Хвилин дієтичних рекомендацій лікаря в амбулаторній практиці, до яких хороших шляхів

резюме

У рамках нашого діабетологічного відділення CHUV-PMU консультація дієтолога є невід’ємною частиною допомоги більшості хворих на цукровий діабет. Практика лікаря в офісі пропонує дуже різні точки зору.

Які можливі методи дієтологічної консультації в офісі? Чи багато існуючих стандартизованих документів дійсно актуальні ?

Ми критично придивляємось до таких документів, використання яких часто породжує відчуття невдачі з боку вихователя та пацієнта.

Ми пропонуємо посібник з втручання, щоб розпочата на практиці дієтична освіта розпочалася з управління дієтою, з другого кроку.

Вступ

Одна з найбільших труднощів для лікарів пов’язана з дієтичними порадами для пацієнтів з діабетом. Такі запитання, як: «Що я можу їсти?», «Чи слід виключати певні продукти?», «Які продукти підходять для моєї хвороби?» часто звертаються першими.

Ці питання є законними для пацієнта, і відповідь лікаря буде залежати від кількох факторів, таких як його знання, його досвід, його особисті переконання, стосунки, які він має з пацієнтом, його інтерес до галузі харчування, доступний час. І, можливо, місце, в якому він практикує (незалежна практика, багатопрофільна мережа, поліклініка).

Для того, щоб відповісти на питання пацієнта та надати основні рекомендації щодо харчування у контексті діабету, лікареві може знадобитися скористатися переліком продуктів, таблицею еквівалентів вуглеводів (від швейцарських асоціацій діабету Романді), планом харчування, брошури або навіть веб-сайти.

В нашій амбулаторній та лікарняній практиці, як дієтологів відділення діабетології Університетської медичної поліклініки Центру hospitalier universitaire vaudois у Лозанні (CHUV-PMU), нас регулярно просять надати такі документи, незалежно від організації. Дієтологічна консультація.

Причин, які найчастіше згадує вихователь щодо розподілу стандартизованої письмової підтримки, безліч:

* знешкодити можливу відмову пацієнта перед дієтологічною консультацією;

* коротко відповісти на найнеобхідніше;

* обмежити кількість спікерів або консультантів;

* заспокойте вихователя та/або пацієнта.

В контексті цієї статті ми спершу представимо труднощі, з якими можуть зіткнутися лікарі та пацієнти, якщо їм представити стандартизований документ, що має на меті змінити свій раціон харчування.

На другому кроці ми запропонуємо іншу стратегію вирішення дієтичних аспектів.

Стандартизовані документи: точка зору лікарів

Під час нещодавнього навчання діабетології з лікарями первинної ланки в ПМУ ми організували дієтичний семінар із використання стандартизованих дієтичних інструментів. Однією з цілей цього семінару було порівняння очікувань практикуючого з труднощами, з якими стикається пацієнт при виконанні дієтичних рекомендацій, на основі класичної документації.

Курс майстерні

Використовуючи таблицю еквівалентів вуглеводів та фіктивних продуктів, лікарям було наказано створювати різні страви, що відповідають певному плану харчування. Ця діяльність була проілюстрована на основі тематичного дослідження, представленого нижче у вигляді ескізу.

Пан С. призначив зустріч у вас в офісі, оскільки протягом останніх кількох місяців у нього була значна астенія та втрата ваги на вісім кілограмів. Після венозної глікемії ви показуєте значення 16 ммоль/л. Поставлений діагноз цукрового діабету, і ви вирішили запропонувати йому повільну ін’єкцію інсуліну перед сном. Ви направляєте пацієнта до медичної сестри з діабетології, щоб він навчився робити ін’єкції та самостійно перевіряти. Наступного тижня ви знову бачите пацієнта, щоб оцінити ефективність лікування. Під час цієї другої консультації пацієнт представляє два документи, які він отримав від своєї сусідки, яка сама хворий на цукровий діабет. Він каже, що дотримується плану харчування та використовує таблицю еквівалентів для приготування їжі. Проведені перевірки рівня цукру в крові показують абсолютно незбалансований профіль.

Досвід від майстерні

Зауваження із запропонованого семінару демонструють, що використовувати план харчування та таблицю еквівалентів не так просто, як здається. В ситуації, яка склалася, лікар робить спостереження, представлені в таблиці 1.

хвилин

Стандартизовані документи: перспектива пацієнта

У короткостроковій перспективі ці документи добре сприймаються пацієнтами, оскільки вони пропонують точні орієнтири та, здається, відповідають їхнім очікуванням. Однак у довгостроковій перспективі пацієнти виявляють, що вони не реагують на всі ситуації, з якими вони стикаються у своєму повсякденному житті.

Як результат, від стандартизованих документів часто відмовляються, що в більшості випадків породжує почуття провини та зменшує почуття самоефективності при контролі над хворобою та, особливо, при лікуванні хвороби.

Від загальних порад до персональних порад

При наявності діабету визнано та прийнято, що основними дієтичними повідомленнями повинні бути такі: 1

* не пропускати прийоми їжі;

* споживати борошно під час кожного прийому їжі;

* заохочувати фракціонування;

* зменшити солодкі продукти (сахароза).

Існує безліч стандартизованих документів, які можуть відповісти на ці загальні вимоги. З причин, які ми бачили раніше у вступі, зрозуміло, що доглядач повинен їх розподілити.

Однак основна проблема полягає у переведенні цих рекомендацій у відповідні цілі для пацієнта у його повсякденному житті. Дійсно, будь-яка зміна поведінки не може бути зведена до рекомендацій типу “обов’язково”. Підхід, заснований на активному слуханні з емпатичним ставленням, слід віддавати перевагу, якщо ми хочемо ініціювати зміни. 2 Крім того, такий підхід повинен виходити із звичок пацієнта. Нарешті, визнано, що недостатньо призначити медикаментозне лікування, щоб пацієнт його дотримувався. 3

Як розподілити дієтичні поради, уникаючи розповсюдження стандартизованих документів та спіралі скорочувальних та спрощених порад, таких як "їжте менше цукру, розділіть споживання їжі". " ?

Режисерська історія

Щоб відповісти на дієтичні питання пацієнтів, лікар повинен зіткнутися з різними обмеженнями:

* час, доступний для поєднання біомедичних досліджень та порад з питань харчування;

* частота спостереження;

* зміни в дієтичних рекомендаціях;

* рівень його підготовки з дієтології.

Керована історія складається з цілеспрямованих питань, що забезпечують швидкий доступ до відповідної інформації, такої як знання, практики або подання пацієнта.

Спочатку ці питання повинні допомогти лікареві встановити зв’язок між рівнем цукру в крові та загальними рекомендаціями щодо дієти. По-друге, інформація, отримана лікарем після цього протистояння, дозволить йому персоналізувати загальну пораду, стандартизовану в індивідуальній консультації, до проблеми, з якою стикається пацієнт у своєму життєвому контексті. Приклад цього процесу наведено на малюнку 1.

Цей підхід дозволяє залучити пацієнта; його вважають партнером, актором у лікуванні своєї хвороби. Цей діалог між лікарем та пацієнтом є важливим для сприяння дотриманню терапевтичного режиму.

Шляхи

Книжка самоперевірки, яка зазвичай використовується в медичних консультаціях, часто використовується недостатньо для вивчення харчового аспекту. Підхід, який ми пропонуємо вам нижче, дає змогу викликати у пацієнта реакції та міркування. Це також дозволяє дослідити, що пацієнт розуміє про свою ситуацію, свої страхи, свої переконання, а також обмежувальні фактори для терапевтичного управління.

Отже, книга самоперевірки послужить підставою для обговорення теми їжі.

Ситуацію пана С., яка вже пояснювалась раніше, можна було вивчити, використовуючи теми, представлені нижче:

* зміна харчових звичок після оголошення діагнозу: придушення їжі, наявність борошна під основними прийомами їжі, введення спеціальних продуктів;

* зауваження чи поради, отримані від оточуючих щодо їжі;

* час самоконтролю щодо їжі та іншого прийому їжі;

* вплив цукру в крові на вміст їжі;

* управління голодом і відсутністю апетиту;

* лікування гіпоглікемії.

Таблиця 2 пропонує ряд стандартних невичерпних запитань, пов’язаних із зазначеними вище темами.

Лікар може також використовувати інші засоби, а саме будь-які документи, принесені пацієнтом, загальні брошури, що стосуються дієти та діабету, або, простіше, інформацію, отриману протягом історії.

Що стосується ситуації пана С., надані документи можна вивчити, використовуючи теми, представлені нижче:

* розуміння плану харчування та документів, отриманих від сусіда.

* Практичне значення харчового плану:

  • кількісний аспект;
  • частота прийому їжі;
  • адаптація під час спеціального харчування (ресторан, запрошення, окрема страва);
  • управління несподіваним (фізичні навантаження, відсутність їжі).

Таблиця 3 пропонує ряд стандартних невичерпних питань, що стосуються вищезазначених тем.

Основа запропонованого підходу

Підхід, представлений у цій статті, базується на постулатах та цінностях нашої єдності, які є такими:

* сприйняття людини та її оточення, їх переконань та їх цінностей визнаються, приймаються та цінуються в процесі навчання та навчання діабету та його лікування;

* міжособистісні стосунки дозволяють підтримувати та розвивати поточні та потенційні можливості людини та оточуючих, одночасно пропонуючи їм свободу вибору найкращої альтернативи в певний момент їхнього життя;

* людина та її оточення рухаються власними темпами до незалежного управління лікуванням в умовах обміну знаннями та досвідом діабету.

Запропонований нами процес роздумів повністю є частиною терапевтичного навчального процесу.

Висновок

Цілі терапевтичної освіти полягають у тому, щоб надати знання, щоб пацієнт мав змогу набути навичок, щоб він міг освоювати події та стикатися з непередбаченими ситуаціями. У нашій практиці харчова освіта, яку ми проводимо з пацієнтом, орієнтована в цьому напрямку.

Лікар в амбулаторній практиці регулярно стикається з темою дієти, але з різних причин буває важко підійти до неї.

Як перша точка контакту, ми вважаємо надзвичайно важливим для лікаря надати основні рекомендації щодо харчування. З огляду на значні обмеження, що спостерігаються після використання стандартизованих документів, ми пропонуємо використовувати їх відповідно до принципів терапевтичної освіти.

Дійсно, хронічність - це складне явище, яке впливає на дві траєкторії - доглядача та пацієнта. Зіткнувшись із хронічним захворюванням, зір доглядача орієнтований на профілактику довгострокових ускладнень із часто загальним підходом. Для пацієнта, який страждає на хронічне захворювання, його стосуються не стільки довгострокові ускладнення, скільки його досвід тут і зараз. Як результат, зустріч пацієнта та доглядача є вирішальною для майбутнього. Важливо ввести в дужки те, що ми вже знаємо, щоб ми могли бути відкритими для досвіду іншого, щоб зрозуміти, де вони зараз знаходяться.

З усіх цих причин освіта з питань харчування не може зводитися до надання стандартизованого документа. Це поетапний процес, який включатиме кілька видів діяльності, таких як обізнаність, інформація, навчання, а також психологічна та соціальна допомога. Це повинно виконуватися в темпі пацієнта та враховуватися в мультидисциплінарному підході.

Бібліографія

1 ADA (Американська асоціація діабету). Харчові принципи та рекомендації при цукровому діабеті. Diabetes Care 2004 (додаток 1); 27: S36-S46.
2 ** Бердоз Д, Мікаелі Конус К, Деппен JP. "Скільки разів, я повинен вам сказати", деякі підказки, дані мотиваційним інтерв'ю. Rev Med Switzerland 2005; 38: 2453-6.
3 Haynes RB, McKibbon A, Kanani R. Системний огляд рандомізованих випробувань втручань, щоб допомогти пацієнтам виконувати рецепти ліків. Lancet 1996; 348: 383-6.