Хворобливе ожиріння та хірургічне втручання - Swiss Medical Review
резюме
Ожиріння у Швейцарії, як і у всіх промислово розвинутих країнах, набуває справді епідемічних масштабів. Цей стан зумовлений багатьма факторами, водночас генетичними, екологічними, психологічними, ендокринними, метаболічними, культурними та особливо соціально-економічними. з супутніми захворюваннями, що впливають на виживання цих людей. Ступінь ожиріння визначається індексом маси тіла (ІМТ), який відповідає формулі: вага в кг над зростанням у м2. Ми говоримо про ожиріння, як тільки ІМТ досягає 30 кг/м2, а про хворобливе ожиріння від 40 кг/м2. Саме для цієї останньої категорії, до якої важко отримати доступ лише до дієтичного або медикаментозного лікування, хірургічне втручання може запропонувати рішення.
Вступ
У Швейцарії ми не маємо достовірних даних про точну частоту ожиріння. Ці дані залишаються дуже фрагментарними, і досліджувані групи не репрезентативні для загальної сукупності. 1,2 Однак поширеність ожиріння (ІМТ> = 30 кг/м 2), за оцінками, становить близько 10%.
За даними ІМТ цей стан ділиться на три підгрупи. Ми говоримо про помірне ожиріння при ІМТ від 30 до 34,9 кг/м 2, тяжке ожиріння від 35 до 39,9 кг/м 2 та хворобливе ожиріння від 40 кг/м 2 (табл. 1). У чотирьох із п'яти захворюючих ожирінням супутніх захворювань. В основному це серцево-судинні, респіраторні та ендокринні напади, не кажучи вже про кілька пухлинних патологій (табл. 2). У Сполучених Штатах, де ця проблема особливо важлива і добре відстежується, за оцінками, 280 000 смертей на рік пов’язані з ожирінням. 3 Нещодавно дуже велике американське проспективне дослідження підтвердило, що ожиріння пов'язане з високим ризиком смерті, що зростає в геометричній прогресії при ІМТ, що досягає 30, всі причини разом. 4
Метою лікування є досягнення достатньої і тривалої втрати ваги, щоб зменшити початок супутніх захворювань або усунути їх за наслідками зменшення смертності.
Медичних процедур, орієнтованих на дієту, фізичні вправи, модифікацію поведінки та прийом ліків, часто недостатньо у людей, що страждають ожирінням, і головним чином для цієї категорії спрямована так звана баріатрична хірургія.
Підбір пацієнта
У 1996 р. На консенсус-конференції NIH (Національний інститут охорони здоров'я) у Сполучених Штатах щодо лікування ожиріння 5 було видано кілька правил відбору пацієнтів, яким можна було б скористатися хірургічним лікуванням. Вони включали осіб з ІМТ 40 кг/м 2 та тих, хто мав ІМТ 35 кг/м 2, але у яких вже виникло ускладнення. У січні 2000 року Федеральне управління соціального страхування (OFAS) розробило нові, суворіші нормативні акти, включаючи лише пацієнтів з ІМТ 40 кг/м 2, що супроводжується супутніми захворюваннями (Таблиця 3).
Хірургічна техніка
Хірургічне лікування ожиріння розпочалось у 1956 р. Із запровадженням шунтування порожнини товстої кишки, рекомендоване Пейном та Де Віндом. З тих пір з'явилося багато методів, пов'язаних з різними варіантами. 6,7 Їх можна згрупувати за двома основними категоріями: "обмежувальні", що створюють зменшення шлункової кишені (вертикальна гастропластика муляра, регульована шлункова смуга, шлунковий шунтування), та такі, що зменшують тривалість всмоктування шлункової смуги. Скопінаро, шунтування ієюно-клубової кишки) і називається "малоабсорбуючі речовини". Через серйозні недоліки, які це може спричинити, з 1983 року рекомендується не використовувати цю останню категорію як втручання першого вибору. 8
Ця процедура, проведена на тисячах пацієнтів, досі є в США вибором методу баріатричної хірургії, що дозволяє в довгостроковій перспективі зменшити надлишкову вагу більше ніж на 60%. 11,12,13,14 Шлункова смужка, яка є дуже привабливою, оскільки вона розміщується за допомогою лапароскопії, ще не довели такої ефективності лише із зменшенням зайвої ваги на 56% за два роки і, перш за все, на 35% перетворення шлункового шунтування. Ця методика також все ще оцінюється в США. 14.15.16
Крім того, одночасно з операцією ми проводимо біопсію печінки та систематичну холецистектомію через високий рівень супутнього жовчнокам’яної хвороби та високий ризик (> 36%) розвитку такого захворювання на післяопераційній фазі швидкого схуднення. 17
Женевський досвід
З червня 1997 р. По березень 2001 р. Ми провели 189 шлункових шунтування у 157 жінок та 32 чоловіків із середнім віком 38 років (діапазон від 19 до 64 років) із середнім ІМТ 44,7 кг/м 2 (від 36 до 89,9 кг/м 2), що представляє медіану надлишкової ваги 110%.
Звичайно, всі ці люди, що страждають ожирінням, відповідали критеріям OFAS (для тих, хто був з 1997 по кінець 1999 року, старі критерії, які включали ІМТ 35 кг/м 2 із супутніми захворюваннями). Всі вони були оцінені нашою мультидисциплінарною групою, включаючи терапевта, що спеціалізується на ожирінні, психіатра, який також спеціалізується на проблемах ожиріння, а також трьох хірургів, терапевта, який спеціалізується на харчуванні, дієтологів та медсестру, спеціально підготовлену для цього.
Ця всебічна допомога пацієнтам є надзвичайно важливою і дозволяє, серед іншого, підготувати до цієї операції тих, хто має компульсивний характер, за кілька сеансів, зосереджених на харчовій поведінці. Це робиться для того, щоб уникнути післяопераційних психіатричних декомпенсацій і мати можливість легше керувати ними у разі їх виникнення.
Всіх наших пацієнтів госпіталізують на 36 годин для передопераційного обстеження, що включає: широку біологічну оцінку, серед якої, зокрема, печінка, ендокринні та вітамінні тести; анестезіологічна оцінка та залежно від супутніх захворювань інших спеціалізованих консультацій (кардіологія, пневмологія тощо). Верхня ендоскопія також виконується для пошуку гастродуоденальної патології (виразкової хвороби або новоутворення); ця область не може бути легко досліджена в післяопераційному періоді через скріплення шлунка. Також систематичним є пошук Helicobacter pylori, а також його викорінення у разі позитивного результату. Мінералометрія кістки, яку повторять через два роки після операції, також дозволить нам запобігти можливій остеопенії. Команда терапевтичних викладачів при хронічних захворюваннях проводить вимірювання ваги та складу тіла за допомогою електричної біоімпедансу, вимірювання витрат енергії непрямою калориметрією, а також оцінку харчової поведінки, тривоги, депресії та якості життя за допомогою різних анкет.
Якщо протипоказання відсутнє (таблиця 4), пацієнта госпіталізують для операції. Сімдесят два відсотки наших пацієнтів мали одне або кілька супутніх захворювань (табл. 5).