Імунна тромбоцитопенічна пурпура

Огляд

Імунна тромбоцитопенічна пурпура - це клінічний синдром, зумовлений зменшенням кількості циркулюючих тромбоцитів (тромбоцитів) (стан, який називається «тромбоцитопенія»), що проявляється тенденцією до кровотеч, спонтанною появою гематом і синців (пурпура) або екстравазацією підшкірних еритроцитів у тканині. і в слизових оболонках (і видимий вигляд петехій).

Тромбоцити пацієнтів з імунною тромбоцитопенічною пурпурою покриті антитілами, що спричинює їх секвестрацію селезінки та фагоцитоз одноядерними макрофагами.

Ці події значно зменшать життя циркулюючих тромбоцитів, тоді як організм не в змозі збільшити синтез (покрити дефіцит крові). Ці два фактори (руйнування та недостатня продукція) визначають клінічний вигляд тромбоцитопенії та її клінічні ознаки.

Імунну тромбоцитопенічну пурпуру також називають ідіопатичною пурпурою, оскільки її причина ще не з’ясована. Для постановки позитивного діагнозу клініцист повинен часто виключати інші стани та інші причини, які могли бути причиною тромбоцитопенії, такі як лейкемія, мієлофізична інфільтрація спинного мозку, мієлодисплазія, апластична анемія або різні побічні ефекти.

Пурпура може виникнути в будь-якому віці, дітям найчастіше діагностують (навіть вважають піком інциденту) між 1-6 роками, а дорослим (другий пік інциденту) між 30-40 роками. Більшість випадків у дітей спостерігається у хлопчиків, а у дорослих захворюваність змінюється, частіше страждають жінки. Початок захворювання у віці старше 60 років є дуже рідкісним і незвичним, у таких ситуаціях фахівці наполягають на тому, що існує досить інша етіологія тромбоцитопенії.

Пурпура є небезпечним станом головним чином через супутні захворювання, що виникають внаслідок початкової тромбоцитопенії. Крововилив є основною причиною тривалої смертності та захворюваності у цих пацієнтів, тоді як серед різних місць внутрішньочерепного крововиливу він часто створює найбільші проблеми.

Будьте в курсі еволюції епідемії коронавірусу в Румунії! Захищайте себе та захищайте інших, дотримуючись заходів запобігання, рекомендованих владою.

Зміст статті

причини

Тромбоцитопенічна пурпура може бути аутоімунною або мати невизначену етіологію. У дітей більшість випадків протікають гостро і виникають через кілька тижнів після епізоду інфекцій верхніх дихальних шляхів.

Однак у дорослих пурпура виглядає як хронічний стан, який має підступний початок і вражає переважно жінок середнього віку. Через різний спосіб презентації фахівці дійшли висновку, що тригери будуть різними. Однак етіологія тромбоцитопенії схожа як у дітей, так і у дорослих.

Дуже високий відсоток пацієнтів (понад 50%) має тромбоцитарні антитіла в крові. Вони є Ig G і, зокрема, атакують глікопротеїни IIb-IIIa мембрани тромбоцитів через те, що ці глікопротеїни стають імуногенними (здатними викликати імунну відповідь організму-господаря, який повинен був визнати їх як своїх власних) . В результаті присутності Ig G ці тромбоцити стають сприйнятливими до фагоцитозу макрофагів селезінки.

У пацієнтів з гострою пурпурою стимул для вироблення антитіл невідомий. Здається, що під час процесу на поверхні клітини експресуються певні антигени, які зазвичай були приховані (криптантігени).

Тригерами, які спричинять такий вплив, можуть бути інфекції або стрес. У патогенному процесі селезінка також відіграє дуже важливу роль, оскільки вона є місцем синтезу антитіл (у білій пульпі селезінки) і місцем руйнування (фагоцитоз) тромбоцитів, загорнутих в антитіла (у червоній пульпі).

Активна мононуклеарна макрофагальна система селезінки відповідає за масове руйнування тромбоцитів у цьому типі пурпури. Експерти вважають, що аутоантитіла Ig G відповідають також за ураження мегакаріоцитів, попередників тромбоцитів, але такий вплив досить незначний.

Патофізіологічний механізм

У патофізіологічному механізмі появи імунної тромбоцитопенічної пурпури домінує аномальна секреція антитіл (аутоантитіл), як правило, класу Ig G, які мають специфічність для одного або декількох глікопротеїнів тромбоцитарної мембрани.

Завдяки цій специфічності Ig G прикріплюється до поверхні тромбоцитів. Ці тромбоцити з антитілами на поверхні, в свою чергу, спричинять імунну відповідь, активуючи мононуклеарну систему макрофагів через їх аномальну присутність у крові.

Активація відбувається переважно, але не виключно, в селезінці. Таким чином, селезінка стає ключовим органом у появі фіолетового кольору не тільки тому, що тут руйнується більшість ненормальних тромбоцитів, але й тому, що аномальні антитіла синтезуються та виділяються з цього місця.

Якщо гематогенний мозок не може замінити масивне руйнування тромбоцитів, шляхом надсилання нових в кровообіг з’являються клінічно очевидні тромбоцитопенія і послідовні пурпури.

Тромбопоез (синтез нових тромбоцитів), невідповідний необхідному, здається, зумовлений нездатністю організму синтезувати тромбопоетин (фактор росту тромбоцитів), а також апоптозом (запрограмованою загибеллю клітин) мегакаріоцитів.

симптоми

Тромбоцитопенічна пурпура - це стан, який виникає у здорової людини у видимому стані здоров’я. Як правило, ознаки хронічного захворювання, інфекції або втрати м’язів і погане харчування вказують на те, що у пацієнта інший стан.

Основними ознаками та симптомами, які проявляє пацієнт, є:
- Поява пурпури та петехій, особливо в кінцівках;
- носова кровотеча;
- Крововиливи в ясна;
- Виникнення гематом, розташованих у роті та слизових оболонках;
- Шлунково-кишкові кровотечі або інші внутрішні кровотечі;
- Іноді пацієнт може навіть пережити дуже важкий стан, коли субарахноїдальні або внутрішньомозкові крововиливи вже з’явилися.

Синдром Касабаха-Меррітта

імуноглобуліни

Кашель - яку роль він відіграє і як ми ставимося до нього відповідно до свого типу?

Імунна тромбоцитопенічна пурпура та інші супутні захворювання

Фіолетовий може виступати як захворювання самостійно або може ускладнити інше захворювання.

Фіолетові та інші системні захворювання
У дорослих тромбоцитопенічна пурпура може бути проявом системної еритематозної вовчака або гострого або хронічного лейкозу, а також мієлодиспластичних синдромів, особливо у пацієнтів старше 60 років. У маленьких дітей пурпура може проявлятися первинним синдромом імунодефіциту.

Фіолетові та постівірусні захворювання
Більшість випадків, діагностованих у дітей, є гострими, і їхній початок, як видається, проходить через кілька тижнів після загоєння вірусної інфекції. Вираженість симптомів початкового вірусного захворювання не корелює зі ступенем тромбоцитопенії, що настане пізніше.

Тромбоцитопенія визнана потенційним ускладненням таких інфекцій, як вірус Епштейна Барра, вірус вітряної віспи, цитомегаловірус, вірус краснухи або віруси гепатиту (A, B або C). Перехідна тромбоцитопенія, як видається, корелює з недавніми щепленнями живими аттенуйованими вірусними вакцинами.

Фіолетовий та ВІЛ-інфекція
Тромбоцитопенія може виникати під час гострого ретровірусного синдрому, коли супроводжується лихоманкою, висипом та ангіною, або може виникати пізно в процесі захворювання, коли пацієнт вже перейшов у стадію СНІДу. Зниження кількості тромбоцитів може означати симптоматичний початок ВІЛ-інфекції, особливо у наркоманів.

Індукована ліками тромбоцитопенія
Будь-яке лікування, яке пацієнт приймає під час діагностики тромбоцитопенії, може розглядатися як етіологічний агент для виникнення цього стану. Іноді, щоб виключити аутоімунну тромбоцитопенічну пурпуру, пацієнту доведеться декларувати абсолютно всі препарати, з якими він контактував останнім часом.

У осіб, які мали сенсибілізуючий контакт (через попередній вплив) на хінідин або хінін, може розвинутися опосередкована наркотиками імунна пурпура лише через кілька годин або днів після недавнього впливу.

Є багато ліків, які можуть бути пов’язані з появою фіолетового, такі як:
- Антибіотики (наприклад, цефалоспорини, рифампіцин);
- Солі золота;
- знеболюючі засоби;
- нейролептики;
- діуретики;
- антигіпертензивні засоби;
- Моноклональні антитіла.

Хронічне або гостре вживання алкоголю також може бути пов'язане з появою пурпури. Тромбоцитопенія може виникати у пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки, вторинними до гіперспленізму.

Параклінічні дослідження

Для встановлення позитивного діагнозу лікар розпочне обстеження пацієнта шляхом проведення анамнезу та загального фізичного обстеження. Інформація, виявлена з цього приводу, зможе керувати параклінічними розслідуваннями, які будуть вимагатись далі. Анамнез - це частина медичної консультації, в якій пацієнт повідомляє лікареві симптоми та їх характеристики.

Необхідно вказати момент початку, їх розвиток (можливе загострення або поліпшення), початкове розташування пурпури, можливе пошкодження слизових оболонок (якщо плями спостерігалися в ротовій порожнині).

Тенденція до кровотечі з організму також може спостерігатися пацієнтом: незначна поява синців, крововиливів в ясна, часті носові кровотечі. На цьому етапі також дуже важливо обговорити історію хвороби пацієнта (вірусні захворювання, хронічний анамнез) та основне лікування, яке отримує пацієнт.

Фізичний огляд може надати інформацію та допомогти клініцисту скласти уявлення про тяжкість пурпури. Спочатку буде досліджено шкіру та слизові оболонки.

Що таке тромбоцитопенія і як її можна діагностувати?

Гістоплазмоз легенів

Перші ознаки менопаузи на шкірі: поради та засоби

Наявність синців та великих петехій, поява гематом на місці венозних проколів, крововиливи в ясна та геморагічні бульбашки є ознаками тяжкості крововиливів і свідчать про високий ризик серйозних ускладнень.

Якщо артеріальний тиск у пацієнта буде знято, плями будуть видно під манжетою і дистальніше місця, де він був розміщений.

У дітей та дорослих зазвичай немає спленомегалії та гепатомегалії. Коли вони трапляються, вони можуть припустити хронічне захворювання печінки з тромбоцитопенією та пурпурою.

Насправді існування спленомегалії у дорослих є фактором, який навіть спростовує діагноз імунної тромбоцитопенічної пурпури. Будь-яка асиметрична зміна при обстеженні нервової системи може бути ознакою внутрішньочерепного крововиливу.

Діаметр зіниць повинен бути однаковим в обох очах, а рухи очних яблук також повинні бути симетричними. Вага повинен бути неушкодженим, а пацієнт не повинен відчувати патологічних рухів або тремору.

Подальші параклінічні дослідження можуть включати:

- CBC: має важливе значення для діагностики, одним з найважливіших ознак є наявність ізольованої тромбоцитопенії;

- Мазок з периферичної крові: досліджено морфологію різних клітинних ліній. Лейкоцити та еритроцити виглядають нормально, як і тромбоцити. Однак кількість тромбоцитів сильно коливається. У деяких пацієнтів можуть спостерігатися стресові (змінені на вигляд) тромбоцити або мегатромбоцити;

- Тести на виявлення антитромбоцитарних антитіл: є дослідженнями, які можна проводити лише в певних діагностичних центрах. Існування антиген-специфічних антитромбоцитарних антитіл, асоційованих з тромбоцитами імуноглобулінів та інших антитромбоцитарних антитіл може бути досліджено;

- Тести на антинуклеарні антитіла: проводиться певним жінкам, анамнез яких свідчить про хронічне мультисистемне захворювання, рецидивуюче, яке має неясні та загальні ознаки та симптоми. У таких ситуаціях негативний результат тесту (відсутність антинуклеарних антитіл) корисний для діагностики імунної пурпури.

Рентгенологічні дослідження не дають корисної інформації для встановлення точного діагнозу, але можуть бути використані для виключення інших причин тромбоцитопенії.

Основна процедура з діагностичною корисністю представлена аспірацією медулярного вмісту та біопсією. У пацієнтів з імунною тромбоцитопенічною пурпурою кількість мегакаріоцитів є нормальною та збільшеною, інших суттєвих відхилень немає. Кістковий мозок також можна досліджувати на предмет виключення мієлодиспластичних синдромів або лейкозів (особливо у дорослих пацієнтів або осіб старше 60 років).

У дітей аспірація спинного мозку не потрібна для діагностики, якщо не спостерігаються атипові гематологічні зміни, такі як існування незрілих клітин у мазку периферичної крові або стійка нейтропенія.

У багатьох дітей з пурпурою збільшена кількість атипових або нормальних лімфоцитів у периферичній крові, що свідчить про вірусний стан із недавньою історією. Якщо пацієнт не реагує на стандартне лікування через 6 місяців належного введення, слід провести біопсію кісткового мозку, щоб визначити, чи є інші патогенні процеси.

Лікування

Мета медикаментозного лікування - збільшити кількість тромбоцитів до рівня, який вважається безпечним, і дозволити пацієнтові з тромбоцитопенічною пурпурою жити в межах норми до настання спонтанної або індукованої лікуванням ремісії захворювання.

Наразі імунна тромбоцитопенічна пурпура не має лікувального лікування, і загострення можуть спостерігатися навіть через кілька років, коли симптоми відсутні, а лікування, здається, було повністю ефективним.

Для початкового лікування симптомів рекомендується введення кортикостероїдів першого ряду (пероральний преднізон або внутрішньовенний метипреднізолон) або високих доз дексаметазону. Лікування кортикостероїдами може змінити морфологічний вигляд кісткового мозку. З цієї причини рекомендується забирати аспірат спинного мозку до початку лікування.

Лікування другої лінії складається з імуноглобулінів (що вводяться внутрішньовенно). Однак пацієнтам із резус-позитивною та інтактною селезінкою також можна вводити імуноглобуліни Rho, що має таку ефективність, подібну до IV внутрішньовенно, але витрати набагато нижчі, а токсичність також нижча. Лікування IgRho не можна проводити спленектомізованим або резус-негативним пацієнтам, оскільки це не ефективно в їх випадку.

Більшість дітей з пурпурою не потребують лікування, тромбоцитопенія проходить спонтанно (самостійно). Іншими терапевтичними варіантами, що застосовуються після кортикостероїдів та Ig, є ритуксимаб, циклофосфамід, азатіоприн та даназол.

Хірургічне лікування передбачає спленектомію у пацієнтів з гострою пурпурою. Такий терапевтичний захід викликає постійну клінічну ремісію. У пацієнтів з хронічною пурпурою результати спленектомії є менш передбачуваними, а показники тромбоцитів не завжди повертаються до норми, також часто реєструється рецидив захворювання.

Спленектомію можна проводити класично або лапароскопічно. Лапароскопічний метод менш інвазивний і має ту перевагу, що стимулює швидке одужання пацієнта.

Спленектомізовані пацієнти мають набагато більший ризик пережити різні інфекції або навіть сепсис протягом усього життя, інфекції, найчастіше спричинені інкапсульованими мікробами та бабезією.

Оцінюваний ризик становить 1% у дорослих; 1 з 1500 пацієнтів помирає щороку від цих ускладнень. У дітей ризик бактеріального сепсису після спленектомії становить від 1-2%, саме тому багато педіатрів наполягають на тому, що спленектомію слід проводити лише після досягнення 5-річного віку.

Якщо бажаним методом лікування є видалення селезінки (будь то дитина чи дорослий), рекомендується первинна імунізація проти Haemophilus influenzae, принаймні за 14 днів до операції.

Також пацієнтам слід проводити імунізацію проти Streptococcus pneumoniae та менінгокока. Спленектомія є терапевтичним варіантом для всіх пацієнтів, які не реагують належним чином на медикаментозне лікування, а рівень тромбоцитів не збільшується через 6 місяців до значень вище 30000/мм3. Загалом, спленектомія вважається резервним терапевтичним варіантом (третій рядок).

ускладнення

Основні ускладнення, пов'язані з імунною тромбоцитопенічною пурпурою, викликані ризиком кровотечі. У пацієнтів можуть спостерігатися внутрішньочерепні кровотечі або масивні внутрішні крововиливи. Вони іноді вважаються навіть летальними ускладненнями захворювання, але трапляються, коли кількість тромбоцитів дуже сильно знижується (до менш ніж 5000/мм3).

Пацієнтам з імунною тромбоцитопенічною пурпурою, яким було проведено спленектомізацію, слід повідомити, що завдяки цьому втручанню їх природні засоби захисту від бактеріальних інфекцій значно зменшились.

З цієї причини важливо, щоб будь-яка лихоманка, незалежно від значення, особливо якщо є ознаки того, що це не проста застуда, наприклад, вимагала негайної медичної допомоги та оперативного лікування антибіотиками.

Дітям з температурою вище 38,8 градусів Цельсія слід якомога швидше проводити внутрішньовенне лікування антибіотиками, доки не виключено можливу бактеріальну інфекцію.

прогноз

Прогноз у дітей та дорослих різний.
Прогноз імунної тромбоцитопенічної пурпури, діагностованої у дітей:
- Понад 80% дітей з необробленою пурпурою спонтанно одужують, а кількість тромбоцитів збільшується і нормалізується через 2-8 тижнів;
- Ризик летальних ускладнень (через кровотечу) знижується у дітей (максимум 1%).

Прогноз для дорослих:
- Приблизно 80% дорослих позитивно реагують на правильне лікування (головним чином на лікування преднізоном або преднізоном та Ig, що вводяться внутрішньовенно);
- 2/3 пацієнтів, яким необхідно спленектомізувати (в результаті тривалого зменшення кількості тромбоцитів після лікування), мають сприятливу відповідь на цей терапевтичний метод.