Хвороба Бадедова та тиреоїдит Хашимото PZ - Pharmazeutische Zeitung
Аутоімунні захворювання щитовидної залози
Хвороба Грейвса та тиреоїдит Хашимото
Йоахім Фельдкамп, Білефельд
Після найпоширенішого захворювання щитовидної залози в Німеччині, йододефіцитного зоба з вузлами та без них, від яких страждає приблизно третина німецького населення, аутоімунні захворювання щитовидної залози посідають друге місце за частотою захворювань.
Слід розрізняти два важливі аутоімунні порушення: хвороба Грейвса, яка, як правило, асоціюється із надмірно активною функцією щитовидної залози та, можливо, іншим ураженням органів, та тиреоїдит Хашимото, який може призвести до недостатньої активності щитовидної залози. Обидва захворювання мають спільне, що аутоантитіла проти тканини щитовидної залози можна виявити в сироватці крові пацієнта.
Хвороба Грейвса
Після вегетативної дисфункції (вегетативна аденома, гарячі грудочки) хвороба Грейвса (названа на честь лікаря Карла А. фон Бадедова, 1799-1854) є найпоширенішою причиною надмірно активної роботи щитовидної залози в Німеччині. Автономія щитовидної залози частіше зустрічається в країнах з харчовим дефіцитом йоду, як це має місце в Німеччині. У країнах з достатнім запасом йоду хвороба Грейвса є причиною гіпертіреозу номер один.
Як і при всіх аутоімунних захворюваннях, хвороба Грейвса переважно зустрічається у людей молодшого віку. Пік частоти захворювання становить вік від 20 до 40 років. Жінки постраждали в п’ять-шість разів, ніж чоловіки. Однак хвороба може виникнути і в дитячому віці.
Причиною надмірно активної щитовидної залози при хворобі Грейвса є вироблення антитіл проти структурного білка на тироцитах, рецепторі ТТГ. Цей рецептор ТТГ опосередковує дію тиреотропного гормону (ТТГ) на клітину щитовидної залози. ТТГ, як правило, секретується як регулюючий гормон гіпофізом за необхідності і призводить до активації вироблення гормонів щитовидної залози в щитовидній залозі. Порушення в імунній системі призводить до "невпізнання" рецептора ТТГ, який класифікується як чужорідний і викликає імунний захист. Антитіла утворюються в крові лімфоцитами.
Антитіла до рецептора ТТГ здатні стимулювати рецептор ТТГ так само, як і гормон ТТГ, який фактично призначений для цієї мети (1, 2). Оскільки це відбувається не за необхідністю, а навпаки, це постійне стимулювання, результатом є постійно посилений синтез гормонів щитовидної залози з наслідком клінічно проявляється гіпертиреозу. Як правило, ознаки гіперфункції з’являються порівняно раптово і чітко помітні пацієнтом. Ознаки гіперфункції включають почастішання серцебиття, задишку під час фізичних навантажень, підвищення артеріального тиску, потовиділення, втрату ваги з гарним апетитом, випадання волосся, внутрішній неспокій, нервозність, безсоння та часту частоту стільця до діареї.
Діагностика та терапія
На додаток до скарг пацієнта, описаних вище, лікар виявляє здебільшого дещо збільшений орган щитовидної залози більш твердої консистенції, і тому може це відчути. Клінічні ознаки дзижчання щитовидної залози, спричинені сильно посиленим кровотоком, також можна почути за допомогою стетоскопа. Зазвичай шкіра тепла і волога, а пульс дуже швидкий.
У гострій стадії ультразвукове дослідження дає типову картину зі збільшенням щитовидної залози, модифікованим ультразвуковим малюнком, тобто потемнінням картини через погане ехо, а також надзвичайно високим кровотоком, який в американській літературі описується як «щитовидний пекло».
Аналізи крові підтверджують надмірну активність щитовидної залози з підвищеними значеннями гормонів щитовидної залози трийодтироніну (Т3) і тироксину (Т4), який є одним атомом йоду. Регулюючий гормон ТТГ лежить у невимірному діапазоні через надлишок гормонів щитовидної залози. Доказом хвороби Грейвса є чітке виявлення антитіл проти рецепторів ТТГ (часто скорочується до TRAK). Приблизно в 78 - 90 відсотках випадків виявляються також антитіла проти пероксидази щитовидної залози, ключового ферменту в синтезі гормонів щитовидної залози в крові, і в ще меншій частині є антитіла проти тиреоглобуліну - білка, що зберігає гормони щитовидної залози.
Огляд ядерної медицини за допомогою радіофармацевтичного технецію-99м-пертехнетату (який всмоктується в щитовидну залозу, як йод, але не обробляється, як йод) може створити функціональний образ щитовидної залози. Через сильну активність органу в щитовидну залозу всмоктується більше досліджуваної речовини, ніж зазвичай. Можна виміряти загальне поглинання досліджуваної речовини в щитовидній залозі, поглинання технецію, значення дається у відсотках від кількості речовини, що вводиться у вену.
Лікування хвороби Грейвса спочатку є консервативним (3). Тиреостатичну терапію проводять від дванадцяти до 18 місяців. Найчастіше використовуються речовини - метимазол, карбімазол, пропілтурацил і, рідше, перхлорат натрію. Поки щитовидна залоза не надто велика (орієнтовне значення близько 50 г), при послідовній терапії існує ймовірність спонтанної ремісії від 50 до 60 відсотків. Через один-півтора роки можна зробити спробу виходу (4).
Якщо гіпертиреоз зберігається або він повторюється через короткий проміжок часу, зазвичай слід аблятивна процедура лікування. Це означає, що функція щитовидної залози постійно блокується. Це можна зробити за допомогою радіойодотерапії або майже повної резекції ("майже загальної") щитовидної залози (5). У разі рецидиву, як правило, не має сенсу повторювати тривале медикаментозне лікування, оскільки шанс на відновлення спонтанного загоєння нижчий, ніж при першому епізоді.
На додаток до порушення функції щитовидної залози, може виникнути захворювання очей. «Ендокринна орбітопатія» пов’язана з набряком повік, жирової тканини в очницях, очних м’язів та запальних змін очей. Багато пацієнтів скаржаться на симптоми сухості очей. Лікування включає симптоматичну терапію, у важких випадках лікування глюкокортикоїдами, опромінення ретробульбарного простору та, можливо, хірургічну корекцію. Жирова тканина гомілок (претибіальна мікседема), кистей і стоп (акропахія) також може бути уражена цим захворюванням (6).
Тиреоїдит Хашимото
Тиреоїдит Хашимото (названий на честь японського патологоанатома Хакару Хашимото, 1881-1934) - найпоширеніша причина набутої недостатньо активної роботи щитовидної залози у зрілому віці в Німеччині. Зі збільшенням віку поширеність та частота цього захворювання зростає зі значним збільшенням частоти захворювання після 60 років. Жінки приблизно в десять разів частіше страждають цим аутоімунним розладом, ніж чоловіки (7).
Точні причини цього аутоімунного захворювання досі невідомі. Зазвичай існує генетичний характер, так що у інших членів сім'ї також може бути аутоімунний тиреоїдит або хвороба Грейвса. Певні генотипи людського лейкоцитарного антигену (система HLA) можуть бути пов'язані з тиреоїдитом Хашимото або атрофічним перебігом.
Як інший ген, CTLA-4 може відігравати важливу роль у розвитку захворювання. Це важлива імунорегуляторна молекула, яка експресується на лейкоцитах (Т-клітинах) і перешкоджає активації Т-клітин у сенсі анергічної реакції і, таким чином, має сильний вплив на імунну реакцію. Поліморфізм гена CTLA-4 виявлявся непропорційно часто у пацієнтів з аутоімунними захворюваннями щитовидної залози (8).
Час запуску хвороби також виявляється залежним від зовнішніх факторів. Вплив навколишнього середовища, статус статевих гормонів, попередні вірусні інфекції, надмірна кількість йоду та, можливо, високий рівень стресу можуть тут зіграти свою роль. Аутоімунний тиреоїдит може виникати разом з іншими аутоімунними захворюваннями. Ці захворювання включають хворобу білої плями, тобто вітіліго, цукровий діабет 1 типу, гастрит типу А з подальшим дефіцитом вітаміну В 12 та непереносимістю дієтичного білка глютену (місцева спру, целіакія), а також дуже рідко також недостатньо активну кору надниркових залоз (хвороба Аддісона ) (9).
Аутоімунний тиреоїдит може також виникати у жінок у зв'язку з народженням дитини. Післяпологовий тиреоїдит зустрічається приблизно у п’яти-десяти відсотках вагітності. В основному це страждає від жінок, у яких до вагітності спостерігалося збільшення антитіл до щитовидної залози. У деяких випадках щитовидна залоза дисфункціональна і лікування необхідне. У будь-якому випадку, якщо у матері після народження дитини є симптоми, які неможливо чітко класифікувати, слід також враховувати наявність такого аутоімунного розладу щитовидної залози. У деяких випадках "післяпологова депресія" виявляється функціональним порушенням роботи щитовидної залози (10, 11).
Діагностика та терапія
У багатьох пацієнтів відсутні симптоми, поки щитовидна залоза все ще функціонує нормально. Однак деякі люди скаржаться на відчуття глобуса в області шиї, дискомфорт при носінні тісного одягу та незначні труднощі з ковтанням. Симптоми більш виражені, коли сталася недостатня функція. Ознаками гіпотиреозу є адинамія, депресія, втома, випадання волосся, збільшення ваги, набряки, непереносимість холоду, блідо-жовтуватий колір шкіри, м’язова слабкість, запор, повільний пульс, низький кров’яний тиск і високий рівень холестерину.
Анамнез та запити про сімейне походження та скарги часто є новаторськими. Під час фізичного огляду лікар часто виявляє щитовидку, яка відчуває себе трохи більш напруженою, а іноді і ніжною. Також слід шукати клінічні ознаки надмірної або недостатньої функції.
Ультразвукове дослідження показує явну відсутність відлуння, зображення органу стає темнішим. Ця зміна часто вражає весь орган, але вона також може бути нерівною і рідко локалізується лише в одному місці. У щитовидній залозі Хашимото частково видно внутрішні перегородки органу, які неможливо розпізнати в нормальній щитовидній залозі. На відміну від хвороби Грейвса, дослідження кровотоку в щитовидній залозі при тиреоїдиті Хашимото не дозволяє чітко визначити хворобу.
Сцинтиграфія не потрібна для діагностики. Однак якщо це зроблено, обмежена функція органу проявляється зменшенням поглинання досліджуваної речовини технецій-99m-пертехнетат. Сформоване зображення стає "нудним".
У дуже рідкісних випадках для підтвердження діагнозу може знадобитися аспірація тонкої голки. Потім патологоанатом визнає значну інфільтрацію органу лімфоцитами, клітинним детритом та макрофагами.
Поки щитовидна залоза все ще функціонує належним чином, лікування не є абсолютно необхідним. Менші дослідження з невеликою кількістю пацієнтів показують, що раннє використання гормону щитовидної залози може уповільнити прогресування захворювання (12). Однак, оскільки втрата функції щитовидної залози робить необхідним лікування L-тироксином, головна перевага цього підходу ще не очевидна.
Чотири дослідження показали позитивний вплив мікроелемента селен на рівень вироблення антитіл до щитовидної залози у пацієнтів з тиреоїдитом Хашимото. У плацебо-контрольованому дослідженні пацієнти із заміщенням селену повідомляли про покращення загального стану порівняно з групою плацебо (13). Докази того, чи можна досягти повного лікування із застосуванням селену на початку захворювання, чи можна запобігти втраті функції щитовидної залози, все ще перебувають на розгляді і є предметом сучасних наукових досліджень. Якщо сталася недостатня активність щитовидної залози, втрачений гормон щитовидної залози необхідно замінити. Зазвичай це можливо без будь-яких проблем і забезпечує нормальну якість життя, незважаючи на повністю порушену функцію органу (14).
«Форум щитовидної залози» представляється
Хвороби щитовидної залози є широко розповсюдженими захворюваннями через природний дефіцит йоду в нашій їжі та неадекватну профілактику йоду. Йододефіцитний зоб часто розвивається в період статевого дозрівання або вагітності. Більшість постраждалих не знають про цю проблему, оскільки збільшення щитовидної залози спочатку ледь помітно і викликає лише незначні суб'єктивні скарги. Витрати на подальші дії, спричинені захворюваннями щитовидної залози, оцінюються у понад мільярд євро на рік.
Контакт: Forum Thyroid eV, Секретаріат, Рембрандтштрассе 13, 60596 Франкфурт-на-Майні, тел .: 069/63 80 37 27, факс (069) 60 32 73 66, інформація (at) forum-schilddruese.de, www.forum-schilddruese .de
література
Schott, M., Feldkamp, J., Bathan, C., et al., Виявлення антитіл до ТТГ-рецепторів за допомогою рекомбінантного аналізу TBII: технічна та клінічна оцінка. Горм. Метаб. Рез. 32 (2000) 429-35.
Schott, M., Scherbaum, W.A., Morgenthaler, N.G., Аутоантитіла до рецепторів тиреотропіну при хворобі Грейвса. Тенденції розвитку ендокринолу. Метаб. 16 (2005) 243-8.
Abraham, P., Avenell, A., Park, C.M., et al. Систематичний огляд медикаментозної терапії гіпертиреозу Грейвса. Eur. J. Ендокринол. 153 (2005) 489-98.
Quadbeck, B., Hoermann, R., Roggenbuck, U., Визначення чутливого тиреотропіну та антитіл до рецепторів тиротропіну через місяць після припинення лікування антитиреоїдними препаратами як предикторів рецидиву захворювання могил. Щитоподібна залоза. 15 (2005) 1047-54.
Abraham-Nordling, M., Torring, O., Hamberger, B., et al., Graves ‹Хвороба: довгострокове спостереження за якістю життя пацієнтів, рандомізованих на лікування антитиреоїдними препаратами, радіойодом або хірургічним втручанням. Щитоподібна залоза. 15 (2005) 1279-86.
Eckstein, A.K., Plicht, M., Lax, H., et al., Клінічні результати протизапальної терапії при Грейвсі ‹офтальмопатія та асоціація з тиреоїдними аутоантитілами. Клін. Ендокринол. (Oxf). 61 (2004) 612-8.
Фельдкамп, Дж., У: Клінічна ендокринологія та метаболізм; Nawroth and Ziegler (ur.) Springer Verlag Berlin (2000) 114-119
Вітман, А.П., Клітинні імунні відповіді при аутоімунній хворобі щитовидної залози. Клін. Ендокринол. (Oxf). 61 (2004) 405-413.
Jenkins, R.C., Weetman, A.P., Асоціації захворювань з аутоімунними захворюваннями щитовидної залози. Щитоподібна залоза. 12 (2002) 977-988.
Amino, N., Tada, H., Hidaka, Y., Післяпологовий аутоімунний синдром щитовидної залози: модель загострення аутоімунного захворювання. Щитоподібна залоза. 9 (1999) 705-713.
Muller, A.F., Drexhage, H.A., Berghout, A., Післяпологовий тиреоїдит та аутоімунний тиреоїдит у жінок дітородного віку: недавнє розуміння та наслідки для дородової та постнатальної допомоги. Endocr. Ред. 22 (2001) 605-30.
Падберг, С., Хеллер, К., Усадель, К. Х., Шумм-Дрегер, П. М., Однорічне профілактичне лікування хворих на тиреоїдит еутиреоїдного Хашимото левотироксином: чи є користь? Щитоподібна залоза. 200111 249-55.
Gärtner, R., Gasnier, B.C., Dietrich, J.W., et al., Добавки селену у пацієнтів з аутоімунним тиреоїдитом знижують концентрацію антитіл до пероксидази щитовидної залози. J. Clin. Ендокринол. Метаб. 87 (2002) 1687-91.
Хойфельдер, А.Є., Гофбауер, Лоренц К., Тіреоідітіден: сучасний стан патогенезу, діагностики та терапії. Deutsches Ärzteblatt 95 (1998) A466-476.
Автор
Йоахім Фельдкамп вивчав медицину людини в Дюссельдорфі, де він також працював асистентом лікаря в Марієнкранкхаузі в 1986 році, перш ніж поїхав до Менхенгладбаха-Рейтта для подальшого навчання з внутрішньої медицини з 1986 по 1991 рік. Врешті-решт, у 1989 році Фельдкамп здобув ступінь доктора дисертації на тему ускладнень дітей із діабетом у спорті. У 1991 році він переїхав до клініки ендокринології та ревматології університету Генріха Гейне в Дюссельдорфі на посаду наукового співробітника, а в 1992 році став спеціалістом з внутрішньої медицини. У 1994 році Фельдкамп став старшим лікарем клініки ендокринології та ревматології, а з 1995 року спеціалізується на ендокринології. Того ж року він обійняв керівництво ендокринологічними лабораторіями в Університеті Генріха Гейне на посаді заступника директора клініки. Після цього в 1999 році відбулася його абілітація щодо механізмів запрограмованої загибелі клітин у клітинах щитовидної залози людини, а в 2001 році - кваліфікація діабетолога. У 2002 році Фельдкамп обійняв посаду головного лікаря в клініці загальної медицини, ендокринології та діабетології, Städtische Kliniken Bielefeld Mitte. Він має дозвіл на готівку для ендокринологічної галузі.
Адреса автора:
Приватний викладач Dr. мед. Йоахім Фельдкамп
Клініка загальної медицини, ендокринології та діабетології