Хворобливий черевно-тазовий синдром, який може виправдати екстрену консультацію під час
Хворобливий черевно-тазовий синдром, який може стимулювати екстрені консультації під час вагітності (196)
Лікар Франсуаза Вендітеллі - вересень 2003 року
| Передумови: |
| резюме : |
Цей курс буде обмежений патологіями, які найчастіше зустрічаються під час вагітності та супроводжуються хворобливою животною та/або тазовою картиною. Про позаматкову вагітність не буде йти мова, оскільки вона буде предметом окремого курсу, а також патологій, що виникають під час пологів (розрив матки тощо), і рідкісних серцево-судинних патологій під час вагітності (інфаркт міокарда, флебіт тазу тощо). Ми розглянемо всі питання, що можуть призвести до екстреної консультації жінки, тобто цей курс виходить за рамки справжніх хірургічних ситуацій під час вагітності.
1.1. Визначення та загальне
Загроза передчасних пологів має різне визначення, як стверджують французькі та закордонні команди, щодо кількості скорочень матки за 20 або 30 хвилин.
Діагноз загрози передчасних пологів (PAD) ставиться перед пацієнтом, який з'явився до терміну (
1.2. Епідеміологія
1.2.1. Частота
ПАД є найпоширенішою патологією вагітності під час вагітності та основною причиною госпіталізації.
1.2.2. Показник недоношеності
Рівень передчасних народжень залишається високим у всьому світі, як і у Франції, і різниться залежно від команд.
У Франції немає централізованих національних даних про терміни та вагу при народженні. У національному масштабі було проведено 3 опитування INSERM у 1972, 1976 та 1981 роках, що дало уявлення про національний рівень: 8,2%; 6,8%; та 5,6% відповідно. У 1995 році цей показник становив 5,9%. За даними опитування Audipog, у Франції він наразі становить 5,4%.
Оцінка вступу включає CBC, вагінальну бактеріологічну пробу, ECBU, CRP для ряду французьких команд та акушерське ультразвукове дослідження з клінічним обстеженням (HU, TA).
1.3. Терапевтичне управління ПАД
Якщо екзаменатор сумнівається у підтвердженій ПАД або ПАД, потрібен висновок фахівця з можливою госпіталізацією, щоб дати собі час і засоби для кращого аналізу ситуації та оцінки її прогресу. Лікування, залежно від випадку, включає: відпочинок, який може варіюватися від зниження активності (лікарняного) до госпіталізації; токолітичне лікування та кортикостероїдна терапія для прискорення дозрівання легенів.
2.1. Інфекції сечовивідних шляхів
Інфекції сечовивідних шляхів часті під час вагітності (від 1 до 10% вагітних), іноді безсимптомно. Вони не обов’язково проявляються як опіки сечі. Вони можуть протікати безсимптомно та/або проявлятися як дискомфорт в області тазу. Вони можуть сприяти виникненню UC.
Близько 30% цих інфекцій сечовивідних шляхів, швидше за все, переростають у гострий пієлонефрит, враховуючи застій сечі, який існував під час вагітності через атонію сечовивідних шляхів та здавлювання сечоводів (особливо правої) маткою (декстро-ротація).
Ризик цього пієлонефриту з боку матері та плоду вимагає лікування будь-якої інфекції сечовивідних шляхів у вагітних.
2.2. Пієлонефрит
Найпоширеніший зародок - це E coli. Цей мікроб роїться в кишечнику вагітних жінок, оскільки звичайна запорна інфекція гематогенна.
2.3. Ниркова коліка
Нудота, блювота, біль у попереку, що випромінює таз або зовнішні статеві органи (іноді менш чітка картина: тазові болі), неспокій.
Діагноз, запропонований в анамнезі або клініці, гематурія щупа. Ризик уваги ПАД, як зазначено вище, та сечової інфекції. Класичне урологічне лікування, але уникайте нестероїдних протизапальних препаратів, якщо це можливо, особливо після 34 ВА та під час ембріогенезу.
3.3. Класифікація гіпертонії під час вагітності
3.3.1. Хронічна гіпертонія
Гіпертонія наявна до вагітності або яка діагностується до 20 тижнів вагітності або яка зберігається через 42 дні після пологів.
Це може бути суттєвим або вторинним (гломерулонефрит, стеноз ниркової артерії, феохромоцитома, коарктація аорти, первинний гіперальдостеронізм.).
3.3.2. Прееклампсія (токсемія)
Гіпертонія, що виникає після 20 тижнів вагітності та супроводжується протеїнурією, набряками або тим і іншим (за відсутності гіпертонії або ниркових захворювань в анамнезі).
Протеїнурія визначається як екскреція>/24 год (300 мг/л або принаймні перехрещення щупом)
Клінічно діагностується набряк, але його можна запідозрити швидким набором ваги.
3.3.4. Гестаційна гіпертонія
Збільшення ТА під час вагітності або протягом 24 годин після пологів без інших клінічних ознак. Цими пацієнтами слід керувати як прееклампсія.
Нестероїдні протизапальні препарати (крім аспірину) протипоказані, остерігайтеся кортикостероїдів та супутніх бетаміметиків.
Уникайте стресів у цих жінок (Психологічна підтримка та анксіолітики можуть бути корисними)
Будь-який пацієнт, уповноважений залишити послугу, повинен бути проконсультований з акушером і повинен пройти домашнє спостереження з ФС: у разі помірної артеріальної гіпертензії, ненормальних доплерів, IUGR або значного антигіпертензивного лікування> 3 таблетки ALDOMET 250/d для приклад
Під час пологів та в післяпологовий період слід уникати похідних жита ріжків (PARLODEL протипоказаний).
Епідуральна аналгезія під час пологів повинна бути кращою за відсутності протипоказань матері та плода (AFS, тромбоцитопенія тощо).
Через 3 місяці після пологів має бути призначена нефрологічна консультація.
4. Ретроплацентарна гематома (HRP)
Виникає, коли нормально вставлена плацента відокремлюється від базальної децидуальної через 20 тижнів вагітності і до того, як частота становить 1%.
Причини, що сприяють цьому: гіпертонія, травми, історія HRP, куріння, високий материнський вік, велика різнорідність, пізній трансплацентарний амніоцентез.
1/3 крововиливів 3 триместру обумовлені HRP. 50% HRP з’являється на початку пологів.
Прогноз для HRP, як правило, поганий, смертність плода становить 30-60%; материнська смертність становить 10% через ускладнення, пов'язані з коагулопатіями споживання та ішемічним некрозом, зокрема нирковим некрозом.
4.1. Клінічна
Ми спостерігаємо:
5.1. Ускладнення лейоміом матки (міоми)
5.1.1. Фіброма і вагітність
Ця патологія виявляється особливо у жінок старше 30 років і дуже часто зустрічається у чорній расі.
Частота міоми та вагітності коливається від 0,5 до 5%. Міоми під час вагітності прогресують так само, як і нормальний матковий м’яз; таким чином, вони збільшуються в розмірах і розм'якшуються. Це також пояснює, чому деякі міоми виявляються лише під час вагітності.
В даний час діагностика є простою завдяки ультразвуковому дослідженню, яке усуває всі інші диференціальні діагнози (кіста яєчника, ГЕУ, дидельфус матки) та визначає відповідні взаємозв’язки міоми та яйцеклітини. Діагноз передлежання міоми можна поставити лише в кінці вагітності. Початок набряку є загальним при ультразвуковому дослідженні, яке показує неправильні гіпоехогенні ділянки, розподілені по всій міомі.
При пальпації може відзначатися одна або кілька мас, що деформують поверхню матки, утворюючи з нею одне тіло. Найкращий знак на користь міоми - це безліч сприйманих мас.
Перебіг міом під час вагітності, як правило, сприятливий, крім кількох болісних епізодів, але можуть спостерігатися ускладнення.
5.1.2. Ускладнення міоми та вагітність
5.1.2.1. Асептичний некробіоз
Це найпоширеніше ускладнення. Він проявляється як больовий синдром різної інтенсивності, що виникає в будь-який час під час вагітності, але часто в післяпологовий період.
Септичний некробіоз: Інфекція некротичного ядра, виявлена особливо після пологів.
5.2. Торсія додаткової частини
Найчастіше це перекрут кісти яєчника.
5.2.1. Клінічна
Початок жорстокий у дотепер здорової вагітної жінки.
Біль є інтенсивним болем у животі таза, з нудотою, блювотою, іноді шоком. Гарячки немає.
При огляді живіт погано дихає, але контрактури немає, іноді захист.
ВТ виявляє більш-менш рухливу, дуже болючу латеро-маткову масу.
УЗД показує придаткову масу поруч з важкою маткою, вміст якої також можна виміряти: рідина, неоднорідна, аденоїди.
5.2.2. Диференціальна діагностика
GEU, вита педикулярна субсерозальна фіброма. Розрив кісти жовтого тіла в 1 триместрі, який іноді може спричинити значний гемоперитонеум. УЗД допомагає в діагностиці.
5.2.3. Лікування
Хірургічне = цистектомія або аднексектомія, якщо апендикс некротичний.
6. Тазовий больовий синдром вагітності
Це один з кістково-м’язово-суглобових синдромів вагітності.
Серед різноманітних дискомфортів, на які скаржаться вагітні, чільне місце посідає кістково-суглобовий біль.
Визначений Морісом Лакомком, це загальна сидрома у 3 триместрі, яку можна, але рідко спостерігати з 2 триместру. Його патофізіологія незрозуміла.
Клінічна картина має різні симптоми і використовується для диференціації цього синдрому від інших патологій тазу, таких як ПАД.
Функціональні ознаки різняться за інтенсивністю, починаючи від простого дискомфорту та болю в області тазу і закінчуючи справжніми функціональними порушеннями. Біль у животі таза, який домінує в картині та мотивує консультацію, створює хворобливе відчуття тяжкості, пов'язане з паховим болем, що іррадіює в стегна та по краях матки до рогів. Жінка відчуває, що "дитина дуже низька" і що пологи неминучі. Однак немає ритмічних болів, які могли б викликати сплески скорочень матки. Функціональний дискомфорт іноді чіткий, рідко доходить до імпотенції, більш-менш заважає ходьбі, змушує пацієнта зменшити активність або навіть повністю відпочити.
Еволюція непередбачувана: Болі можуть спонтанно зникати або зберігатися до пологів. Повне одужання в наступні дні після пологів є звичним. Лікування ґрунтується на призначенні короткого курсу протизапальних препаратів залежно від терміну вагітності (відсутність НПЗЗ у 1 триместрі та не після 34 тижня). Наприклад, супозиторій вранці та ввечері з ніфлурилом протягом 3 днів. Ми можемо додати 6 і магній.
7.1. Печія
Жінка часто приходить на консультацію з приводу болю в шлунку. Під час обстеження було виявлено відчуття печіння, яке піднімається з епігастральної порожнини за грудиною до глотки. Особливо це проявляється в останньому триместрі вагітності, викликається певними позами: спинний пролежень або положення, нахилене вперед. Це проходить після пологів. Це пов’язано з рефлюксом, відповідальним за пептичний езофагіт, іноді пов’язаний із справжньою функціональною грижею перерви. Лікування симптоматичне, антикислотне і особливо пов’язування шлунка.
7.2. Запор
Він може існувати раніше і погіршуватися з вагітністю, це також часто під час вагітності (запор під час вагітності), який може чергуватися з епізодами діареї. Пацієнт скаржився на дифузний колічний біль. Цей запор сприяє інфікуванню кишкового вмісту в стазі та внаслідок ентеро-ниркового циклу, пієлонефриту вагітності.
Лікування повинно включати не проносні засоби, а модифікатори кишкової чаші (слизи, мінеральні масла, гліцеринові супозиторії) та прості гігієнічно-дієтичні правила (дієта, багата целюлозою, з низьким вмістом крохмалю, рясне зволоження, ходьба). Зверніть увагу, що певні методи лікування можуть сприяти запору (залізо тощо).
7.4. Апендицит і вагітність
Вагітність не збільшує частоту розвитку апендициту (від 0,5 до 1 на 1000 жінок), але ускладнює діагностику стану, особливо якщо це відбувається в останньому триместрі. Таким чином, перебіг апендициту в останньому триместрі вагітності або безпосередньо після пологів є більш серйозним, ніж поза вагітністю (частота перфоративних форм та перитоніту); смертність становить 1%. Це також серйозно для плода, можливе зараження яйцеклітини через кров. Аборти та передчасні пологи часті (17%) через контакт матки з інфекційним осередком та хірургічну травму (смертність плода становить близько 12%).
Отже, у будь-якої вагітної жінки, яка страждає від неправильно позначеного синдрому тазового болю, переконайтеся, що у неї є шрам Мака Берні, а якщо не думати про можливий апендицит.
7.5. Непрохідність кишечника
Це не часто під час вагітності (1/3600 жінок). Найчастіше це пов’язано з вуздечкою або вульвою тонкої кишки або товстої кишки. Як і у поєднанні апендициту та вагітності, затримка з наданням показань до операції небезпечна для матері та плода.
7.6. Гострий холецистит
Патологія жовчовивідних шляхів частіше зустрічається у жінок, і вагітність є чинником, що сприяє здавленню міхура та жовчних проток, везикулярній атонії, гіпертонусу сфінктера Одді та біохімічним змінам жовчі, пов’язаному з гормональною імпрегнацією. Холецистит, який у 90% випадків літіазу, виявляється в 1 - 3 вагітності на 10 000.
7.6.3. Додатковий іспит
Перевірка функції печінки, ECBU, ASP (камені в жовчному міхурі найчастіше радіопросвічуються), УЗД (+++), що шукає камінь у жовчному міхурі, розтягнення головної жовчної протоки, великий жовчний міхур; при необхідності класичну холецистографію замінюють неірадіюючими ЯМР-зображеннями для плода.
7.6.4. Лікування
В основному медичний, відпочинок, лід на шлунку, парентеральні антибіотики, знеболюючі засоби, гідроелектролітичне збалансування. Тенденція, як правило, сприятлива. У разі невдачі або жовтяниці при холедохолітіазі потрібно хірургічне втручання.
8. Травма і вагітність
Вагітні жінки піддаються тим самим ризикам травми, що і поза вагітністю. 0,5% вагітних консультуються щодо травм живота.
8.1. Медичний огляд
Це будь-яке травмоване знання про те, що вагітну жінку, особливо в 3 триместрі, потрібно подовжувати в лівому бічному пролежні.
8.2. Для себе
Постраждалу жінку госпіталізують на 48 годин для моніторингу та оцінки на основі симптомів та клінічного обстеження.
| Список літератури : |
| Зв'язки: |
| Ключові слова : |
Загроза передчасних пологів, інфекція сечовивідних шляхів, пієлонефрит, ниркова коліка, прееклампсія, гестаційна гіпертензія, ретроплацентарна гематома, міома, перекрут придатків, тазовий біль при вагітності, гостра жирова печінка під час вагітності, травми та вагітність.