Хвороба Бергера, що слід знати у 2005 році Swiss Medical Review

резюме

Хвороба Бергера або IgA-нефропатія - найпоширеніша гломерулопатія у світі. Характеризується або епізодами грубої гематурії, що збігаються з ЛОР-інфекцією, або стійкою мікроскопічною гематурією. Його розвиток не завжди є доброякісним, оскільки 50% пацієнтів прогресуватиме до певної міри ниркової недостатності. Спеціального лікування не існує, а терапевтичне управління ґрунтується на суворому контролі артеріального тиску та протеїнурії. Лікування інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту, як правило, призначається з самого початку. Введення кортикостероїдів самостійно або в поєднанні з імунодепресивним лікуванням спрямоване на більш агресивні форми з самого початку або з несприятливим результатом, незважаючи на симптоматичне лікування.

Вступ

Хоча тривалий час вважався гломерулопатією з чудовим прогнозом, сьогодні добре визнано, що значна кількість пацієнтів з нефропатією відкладення IgA або хворобою Бергера може перерости в термінальну стадію ниркової недостатності. Близько 50% пацієнтів прогресують до певної міри ниркової недостатності і від 20 до 30% до кінцевої стадії захворювання нирок через 20-25 років. 1 Це найпоширеніша гломерулопатія в популяції хворих на діаліз. 1

Тому необхідно визнати цю сутність, фактори ризику несприятливого розвитку та встановити терапевтичне ставлення.

Епідеміологія

Нефропатія IgA була описана в 1968 р. Бергером та Гінглейсом. 2 Це найпоширеніша гломерулопатія у світі. Його поширеність, виражена його відсотком у всіх гломерулонефритах, становить близько 20-40% в Азії, Австралії та Південній Європі, тоді як цей відсоток не перевищує 10% у США. 1 Географічна мінливість його поширеності відображає, з одного боку, ймовірну генетичну сприйнятливість, а з іншого боку, неоднорідну медичну політику скринінгу та біопсії нирок. В Європі захворюваність цією хворобою становить приблизно від 15 до 40 нових випадків на мільйон жителів на рік. З незрозумілих причин населення білого та азіатського населення, здається, страждає більше, ніж чорношкірий. Чоловіки страждають частіше, ніж жінки із співвідношенням 6: 1 в Європі. 1

Клінічна презентація

У переважній більшості випадків IgA-нефропатія є ізольованим захворюванням нирок без анамнезу та клінічних зв’язків. 3 Однак гломерулонефрит з мезангіальними відкладеннями IgA можна спостерігати в пурпурі Геноха-Шенлейна. 4 Вважається, що це «системна» форма нефропатії IgA, що характеризується пальпується пурпурою, пошкодженням нирок, болями в животі та артралгією. Існують також так звані "вторинні" форми IgA-нефропатії у пацієнтів із захворюваннями печінки, запальними, аутоімунними або лімфопроліферативними захворюваннями та у пацієнтів, інфікованих ВІЛ (табл. I).

У 40-50% випробовуваних у віці до 40 років клінічна картина - це епізод грубої гематурії з болем у відділах нирок або без нього, що збігається з інфекцією верхніх дихальних шляхів. У 40-50% випадків діагноз хвороби Бергера ставлять під час дослідження мікроскопічної гематурії, виділеної або пов'язаної з протеїнурією, виявленої випадково. Нефротичний синдром є рідкісним способом представлення захворювання менш ніж у 5% пацієнтів. Подібним чином гостра ниркова недостатність (AKI) є незвичною для IgA-нефропатії. 3 AKI може бути наслідком особливо агресивного ураження клубочків та поганого прогнозу. Це може також статися під час епізоду макроскопічної гематурії, при закупорці ниркових канальців циліндрами еритроцитів. У цьому випадку АКІ найчастіше є тимчасовим і має хороший прогноз.

При постановці діагнозу у 10-20% пацієнтів спостерігається запущена ниркова недостатність, за відсутності грубої гематурії та інших симптомів, що призводять до підозри на хворобу Бергера, яка тривалий час залишається безсимптомною.

Еволюція не завжди є доброякісною, оскільки у 50% пацієнтів прогресує певна ступінь ниркової недостатності, приблизно у 20% пацієнтів спостерігається термінальна ниркова недостатність через двадцять років еволюції. 1

бергера

Патологія

Хворобу Бергера можна запідозрити, виходячи з клінічних показників, але остаточний діагноз заснований на аналізі біопсії нирки. Цей аналіз включає оптичну мікроскопію, електронну мікроскопію та імуногістохімічне дослідження. (Фігура 1).

Патогенез IgA-нефропатії до кінця не вивчений. Він включає кілька механізмів: синтез IgA (IgA1), аномалію глікозилювання IgA1, відкладення в мезангії клубочка, запальну реакцію, генетичну сприйнятливість. 10

Прогноз

Надзвичайна мінливість тяжкості гістологічних уражень, розпочатого лікування та тривалості спостереження пояснює суперечливі результати досліджень, які намагалися встановити клінічні фактори поганого прогнозу щодо прогресування ХНН. На основі вибраних досліджень D'Amico 6 провів однофакторний та багатовимірний аналіз для визначення факторів, пов'язаних з несприятливим прогнозом. Під час діагностики ІЧ, гіпертонія або протеїнурія є високо прогнозуючими факторами несприятливого результату. Під час спостереження також зачіпається стійкість або погіршення протеїнурії або поява гіпертонії. 6 Отже, це неспецифічні маркери для IgA-нефропатії, а швидше ступінь тяжкості будь-якої основної нефропатії. Рядок еритроцитурії був маркером поганого прогнозу в чотирьох з п'яти досліджень. Відсутність макрогематурії в анамнезі на момент постановки діагнозу було несприятливим маркером у 11 із 19 досліджень.6 Іншими суперечливими факторами ризику несприятливого розвитку є похилий вік та чоловіча стать.

Лікування

Лише у 1980-х рр. IgA-нефропатія була справді визнана важливою причиною термінального ІР. Відтепер увага приділялася розробці терапевтичних стратегій. 7 (малюнок 2). В даний час терапевтичні пропозиції склалися на основі досліджень, деякі з яких розроблялися протягом десяти років. 8,9 Слід, однак, зазначити, що аналіз літератури з цього питання є складним через неоднорідність тяжкості ураження нирок, поєднань методів лікування та природного перебігу захворювання. Крім того, патогенез нефропатії IgA є багатофакторним та не з’ясованим до кінця, отже емпіричний терапевтичний підхід.

У будь-якому випадку, як і при будь-якій нефропатії, слід вжити нефропротекторних заходів, а саме оптимального контролю АТ та зменшення протеїнурії до менш ніж 0,5 г/добу.

З огляду на загально сприятливий результат нормотензивних пацієнтів з протеїнурією менше 1 г/24 год та нормальною функцією нирок, рекомендується регулярне спостереження. Не існує єдиної думки щодо підгрупи пацієнтів з протеїнурією від 0,5 до 1 г/24 год, але представляється цілком доцільним розпочати лікування АСЕІ у цієї категорії пацієнтів з метою зменшення рівня протеїнурії до менш ніж 0,5 г/24 год. . Для пацієнтів з протеїнурією понад 1 г/24 год, гіпертонією або порушеннями функції нирок специфічного лікування не існує, проте слід обговорити кілька підходів.

Риб'ячий жир квадрат

У 1994 році команда клініки Мейо продемонструвала сприятливий розвиток функції нирок у пацієнтів з погіршеною нирковою недостатністю, які отримували лікування омега-3 жирними кислотами (риб'ячим жиром). З тих пір початковий оптимізм загальмовувався подальшими дослідженнями та мета-аналізом, проведеним у 1997 р. 11

Місце інгібіторів АПФ та/або антагоністів рецепторів ангіотензину II

Великі дослідження в значній мірі продемонстрували ефективність інгібіторів АПФ для зменшення протеїнурії і, таким чином, уповільнення прогресування нефропатії у пацієнтів з ХХН недіабетичного походження (KID, AIPRI). Ефективність інгібіторів АПФ заснована, з одного боку, на антигіпертензивному ефекті, але перш за все на антипротеїнуричному ефекті. 12 При IgA-нефропатії Praga 13 підтвердив корисність інгібіторів АПФ у пацієнтів із нормою та гіпертонічною хворобою зі збереженою функцією нирок та протеїнурією понад 0,5 г/24 год. У цьому проспективному рандомізованому дослідженні брали участь 44 пацієнти, включаючи 23 з групи еналаприлу (від 5 до 40 мг/добу) та 21 з групи контролю. Тривалість спостереження становила 76 тижнів 36 місяців. У групі, яка отримувала АПФІ, 3/23 (13%) подвоїли рівень креатиніну порівняно з 12/21 (57%) у контрольній групі, тоді як контроль артеріального тиску був ідентичним. У групі, яка отримувала ACEI, протеїнурія зменшилася з 2 вт 1,3 г/24 год до 0,9 вт 1 г/24 год порівняно з контрольною групою, де змін не спостерігалося. Сприятливий ефект IECA в основному не залежав від антигіпертензивного ефекту, однак існує сильна кореляція між зменшенням протеїнурії та тривалою нирковою виживаністю.

Слід розглянути антагоністи ангіотензину II (AT II) у разі непереносимості інгібіторів АПФ. Продемонстровано, що ефективність антагоністів АТ II ідентична ефективності інгібіторів АПФ у пацієнтів з діабетичною нефропатією або без неї. Результати дослідження COOPERATE 14 цікаві, оскільки половина пацієнтів мала IgA-нефропатію. Пацієнтів, які характеризуються кліренсом креатиніну від 20 до 70 мл/хв та протеїнурією більше 0,3 г/24 год, отримували або трандолаприл (0,5-6 мг), лозартан (25-100 мг), або комбінацію обох препаратів (12,5/0,5 -100/6). Спостерігалось приблизно 40% зниження початкової протеїнурії, ідентичне у двох групах (антагоністи ACEI проти AT II). Щодо функції нирок, 23% пацієнтів подвоїли рівень креатиніну протягом трьох років. Комбінація ACEI та антагоніста ангіотензину II однозначно мала адитивний антипротеїнуричний ефект із зменшенням початкової протеїнурії на 75% (на 40% з ACEI або антагоністом ангіотензину II) і лише 11% пацієнтів подвоїли рівень креатиніну протягом трьох років. Інші дослідження також підтвердили сприятливий вплив цієї комбінації на протеїнурію в контексті хвороби Бергера.

Місце кортикостероїдів

Терапія кортикостероїдами розглядається лише у пацієнтів із стійкою протеїнурією> 1 г/24 год, незважаючи на лікування інгібіторами АПФ з антагоністом AT II.

Pozzi 8 провів проспективне рандомізоване дослідження у 86 пацієнтів, які при включенні мали протеїнурію в діапазоні від 1 до 3,5 г/24 год та дещо порушену функцію нирок із сироватковим креатиніном ммоль/л. Сорок три пацієнти отримували стероїди протягом шести місяців, і їх курс порівнювали з курсом контрольної групи з 43 пацієнтів. Протеїнурія зменшилася до менш ніж 1 г/24 год через шість місяців у 44% пацієнтів, які отримували лікування, проти 21% у контрольній групі та через рік у 72% пацієнтів, які отримували лікування, проти 30% пацієнтів контрольної групи. Ниркова виживаність після десяти років спостереження, що визначається як збільшення рівня базального креатиніну в сироватці крові менше ніж на 100%, становить 97% у лікуваних пацієнтів проти 53% у контрольній групі. Однак величину цих результатів слід розглядати в перспективі, оскільки лише 12/86 пацієнтів (14%) отримували лікування інгібіторами АПФ, принаймні на початку дослідження. ACEI переносились як антигіпертензивна терапія, але не входили до DMARD.

Нещодавно опублікований мета-аналіз підтверджує ефективність стероїдів щодо зменшення нефротичної протеїнурії, але результати цього лікування щодо розвитку функції нирок не ясні через неоднорідність досліджуваних груп, особливо щодо ступеня протеїнурії та функції нирок при включенні.

Місце імунодепресантів

Циклоспорин використовувався в невеликих дослідженнях і, здається, зменшує протеїнурію; однак його використання дуже обмежене нефротоксичністю.

Висновок

Значна кількість пацієнтів з дефінованою IgA нефропатією перейде у термінальну стадію ниркової хвороби. Специфічного лікування захворювання не існує, а терапевтичне лікування ґрунтується на суворому контролі артеріального тиску та протеїнурії. Перевага лікування інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту в цій ситуації незаперечна; його комбінація з антагоністом рецептора ангіотензину II має антипротеїнуричну аддитивну дію. Введення кортикостероїдів окремо або в поєднанні з імунодепресивним лікуванням призначене для більш важких форм або з несприятливим результатом, незважаючи на симптоматичне лікування.