоми, діагностика, терапія жовтий список
Хронічний панкреатит - це прогресуюче фіброзуюче запалення підшлункової залози, що призводить до екзокринної та ендокринної недостатності органів.
Хронічний панкреатит: огляд
визначення
При хронічному панкреатиті паренхіма підшлункової залози заміщується фіброзною сполучною тканиною в результаті повторних нападів запалення. Це призводить до прогресуючої втрати екзокринної та ендокринної функції підшлункової залози.
Епідеміологія
Захворюваність на хронічний панкреатит у світі становить приблизно 1,6–23/100 000 і зростає залежно від споживання алкоголю населенням. У Німеччині захворюваність становить 8/100 000, а поширеність 27/100 000 з тенденцією до зростання. Основний вік початку захворювання - від 35 до 55 років.
причини
Найважливішим фактором ризику і водночас найважливішою причиною хронічного панкреатиту у зрілому віці є зловживання алкоголем. Існує лінійна залежність між кількістю та тривалістю зловживання алкоголем та виникненням захворювання. Між початком надмірного зловживання алкоголем та початком хронічного панкреатиту зазвичай проходить 18 ± 11 років.
Другою за поширеністю етіологічною групою є ідіопатичний панкреатит. Генетичні фактори виявляються тут до 45% випадків. Наприклад, був помічений зв’язок між наявністю мутацій катіонного гена трипсиногену та хронічним панкреатитом. Мутації гена SPINK1 також схильні до ідіопатичного хронічного панкреатиту. Іншим фактором ризику виникнення хронічного панкреатиту є мутація гена CFTR (трансмембранний регулятор провідності муковісцидозу). Наявність мутацій хімотрипсину С також пов'язана з підвищеним ризиком хронічного панкреатиту.
Також було показано, що куріння прискорює прогресування хронічного панкреатиту. Крім того, первинний гіперпаратиреоз може призвести до хронічного панкреатиту. Передбачається, що підвищений рівень кальцію в сироватці крові відіграє тут причинну роль.
Якщо хронічний панкреатит виникає в дитячому віці, зазвичай присутні генетичні фактори. Окрім зазначених етіологічних факторів, існує також аутоімунний панкреатит.
Патогенез
Патогенез хронічного панкреатиту ще не з’ясований. Одна з гіпотез описує послідовність некроз-фіброз, при якій приплив запальних клітин стимулює зірчасті клітини до синтезу колагену, що викликає утворення рубців у тканині.
Гіпотеза перешкоди стверджує, що хронічне споживання алкоголю змінює склад секреції білка, і таким чином виникають білкові пробки, які перешкоджають відтоку секрету і, таким чином, підтримують хронічне запалення.
Симптоми
Хронічний панкреатит зазвичай протікає безсимптомно на початковій стадії. Основні симптоми хронічного панкреатиту - це поясоподібні болі у верхній частині живота, втрата ваги, поява стеатореї та цукрового діабету.
Екзокринна недостатність підшлункової залози
У пацієнтів з хронічним панкреатитом клінічно проявляється екзокринна недостатність підшлункової залози зазвичай виявляється приблизно через 10-15 років після появи симптомів. Тоді секреція відповідних ферментів вже знижується більш ніж на 90-95%.
Це призводить до недоїдання та/або абдомінальних симптомів, таких як діарея, стеаторея, розтягнення живота, метеоризм та біль. Навіть субклінічна екзокринна недостатність підшлункової залози може призвести до значно підвищеного ризику остеопорозу та переломів. Ендокринна недостатність підшлункової залози викликає цукровий діабет.
Діагностика
Діагноз хронічного панкреатиту ґрунтується на клінічних, морфологічних та функціональних показниках. Перш за все, слід провести анамнез пацієнта та клінічне обстеження. Відповідно до цього, керівництво рекомендує проводити УЗД та, якщо є клінічний підозра на панкреатит, ендосонографію. Одночасно може бути проведена ендоскопічна аспірація тонкої голки, що підтримується ультразвуком.
У разі неясних результатів сонографії чи ендосонографії, комп'ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) або
Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (MRCP) доповнює діагноз. Висновки процедур візуалізації слід оцінювати відповідно до настанови, використовуючи Кембриджську класифікацію та її адаптацію до відповідної процедури.
Виникнення таких ускладнень, як некроз, кісти, псевдоаневризми або виникнення карциноми, також можна виявити за допомогою відповідних методів візуалізації.
У Німеччині тест на секретин доступний як еталонний метод для безпосереднього вимірювання екзокринної функції підшлункової залози. Відповідно до керівних принципів, цей тест рекомендується як частина висновків експертів. У звичайній клінічній практиці слід проводити неінвазивний тест, такий як тест на фекальну еластазу (зі специфічними антитілами). В якості альтернативи можна проводити дихальні тести з позначеними 13С ліпідами.
Оскільки діабетики мають підвищений ризик розвитку екзокринної недостатності підшлункової залози, їх слід перевірити на функцію підшлункової залози, якщо є клінічні симптоми екзокринної недостатності підшлункової залози.
Пацієнтам із хронічним панкреатитом, які мають родичів першого або другого ступеня, слід запропонувати молекулярно-генетичне тестування на мутації гена PRSS1 відповідно до рекомендацій S3. Відомо, що пацієнти, які мають мутацію цього гена, мають підвищений ризик розвитку раку підшлункової залози. Відповідно до настанови, це ще не продемонстровано для мутацій у генах SPINK1, CFTR та CTRC.
терапія
Хронічний панкреатит лікується симптоматично через відсутність причинно-наслідкових терапевтичних підходів із застосуванням заміщення ферментів, знеболення та оптимізованого коригування ендокринної дисфункції підшлункової залози.
Біль при хронічному панкреатиті слід визначати кількісно, використовуючи перевірену оцінку болю, таку як візуальна аналогова шкала. Саму больову терапію можна проводити відповідно до рекомендацій, використовуючи схему рівня ВООЗ. Крім того, блокаду целіакіального сплетення або торакоскопічну сплахніцектомію для знеболювальної терапії можна розглянути для пацієнтів, які перебувають у непрацездатному стані або мають несприятливий прогноз через загальний стан. Слід зазначити, що блокада целіакіального сплетення ефективна лише від декількох тижнів до місяців.
Гострий епізод
Гостре загострення хронічного панкреатиту лікується за тими ж принципами, що і гострий панкреатит. Найпоширенішими причинами гострого нападу є постійне зловживання алкоголем або помилки в харчуванні.
Гострий епізод можна розділити на дві форми: гострий інтерстиціально-набряковий панкреатит (75-85%) із летальністю менше 1% та гострий геморагічно-некротизуючий панкреатит (15-25%) із летальністю 10-24% . Терапія повинна включати швидке та адекватне заміщення рідини. Відповідно до настанови, це повинно контролюватися системою терморозведення, якщо це можливо. Для заміщення рідини слід використовувати переважно кристалоїдні та неколоїдні розчини. Відповідно до керівних принципів, дренування носогастрального зонда рекомендується лише для профілактики та терапії паралітичного ілеусу, і його можна опустити за відсутності симптомів субілеусу або клубової кишки з блювотою.
Якщо перебіг важкий, може бути рекомендована кислотна блокада для профілактики виразкової хвороби. Крім того, пацієнтам потрібна адекватна больова терапія.
харчування
Ентеральне харчування перевершує парентеральне харчування при гострому панкреатиті. Якщо панкреатит важкий, ентеральне харчування бажано здійснювати через шлункову або порожню кишку. Деяким пацієнтам з некротизуючим панкреатитом може знадобитися додаткове внутрішньовенне заміщення для запобігання катаболізму. Крім того, слід націлити на швидкий початок прийому всередину.
Пацієнти в термінальній фазі захворювання часто відчувають дефіцит вітамінів A, D, E і K, а також дефіцит кальцію, магнію, цинку, тіаміну та фолієвої кислоти. Пероральні харчові добавки та індивідуальні рекомендації щодо харчування можуть позитивно вплинути на стан харчування. Крім того, згідно з керівництвом Німецького товариства харчової медицини, слід подбати про те, щоб забезпечити достатню калорійність 25-30 ккал/кг маси тіла/добу та споживання білка 1,5 г/кг маси тіла/добу. Якщо ці цілі не досягнуті за допомогою дієтичних заходів, можна оцінити використання ковтків. Прийом їжі повинен здійснюватися за допомогою невеликих, частих прийомів їжі.
Заміна ферменту
Рекомендація рекомендує заміщення ферментів при наявності хронічного панкреатиту, якщо спостерігається втрата ваги понад 10% маси тіла, стеаторея з фекальним виділенням жиру понад 15 г/добу та диспепсичні симптоми з важким метеоризмом або діареєю. Ферментні препарати зазвичай містять панкреатин, який містить основні компоненти ліпазу, амілазу, трипсин та хімотрипсин. Успіх замісної терапії повинен базуватися на клінічному поліпшенні симптомів. У незрозумілих випадках для моніторингу терапії можна використовувати тести на виведення жиру з калу або функції підшлункової залози, наприклад 13 ліпідів, мічених С. Крім того, слід компенсувати дефіцит вітамінів та мікроелементів.
Пацієнтам із хронічним панкреатитом слід уникати вживання алкоголю. За наявності інфікованого некрозу підшлункової залози керівництво спочатку рекомендує консервативну терапію. Якщо застосовуються ендоскопічні/інтервенційні процедури, їх слід застосовувати якомога пізніше в процесі захворювання.
Ендоскопічна та інтервенційна терапія хронічного панкреатиту
Як частина природного перебігу хронічного панкреатиту, від 30 до 60% пацієнтів зрештою потребують втручання. Причиною можуть бути, наприклад, стенози гепатохоледоху протоки, що потребують втручання, а також стенози протоки підшлункової залози або камені підшлункової залози. Наявність псевдокісти підшлункової залози також може вимагати інтервенційного лікування. Крім того, якщо підозрюється наявність злоякісного процесу, слід обрати хірургічний підхід відповідно до рекомендацій.
прогноз
Наявність хронічного панкреатиту призводить до зменшення тривалості життя пацієнта. За середнього часу спостереження 6,3-9,8 років рівень смертності становить близько 12,8-19,8%. Загальна смертність становить 28,8-35%. Загалом смертність від хронічного панкреатиту в 3,6 рази перевищує смертність серед загальної популяції. Продовження зловживання алкоголем, цироз печінки та куріння негативно впливають на прогноз захворювання. Крім того, захворювання є фактором ризику розвитку раку підшлункової залози.Ризик розвитку раку підшлункової залози особливо збільшується за наявності мутації PRSS1 та у пацієнтів, які палять.
Ускладнення
У 30-60% хворих на хронічний панкреатит ускладнення розвиваються як частина захворювання. Ці характерні ускладнення включають, наприклад, виникнення псевдокіст, стеноз протоки підшлункової залози, стеноз дванадцятипалої кишки, судинні ускладнення, здавлення жовчовивідних шляхів, неправильне харчування, карцинома підшлункової залози або больовий синдром.
профілактика
В даний час не відомо жодної конкретної профілактики для уникнення хронічного панкреатиту. Утримання від алкоголю та нікотину, оскільки вони є загальними етіологічними факторами та факторами прогресування, можуть допомогти зменшити ризик хронічного панкреатиту.